INTRODUCCIÓN

En la actualidad todas las personas hablan de problemas y utilizan este término, muchas veces sin conocer el significado real del mismo.En el sentido más corriente diríamos que es un asunto que requiere dedicación o importancia de alguna acción significativa. En un sentido filosófico diríamos que es una categoría lógica como el conocimiento sobre lo desconocido. En el marco de la Ciencia pudiéramos definirlo como una cuestión científica compleja que puede resolverse de diferentes maneras. En un sentido práctico general lo definiríamos como una cuestión compleja que exige solución e investigación. Existen pues problemas filosóficos, científicos, de salud o enfermedad, epidemiológicos, pedagógicos, prácticos, etc.

Diariamente el médico en el ejercicio de su profesión se enfrenta a problemas en el orden científico y nosotros diríamos también que filosóficos pues no podemos dejar de ver al hombre enfermo aislado sino en un contexto social. No podemos ver solamente al hombre enfermo,sino también sano con numerosas potencialidades de enfermarse por lo que tenemos que enfrentarnos a la prevención y promoción de salud también en un contexto social. No podemos ver al hombre enfermo aislado sino ver el futuro del mismo al cual tenemos que eliminar o disminuir incapacidades o secuelas que dejan muchas Enfermedades. Todos

estos y otros constituyen problemas médicos,que son problemas científicos y sociales que tenemos que saber diagnosticar para darles solución y para ello el profesional médico debe tener una sólida preparación tanto teórica como práctica a la luz del desarrollo y conocimientos más actualizados dentro del campo de las Ciencias Médicas. Esto ha constituido desde hace muchos años base fundamental en la Escuela de Medicina Cubana para la formación de los educandos, futuros profesionales de la medicina y en la formación posgrado especializada.

La enseñanza problemica de la medicina es por hoy a nuestro juicio lo que garantiza en la formación del estudiante algo muy importante que es enseñar a pensar y razonar y no a memorizar materias como ocurre en otras escuelas. Por ello se aplica desde los primeros años de la carrera en Cuba.

Para entender mejor estas cuestiones es necesario conocer sobre categorías que existen en un problema docente y uno científico. El problema docente es un fenómeno subjetivo y va a existir en la conciencia del educando en forma ideal, en el pensamiento. La tarea es un fenómeno objetivo que para el alumno existe desde el inicio mismo en su forma material y se transforma en fenómeno subjetivo solo después que lo percibe y se toma conciencia de ella. Por ello el pensamiento, la búsqueda mental de la solución de lo desconocido, comienza en las condiciones de una situación problémica si el alumno acepta la contradicción objetiva de la tarea como problema. El problema docente es como un reflejo de la contradicción lógica-psicológica del proceso de asimilación, lo que determina el sentido de la búsqueda mental, despierta el interés hacia la investigación ( explicación), de la esencia de lo desconocido y conduce a la asimilación de un concepto nuevo, o un modo de acción nueva. El contenido del problema científico es categoría lógica de la investigación científica. El pensamiento creador se relaciona con una determinada estructura de la búsqueda mental y una serie de actos intelectuales consecutivos, encaminados al planteamiento de la actividad mental en lo que respecta a la solución de un problema.

El proceso cognoscitivo del pensamiento problémico transita pues por diferentes etapas:

1-Surgimiento de una situación problémica y su análisis.

2-Análisis de la situación problémica y planteamiento del problema a resolver.

3-Formulación de la suposición e hipótesis para resolver el problema descubriendo nexos y relaciones de los elementos del problema que antes no se conocía. Busca los procedimientos dentro de la situación problémica o en su experiencia y relaciones lejanas que no tenía anteriormente en diferentes fuentes del conocimiento.

4-Demostración y comprobación de la hipótesis, realización de la solución hallada. En la medida que el alumno sea capaz de resolver un problema se produce un cambio en sus conocimientos y su destreza mental.

Entre las formas organizativas de la enseñanza que se utilizan en la Medicina en Cuba ,y que a nuestro juicio es la más importante,es la Educación en el Trabajo. La misma se lleva a cabo tanto en el Area de Salud (atención primaria) como en el Area Clínica (hospitales). El objeto de trabajo en el área de salud es el hombre en su medio familiar y social, en estado de buena salud,de enfermedad o en riesgo de afectarse; y el hombre como elemento de una colectividad o la colectividad en si misma en su relación con el medio ambiente. En el área clínica, que es lo que nos interesa ahora, el objeto de trabajo es el hombre ya afectado por una enfermedad o proceso fisiopatológico que requiere de la atención en los servicios externos o de hospitalización. La educación en el trabajo se clasifica en base a los objetivos que se deben alcanzar y son:

el pase de visita, la atención ambulatoria, la guardia médica, la discusión diagnóstica, la atención médico quirúrgica y la entrega de guardia.

PRESENTACION DE CASO Y DISCUSION DIAGNOSTICA.

Tiene como objetivo que los educandos desarrollen los raciocinios necesarios para integrar y evaluar los datos encontrados en la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios, a la luz de los conocimientos teóricos y de la información pertinente, en un nivel abstracto consciente, y llegar a un juicio diagnóstico que le permita establecer o evaluar un plan terapéutico y los juicios pronósticos o retroactivos correspondientes. El estudiante logra enmarcar dentro de un proceso y una estrategia lógica del pensamiento a un enfermo en el concepto de un estado de salud. Por ello el profesor debe entrenar al educando primeramente mediante la elaboración de problemas que puedan ser reales o imaginarios donde apliquen sus conocimientos teóricos y la búsqueda de otros mediante el estudio independiente y luego en los problemas reales en los enfermos hospitalizados donde desempeña su formación práctica.

Esto debido a que es la actividad fundamental del "método clínico", método científico mediante el cual se sustenta el ejercicio de la medicina clínica que se le enseña al educando desde los primeros años de su formación.

La discusión de caso se realiza en las salas de hospitalización o locales aledaños que pueden ser aulas, y también en policlínicas,clínicas estomatológicas y consultorios médicos. En ella participan los estudiantes, los médicos residentes en especialización, especialistas,bajo la dirección del profesor y especialista de mayor nivel científico y experiencia pedagógica. Puede ser planificada con antelación o sin previo aviso. El estudiante debe presentar y discutir el caso que se le ha asignado para la solución individual del problema de salud de un paciente y todos los restantes estudiantes son responsables también de su autopreparación para el ejercicio. El profesor finalmente evaluará la participación de los estudiantes y otros a su cargo, corregirá errores, ampliará y realizará el juicio final sobre el caso. Existen otras modalidades de discusión diagnóstica que no son objeto de esta conferencia como son : la discusión clínico patológica, la discusión clínico radiológica y la discusión clínico epidemiológica.

Para tener éxito en esta actividad fundamental en la preparación de los educandos, lo mismo de pregrado que en posgrado, es necesario una metodología que responda a lo que queremos lograr. Hemos observado en otros centros del país, inclusive en nuestros propios compañeros docentes que no existe uniformidad en lo que enseñamos. Cada profesor enfoca la presentación de caso y discusión diagnóstica de forma diferente aunque se llegue o trate de llegar al mismo objetivo. Debemos lograr una uniformidad que beneficie a todos y sobre todo lograr que los nuevos cuadros docentes se superen metodológicamente. El objetivo final un mejor egresado y apto para el ejercicio del método clínico en cualquier especialidad y nivel de atención.

Partiendo de nuestros años de experiencia profesoral y clínica en salas de hospitalización proponemos utilizar la siguiente metodología:

METODOLOGIA PARA LA PRESENTACION DE CASO Y DISCUSION DIAGNOSTICA

Es necesario primeramente y fundamental la realización de una buena Historia Clínica donde sea realizada una buena anamnesis o interrogatorio y un buen examen físico incluyendo maniobras especiales e instrumentaciones oportunas necesarias (punción lumbar, punción abdominal o torácica, fondo de ojo, determinación de la PVC, etc.). Luego el alumno tiene que tener vencidos estos conocimientos y habilidades en su formación previa.

PRESENTACION DEL CASO

I- Se trata del paciente: Nombre y apellidos, de tantos años de edad, de la raza tal, de procedencia (urbana o rural, nacional o extranjera,etc), cuya ocupación o profesión es……..,que fue hospitalizado por acudir espontáneamente o remitido de……,cuyo motivo de ingreso es:………….

Historia de la Enfermedad actual: Insistir en la recolección cronológica de los síntomas y su descripción semiográfica de la forma que lo percibe y expresa el paciente.

Antecedentes patológicos personales de interés.

Antecedentes familiares patológicos de interés.

Reacción previa a medicamentos o transfusiones.

Hábitos tóxicos. Conducta sexual.

Historia de traumas anteriores importantes.

Alimentación.

Características y condiciones de la vivienda y convivientes así como del centro laboral

Inmunizaciones previas.

Intervenciones quirúrgicas previas.

II- Datos positivos o de interés obtenidos en el Interrogatorio por Aparatos o Sistemas u otro procedimiento (personal, familiar ,psicosocial). Datos negativos o ausentes que puedan tener valor.

III- Datos positivos o de valor obtenidos en la exploración o examen físico tanto general, regional o por aparatos o sistemas, así como de maniobras especiales o instrumentaciones. Datos negativos que pueden tener valor en la discusión posterior.

IV- Resultado de algún examen paraclínico practicado de urgencia cuyo resultado valorado en el momento del ingreso tenga un valor diagnóstico. Resultados de otras investigaciones si han pasado algunos días de hospitalización y el caso por su interés científico o docente así lo determine el profesor al señalar la fecha de la discusión.

DISCUSION DIAGNOSTICA

1.- Diagnóstico Sindrómico o Sindromológico:

Una vez identificados los síntomas y signos en los pasos anteriores de la presentación del caso se hace necesario el plantear los Síndromes que presenta el enfermo justificando los elementos sintomáticos de cada uno de ellos. A veces en la Semiología tenemos varios síndromes en un enfermo; pero existe alguno que es capaz de contenerlos en sí por lo que es mejor el planteamiento del mismo. Ejemplo: Un paciente puede ser portador de un Síndrome de Hipertensión Arterial y un Síndrome anémico, sin embargo es portador de un Síndrome de Insuficiencia Renal Crónica y ambos pueden estar en sí dentro de éste. Los síndromes deben plantearse por orden de mayor a menor importancia o interdependencia para facilitar después la discusión de entidades nosológicas.

A veces es necesario realizar el diagnóstico diferencial del Síndrome planteado cuando éstos genéricamente engloban subsíndromes que tienen algo en común. Ejemplo: Al plantear un Síndrome de Condensación Inflamatorio en el Sistema Respiratorio se hace necesario expresar que no se trata de un Síndrome de Condensación Tumoral o Atelectásico por tal o mas cual elemento, pues ellos todos tienen algo en común. Igual pudiera tratarse de los Síndromes bronquiales donde existen subsíndromes como el de Asma Bronquial, el de Bronquitis aguda, obstructivo por cuerpos extraños, etc. donde también tienen en común.

2.- Diagnóstico Diferencial de las entidades nosológicas.

Corresponde a la eliminación razonada de aquellas entidades que constituyen etiologías dentro del síndrome o los síndromes planteados dejando para el final o siguiente paso aquella que nos impresiona justifique el cuadro del paciente que discutimos. O sea, qué se parece pero no es, porque existe algún o algunos elementos fundamentales que la excluyen. Se trata pues de excluir entidades que pueden confundirse con el cuadro del paciente. Esta es quizás la parte más importante de la discusión diagnóstica. Recordemos que en esta parte tiene mucho valor algunos datos recogidos en la Historia Clínica del paciente: antecedentes patológicos, operaciones anteriores, alergia a medicamentos, elementos epidemiológicos, ocupación, sexo, raza, interrogatorio por aparatos, síntomas que son patognomónicos de algunas entidades, elementos negativos, etc., que nos puede ayudar en la eliminación de algunas afecciones.

3.- Diagnóstico Nosológico o positivo de la Entidad Nosológica.

Consiste en la parte final concluyente de cuál o cuáles son las patologías que presenta el paciente, justificando cada una de ellas

con los elementos clínicos, epidemiológicos, exámenes complementarios y otros que defiendan lo concluido. Existen entidades en la medicina que genéricamente son amplias y abarcadoras de varias posibilidades etiológicas, etiopatogénicas o fisiopatológicas, y hasta existen clasificaciones de las mismas atendiendo a estas cuestiones como por ejemplo: las Bronconeumonías, las anemias, la Insuficiencia Cardíaca, las infecciones urinarias, las infecciones del sistema reproductivo, las gastroenteritis, colitis, hepatitis, etc., que obliga pues a realizar un diagnóstico etiológico o etiopatogénico o un diagnóstico fisiopatológico. Recordemos que el conocimiento de la etiología y fisiopatología de las entidades nosológicas es fundamental para establecer después la estrategia terapéutica.

4.- Diagnóstico Anatómico o Topográfico.

Es preciso en algunos procesos patológicos establecer la localización anatómica o topográfica del mismo que refleja la expresión de algunos síntomas que pueden variar de un paciente a otro que tengan la misma enfermedad o trastorno. Estos síntomas que son expresión de la localización del proceso nos ayudan pues a establecer la topografía. Ejemplos: Tumores con localización diferente en un mismo órgano, lesiones neurológicas degenerativas, accidentes cerebrovasculares, localización de obstrucción de vías biliares, localización de oclusión intestinal, localización de obstrucción de vías urinarias por cálculos, localización de adenopatías en los Linfomas que permiten estadiarlos, enfermedades inflamatorias del intestino, etc. El diagnóstico topográfico permite asumir conductas posteriores, no solo médicas sino quirúrgicas si es necesario, y nos permite estudiar algunos procesos tumorales. Nos permite también establecer el pronóstico a corto, mediano y largo plazo, inclusive nos permite la valoración de acciones rehabilitadoras.

5.- Diagnóstico Funcional o del Grado de Incapacidad.

Necesario en algunas enfermedades que nos permite posteriormente emprender acciones terapéuticas para la rehabilitación del enfermo con vistas a su mejor integración a la sociedad y a la familia. Se realiza en algunas enfermedades como respiratorias, pacientes operados a los cuales se le mutila alguna parte de su cuerpo, pacientes con secuelas neurológicas por enfermedad cerebrovascular o enfermedades degenerativas del SNC.,pacientes con Insuficiencia Renal avanzada en plan dialítico, pacientes operados de diversos tumores los cuales pierden el órgano afecto o parte de él alterándose pues su capacidad funcional, enfermedades psiquiátricas o mentales, etc. A veces para realizar esta evaluación diagnóstica es necesaria la valoración multidisciplinaria a la cual se integra el Fisiatra, el Psicólogo y los especialistas en cultura física que trabajan en nuestras salas y centros de rehabilitación.

6.-Establecer el Pronóstico.

Es necesario en todo paciente enfermo establecer el pronóstico de la enfermedad. Este depende de la propia entidad, su forma clínica, las condiciones propias del paciente, gravedad evolutiva, respuesta probable a la acción terapéutica, comportamiento epidemiológico, enfermedades asociadas y estado nutricional, estado inmunitario, etc. Es necesario establecerlo a corto, mediano o largo plazo en dependencia de la enfermedad que se trate. Para ello se necesita de experiencia profesional y conocimientos. "Una misma enfermedad no evoluciona igual en diferentes pacientes". El pronostico es muy individual y no como a veces vemos el mismo en diferentes pacientes que tienen la misma enfermedad

7.- Establecer la Conducta.

Es el final de nuestro ejercicio científico, de ello depende la cura, mejoría y recuperación del enfermo. Inclusive la muerte.

La conducta se clasifica en dos: Conducta diagnóstica y Conducta terapéutica.

Conducta diagnóstica:

Consiste en la realización de una serie de investigaciones paraclínicas que nos ayude a confirmar nuestra hipótesis diagnóstica y también nos ayuda a descartar otras enfermedades del diagnóstico diferencial. Nos ayuda a definir la etiología de muchas enfermedades en las cuales son variadas. Nos permite identificar el agente en las enfermedades infecciosas. Nos permite variar en determinado momento nuestro juicio pronóstico.

Requiere también de conocimientos y experiencia por la necesidad de saber lo que estamos buscando y no un disparo loco de una serie de investigaciones que muchas veces algunas son hasta agresivas y yatrogénicas para el enfermo ( radiaciones, instrumentaciones necesarias, etc.) La conducta diagnóstica es necesario iniciarla desde el servicio de urgencia donde nos enfrentamos por primera vez al enfermo pues de ello dependen acciones terapéuticas inmediatas antes de ser hospitalizado. En resumen, que investigaciones indicaremos a nuestro paciente.

Conducta terapéutica:

Importantes son las acciones terapéuticas a emprender basándose en nuestro diagnóstico. No es describir el tratamiento impuesto. Es enumerar los tipos o acciones terapéuticas que vamos a emprender con el enfermo, punto de partida para seguir la evolución del mismo donde se evalúa la respuesta terapéutica entre otros aspectos. Se señalan de forma general que dan respuesta a la solución de los problemas fisopatológicos:

Tratamiento higiénico dietético, medidas generales, tratamiento de apoyo en caso de compromiso vital, tratamiento sintomático, tratamiento específico, tratamiento rehabilitador, tratamiento de sostén, tratamiento de complicaciones,entre otros. Por ejemplo, un paciente en crisis severa de Asma Bronquial se justificaría la postura, la dieta, el aporte hidroelectrolítico, uso de broncodilatadores por vía inhalatoria y parenteral, empleo de esteroides, antimicrobianos según el caso, medidas de vigilancia de la mecánica ventilatoria, apoyo psicológico, ambiente que requiere,etc. Como vemos no hemos mencionado un solo medicamento,sino de forma general hemos expuesto el enfoque terapéutico. En caso de pacientes que haya que emprender por su diagnóstico alguna acción terapéutica de tipo quirúrgica se hace necesario expresar el tipo de intervención. No podemos pasar por alto tampoco en estos momentos de la medicina alternativa y sus recursos: acupuntura, terapia neural, medicina herbolaria, terapia floral, y otras.

DISCUSION DIAGNOSTICA EN CASO DE ENFERMEDADES YA DIAGNOSTICADAS Y OTRAS SITUACIONES

Hay situaciones clínicas muy frecuentes en la práctica médica que requieren de un enfoque diferente. No se trata de discutir algo que no conocemos en ese momento; si no algo conocido que ha sido hospitalizado por determinadas situaciones. Se trata de enfermedades en las cuales hay que discutir la causa de su descompensación, inestabilidad, descontrol, o empeoramiento en su evolución. Recordemos también que existen en medicina factores desencadenantes, precipitantes y agravantes. Ejemplo: Un paciente diabético conocido en el cual hay que discutir estados que fomentan hiperglicemia como el aumento de la ingesta dietética, limitación de la actividad física, reducción del tratamiento hipoglicemiante, falta de disponibilidad del medicamento, infecciones, isquemia o infarto del miocardio o de otros tejidos, interacciones farmacológicas, etc..En el caso de ancianos con estados confusionales agudos,recordar que existen detonadores de los mismos como infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, interacciones farmacológicas, etc.

En la edad geriátrica a veces no se cumple una sola afección que justifique todo lo del paciente. Recordemos que en el anciano existe lo que se conoce como Síndrome de patología múltiple.

Existen Discusiones Diagnósticas centradas en la Semiología. Por ejemplo: Tenemos un paciente que tiene solamente un síntoma o signo y en este caso no puede seguirse el esquema partiendo de un síndrome. Entonces la discusión se centra en la discusión semiológica de dicho síntoma. Tal es el caso de una hemoptisis, un vértigo, una disfagia, hipo, constipación, etc.

Existen Discusiones Diagnósticas centradas en investigaciones paraclínicas donde la persona en cuestión no tenga síntomas. Por ejemplo: discutir una eosinofilia, una imagen nodular pulmonar en una radiografía de Tórax, una arritmia cardiaca en el electrocardiograma sin síntomas y puede ser expresión de enfermedades cardiacas y no cardiacas, una anemia, una velocidad de sedimentación acelerada, una imagen ecográfica, una hiperglicemia, una serología reactiva, una leucocitosis inclusive en cifras de reacción leucemoide o una leucopenia, etc.

Por último queremos expresar que hay enfermedades crónicas de larga fecha donde las manifestaciones clínicas cambian según el momento evolutivo y la consecuencia del efecto terapéutico prolongado de algunos fármacos como los esteroides en el LES. O sea se presentan manifestaciones clínicas no de la enfermedad de base sino de los efectos del fármaco: cushing, hipertensión, osteoporosis, etc.

De esta manera concluiríamos el ejercicio más importante que realiza el médico donde refleja su pensamiento científico en su trabajo cotidiano en los hospitales frente a la diversidad de problemas de salud a los cuales se enfrenta. Proponemos para mejorar aún más la calidad del egresado y los futuros especialistas, que éste sea el modelo a seguir en defensa siempre del método clínico.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

l.- Vicerrectoría de Desarrollo del MINSAP.: Apuntes sobre la enseñanza-aprendizaje basada en problemas del nuevo plan de estudio de la carrera de Medicina.1986.

2.- MINSAP.: Reglamento para la organización del proceso docente educativo en los centros de educación médica superior. 1988.

3.- Dirección Nacional de Posgrado del MINSAP. Programa de Especialización en Medicina Interna.

4.- Dirección Docente Metodológica del MES.: Sistema de evaluación del aprendizaje de los estudiantes en la educación superior. 1986.

5.- ……… Principios de la ética médica. Editora Política. La Habana. 1983.

6.- Colectivo de autores.: Programa de desarrollo de la Medicina Interna para el 2000. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 1987.

7.- Llanio Raimundo y col.:Propedéutica Clínica y Semiología Médica.Tomo 1. Editorial Ciencias Médicas. Habana, 2003.

CONFERENCIA METODOLOGICA INSTRUSTIVA PARA PROFESORES Y ESTUDIANTES DE LAS CIENCIAS MÉDICAS

Autores:

Dres: Ana Herrera Galiano y Miguel A. Serra Valdés

Especialistas de 2do. Grado. Internistas. Profesores del Hospital Provincial Clíncoquirurgico Universitario "Celia Sánchez Manduley"de la Universidad Médica de Granma. Cuba

2005