RESUMEN  

Son poco conocidos los cambios oculares durante el embarazo. Estos cambios pueden ocurrir mientras dure el embarazo; otras veces se mantienen produciendo daño permanente en las estructuras oculares  y también se agravan las patologías pre-existentes. Los cambios oculares están asociados al embarazo aunque otros autores refieren que algunos cambios pueden observarse en mujeres no embarazadas y en hombres. Puede  observarse durante el embarazo la neovascularización de la coroides   dando como resultado una membrana que puede afectar la visión, algunos autores han observado recurrencia en otros embarazos. Otra patología pre-existente es la hipertensión arterial, puede agravarse o puede instalarse durante el embarazo, dando lugar en ocasiones a retinopatía hipertensiva.

INTRODUDUCCION

El embarazo es un proceso caracterizado por un incremento de distintas hormonas que tienen como objetivo  garantizar el normal desenvolvimiento de este periodo. Sin embargo y sin negar su carácter fisiológico, pueden producirse toda una serie de cambios orgánicos  y fisiológicos como puede ser descompensación de alguna enfermedad crónica, aparición  de alguna entidad nosológica  nueva o procesos  exclusivos del embarazo  que pueden poner en peligro la vida de la madre o del futuro bebé. Entre los cambios que se producen durante el embarazo son muy conocidos los que se producen en el aparato cardiovascular, hematológicos, respiratorios, genitourinarios, dermatológicos y otros más. Sin  embargo durante mucho tiempo, los cambios que operan en los órganos de los sentidos han sido poco estudiados y pobremente explicados, y específicamente, las manifestaciones que se producen en los ojos de las gestantes. Muchas de estas alteraciones pueden ser mal interpretadas y al intentar corregirlas pueden resultar decepcionantes los resultados, porque puede tratarse de un proceso que puede mejorar su naturaleza después del embarazo; o por el contrario,  se puede dejar evolucionar otras alteraciones que pueden resultar en un daño permanente para el ojo. Por esa razón somos del criterio de que estas alteraciones deben ser mejor conocidas para su correcta interpretación.

EXPOSICION  AL TEMA  

El embarazo es un estado fisiológico y no por eso puede llegar a convertirse en una amenaza para algunos órganos y sentidos llegando a producirse alteraciones y daños; muchos autores han estudiado este fenómeno y afirman que dichas alteraciones se deben a los cambios hormonales y bioquímicos.  

No se conoce cual es el órgano más dañado pero se cree que después de un embarazo pueden o no crear secuelas orgánicas o fisiológicas y que esos cambios se deben al propio embarazo (1, 2).Con relación a esos efectos en el órgano de la visión se pueden dividir:  

·       Cambios fisiológicos.

·       Cambios patológicos.

·       Cambios en las patologías preexistentes.

Estos cambios pueden ocurrir mientras dure el embarazo; otras veces se mantienen produciendo daño permanente en las estructuras oculares, también se agravan las patologías pre-existentes.

Según Dinn R B y colaboradores, los cambios oculares están asociados al embarazo aunque otros autores refieren que esos cambios pueden observarse en mujeres no embarazadas y en hombres.

Con relación a las alteraciones fisiológicas podemos ver que la refracción del ojo sufre cambios por lo que es el Optometrista el primero en conocer de estos cambios pues las pacientes se quejan de disminución de la visión, que no ven nítidamente o que ya no le sirven los espejuelos; esto se explica porque el índice de refracción y los medios refringentes se encuentran alterados observándose una variación de las dioptrías. También las capas de la córnea disminuyen su grosor y aunque este es un cambio anatómico habrá una repercusión fisiológica. Este cambio en el grosor de la córnea  explica también la variación en el índice de refracción y el frecuente fracaso de la cirugía refractiva durante el periodo del embarazo por lo que recomienda posponerla. Es frecuente la intolerancia a los lentes de contacto en cuyo caso se recomienda suspender su uso. Esta incomodidad con los lentes de contacto se explica también porque la sensibilidad corneal esta disminuida (3, 4, 5).

En las glaucomatosas se aprecian disminución de la tensión intraocular de 5-7mmHg   en el tercer trimestre del embarazo, lo cual ha sido debidamente comprobado mediante investigaciones efectuadas en todo el periodo del embarazo con monitoreo y exámenes de los parámetros sensoriales (ERG y PEU), agudeza visual, disco óptico, curva tonométrica  no encontrándose variaciones patológicas. En el 60% de las pacientes glaucomatosas se observan un aumento de la presión sistólica y diastólica   de la arteria oftálmica lo cual no es patognomónico  de progresión de glaucoma.

Aun en las pacientes hipertensas se observan disminución de la presión intraocular es por lo que afirman los autores en sus trabajos que el tratamiento antiglaucomatoso puede suspenderse porque no hay progresión de glaucoma en el embarazo y que el embarazo protege al ojo (6, 7, 8,9).

Entre  los cambios patológicos que se pueden observar durante el embarazo esta coroidopatía serosa central, esta entidad es más frecuente en hombres de 20-45 años, que en mujeres de la misma edad, se caracteriza por un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial, presencia de líquido bordeado por un halo brillante a nivel de polo posterior y se observa disminución de la visión. Entre  las alteraciones oculares patológicas esta es la más frecuente y se afirma que hay muchas más que no se diagnostican porque evolucionan subclínicamente dando muy pocos síntomas. Se  conserva la visión ya que en ocasiones su localización es extrafoveal   y se han detectado por un chequeo rutinario de una diabetes o una hipertensión arterial (10, 11,12).

La preeclampsia-eclampsia es una alteración patológica que se observa en el embarazo alrededor del tercer trimestre (aunque puede aparecer en  el puerperio es debida al embarazo); se observan alteraciones vasculares, edema de retina, desprendimiento seroso de la retina y puede llegar a la ceguera si el daño es muy severo, pues en muchos casos el cuadro retiniano regresa y se conserva la función visual (1, 2, 3, 13, 14). Puede  observarse durante el embarazo la neovascularización de la coroides   dando como resultado una membrana que puede afectar la visión, algunos autores han observado recurrencia en otros embarazos (15).

En el embarazo se han diagnosticado parálisis periféricas agudas o parálisis de Bell. Esta  entidad es frecuente en mujeres en edad reproductiva, puede repetir y localizarse bilateralmente, se atribuye al aumento de los líquidos extracelulares, a una inflamación viral o a la inmunodepresión que puede observarse en el embarazo  (aspecto controvertido). En una embarazada que ha tenido una parálisis de Bell se le incrementa el riesgo de padecer otras patologías tales como: la hipertensión arterial, la toxemia, la coroidopatía serosa central (16).

La condición pre-existente más significativa es la diabetes mellitus ya que es el embarazo un factor de riesgo de instalarse y progresar, aunque se conoce que el riesgo puede ser evitado o atenuado con el estricto control de la glicemia y de la hipertensión arterial (17, 18).

Se observa en una investigación realizada por Gron y Klebe (19) que en un grupo de embarazadas con retinopatía proliferativa incipiente al final desarrollaron hemorragia vítrea, glaucoma neovascular   y ceguera; en la actualidad se conoce que para desarrollarse la retinopatía diabética (RD) deben existir lesiones neurodegenerativas y alteraciones precoces de los capilares a nivel del haz papilomacular que pueden ser detectados por láser Doppler (17,18, 19, 20, 21).

Otra patología pre-existente es la hipertensión arterial, puede agravarse o puede instalarse durante el embarazo dando lugar en ocasiones a retinopatía hipertensiva y aumentar la ya existente antes del embarazo por lo que es muy importante mantener los controles y mantener la presión por debajo de los límites normales y vigilar la función renal (22, 23).

Los procesos inmunológicos del ojo también pueden sufrir alteraciones en el periodo del embarazo tanto la de hipersensibilidad tipo 2 y 3 del tipo de los complejos inmunitarios como ocurre en las uveítis y la hipersensibilidad tipo 4 mediadas por células, son varias las patologías oculares de origen inmunológico que se agravan en algunas embarazadas que son portadoras de neuritis óptica, miastenia grave, conjuntivitis primaveral y la tirotoxicosis (24, 25, 26, 27).

En el embarazo los tumores oculares también sufren variación ya que incrementan su actividad, agravando  el cuadro pre-existente pues aumentan de tamaño y aparecen metástasis (1,2)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1-Carlson DC. Ocular Manifestations of Pregnancy. J Am Opton Assoc 1988; 59(1):49-57.

2-Sheth BP, Miller WF. Ocular Complications of pregnancy. Curr Opin Ophthalmol 2001;12(6):455-63.

3-Sunness JS. The pregnant woman’s age. Surv Ophthalmol 1988;32(4):219-38.

4-Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in Pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2003; 58(2):137-44

5-Elciouglu N, Elciouglu M, Fuhroom W. The frequency of eye disease in a genetic counseling Center. Genet Cons 1995;6(4):3229-42

6-Querechi IA. Intraocular pressure. Association with menstrual cycle, pregnancy, and menopause in  apparently healthy woman. Chin J Phisiol 1996;39(8):63

7-Phillips CI, Goce SM. Ocular Hipotensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure. Br J Ophthalmol    1985;69(2):17-9

8-Cursiefen C, Junneman A, Korth M. Glaucoma and pregnancy. Review of the literature with a case report. Klin Monalsbl Augenheilkd 1988;213(3):126-31

9-Quershi IA. Intraocular pressure trends in pregnancy and in the third trimester hypertensive patient. Act Obstet Gynecol Scand 1996;75(9):816-819

10-Sunness JS, Haller JA. Fine SL Central Serous Chorioretinopathy and pregnancy. Arch Ophthalmol 1993; 11(3):360-4

11-Vaughan D. Oftalmología General. En: El manual moderno 11na ed. México: Interamericana; 1987.p.365

12-Kansky Jack T. Oftalmología Clínica 2da ed. Madrid: Cuadecon; 1992.

13-Many A, Kuperminc MJ, Pausner D, Lessing JB. Treatment of severe  preeclampsia remote form term: a clinical dilemma. Obstet Gynecol Surv 1999;54(11):723-7

14-Parsons Miller SIH. Enfermedades de los ojos 18va ed. México: Interamericana; 1992.

15-Rhee P, Deus Miler WF. The development of choroneovascularization in pregnancy. Retina 1999;19(6):520-3

16-Cohen Y, Larie O, Granovsky-Grisaru S, Aboulafia Y, Diamond Y Z. Bell palsy complication pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 2000; mar 55(3):184-8

17-Sheth BP. Does pregnancy accelerate the rate of progression of diabetic retinopathy­? Curr Diab Rep 2002; 2(4):327-30

18-Hyman BN. The prevention of diabetes retinopathy. Ophthalmol 1988; 88:35-37

19-Gron PL, Klebe JG. Pregnancy complicated by diabetes proliferative retinopathy. Act-Gynecol-Scand 1998; 77(8):814-18.

20-Graefes. Alterations of retinal capillary blood flow in preclinical retinopathy in subjects with type 2 diabetes. Arch Clin Exp Ophthalmol  2003;2241(3):81-6

21-Barber AJA. New view of diabetic retinopathy; a neurodegenerative disease of the eye. Prog Neuropsycopharmacol Biol Psychiatry 2003;27(2):283-90

22-Vinik AI, Vinik E. Prevention of the complications of diabetes. Am J Mang Care  2003;(3suppl):63-80

23-Izawa H, Yamada Y, Okada T, Tanaka M, Hirauma H, Yokota M. Predictions of genetic risk for hypertension. Hypertension 2003; 24:18

24-Rahi AHS,  Garner AB. Immunopathology of the eye. London: Blackwell; 1976 .

25-Riott IM. Essential Immunology 14th ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1980.

26-Dinning WJW. Systemic Inflammatory disease of the age. Bristol: Bristol Press; 1987

27-Smoling G, O’Connor GR. Ocular Immunology. 2nd ed. Boston: Little Brown; 1986

AUTORES: Dra. Loida Savón George

                    Dr. Esteban Torres Savón.

                   Dr. Arsenio Guerrero López

                   Dra.  Regla O' Farril Garrido

 SERVICIO DE OFTALMOLOGIA; HOSPITAL DOCENTE CLINICO QUIRURGICO ¨DOCTOR SALVADOR ALLENDE, CIUDAD HABANA, CUBA

DIRECCION PARA LA CORESPONDENCIA:

DRA. LOIDA SAVON GEORGE

SAN PABLO 207, ENTRE  CALZADA DEL CERRO Y SANTA CATALINA, CERRO,  CIUDAD HABANA, CUBA

E mail: estebant@infomed.sld.cu