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Comorbilidad Asociada en Pacientes con V.I.H., Notificados de Enero a Diciembre del 2003, en la Consulta Externa del H.G.R. # 36 Puebla (tesis)
ÍNDICE 1. Resumen 2. Introducción
3.2
Antecedentes
Específicos
5.1
General 5.2
Específicos
1. RESUMEN
La destrucción de los linfocitos CD4+ representa el evento más característico
de la infección por el VIH; esto condiciona la inmunodeficiencia que lleva a
que los pacientes afectados presenten infecciones oportunistas y/o neoplasias.
Para la realización del presente estudio se obtuvo información del
archivo general de notificaciones del HGR No. 36 IMSS Puebla, con el objetivo de
conocer la comorbilidad asociada en pacientes con VIH de nuestra región en el año
2003. En éste período se encontraron 77 pacientes: 51 (66.2%) con
comorbilidad, predominando el síndrome de desgaste físico, neumonía por Pneumocystis
carinii y diarrea de más de un mes de duración.
El principal factor de riesgo fue el sexual y dentro de éste la vía
heterosexual.
Con respecto a la edad se obtuvo una
media de 34.5 años + 12.2 años y una mediana de 34 años.
Se concluye que la comorbilidad del grupo B asociada al VIH, encontrada
en éste estudio fue: la diarrea de más de un mes de evolución, la candidiasis
oral, la enfermedad inflamatoria pélvica y el herpes
zoster. Del grupo C, el síndrome de desgaste físico fue el primer lugar,
seguido de infección por Pneumocystis carinii, encefalopatía y tuberculosis. 2.
INTRODUCCIÓN
El
uso de la terapia antirretroviral (ARV) combinada ofrece beneficios claros sobre
la calidad y expectativa de vida de las personas con infección por el VIH, lo
que cambió su perspectiva a un padecimiento crónico y tratable. Su manejo
tiene similitudes con otras enfermedades crónicas,
sin embargo, en la infección por el VIH el tratamiento inicial y su
mantenimiento adecuado a lo largo del tiempo tienen una importancia crucial en
la evolución y respuesta de la o el paciente a terapias futuras. Los objetivos
de la terapia ARV de inicio son: reducir la carga viral (CV) hasta un nivel no
detectable basado en las técnicas moleculares actuales, y mejorar el grado de
inmunosupresión, mediante la elevación de las cuentas de células CD4+, ambos
durante el mayor tiempo posible. Los factores que apoyan un inicio temprano
incluyen: suprimir la multiplicación viral al máximo; conservar la función
inmunológica antes de que esta se deteriore irreversiblemente; prolongar el
bienestar y la vida de la o el paciente; reducir el riesgo de resistencia
farmacológica como resultado de la supresión temprana de la multiplicación
viral con tratamiento potente; disminuir la fármacotoxicidad al tratar a la o
el paciente más saludable; y posteriormente, la disminución del riesgo de
transmisión viral. La cuenta de
linfocitos T CD4+ y la CV son predictores independientes de la progresión clínica,
además de definir el riesgo de padecer infecciones oportunistas y por tanto
deben usarse para tomar la decisión de iniciar. En pacientes
que presentan manifestaciones clínicas ocasionadas por alguna infección
oportunista o neoplasia la indicación de iniciar tratamiento es clara y aunque
es deseable tener las determinaciones de CV y linfocitos CD4+ en ese momento, la
no disponibilidad de estas pruebas no debe retrasar el inicio del tratamiento,
dado que el resultado de dichas determinaciones no modifica la respuesta al
tratamiento, y el diferir el tratamiento si pone en riesgo de mayor progresión
clínica y deterioro inmunológico. 3. ANTECEDENTES 3.1 GENERALES La infección causada por el VIH, fue descrita a
finales de 1980 y principios de 1981 cuando se reportaron los primeros casos de
neumonía por Pneumocystis carinii y
la presencia de Sarcoma de Kaposi en
varones homosexuales previamente sanos, en las ciudades de Los Ángeles, San
Francisco y Nueva York, en E.U.A. Se describió que éstos pacientes tenían un
defecto selectivo en la inmunidad celular la cual se encontraba manifestada por
bajo número de linfocitos con expresión antigénica CD4 (Linfocitos T
Cooperadores), dando lugar a infecciones oportunistas, anteriormente sólo
vistas en pacientes con cáncer o tratamientos inmunosupresores. Debido a que éstas
entidades no tenían precedente en ése grupo de pacientes se pensó que la
infección estaba relacionada con un determinado estilo de
vida, adoptado por ése grupo de población. Sin embargo, en un período
breve comenzaron a describirse casos de infección por VIH en otras poblaciones
como los usuarios de drogas por vía intravenosa, hemofílicos, receptores de
transfusión sanguínea, inmigrantes haitianos y africanos, así como las
parejas homosexuales y los primeros casos en niños. Los defectos inmunológicos
previamente señalados se infirieron como adquiridos, más que congénitos. Para
1982, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta,
Ga., E.U.A., dieron a conocer una definición para éste nuevo proceso basada en
aspectos clínicos, inmunológicos y epidemiológicos, al que se le dio el
nombre de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). De ésta manera, el
SIDA fue definido como la presencia de una enfermedad confiablemente
diagnosticada y escasamente indicativa de una inmunodeficiencia celular de base
en una persona sin reconocimiento previo de infecciones
intercurrentes frecuentes debido a éstos defectos. (1). 3.1.1 EPIDEMIOLOGÍA Veinte años después de la notificación de la primera prueba clínica de SIDA, ésta enfermedad ha pasado a ser la más devastadora que jamás haya afrontado la humanidad. Desde que comenzó la epidemia, más de 60 millones de personas se han infectado por el VIH, y el SIDA ha pasado a ser la principal causa de mortalidad en África Subsahariana. En todo el mundo, es la cuarta causa de mortalidad. Cerca de una tercera parte de las personas que actualmente viven con el VIH/SIDA tienen entre 15 y 24 años de edad. En su mayoría no saben que son portadores del virus. En Europa Oriental (particularmente la Federación de Rusia) sigue teniendo el crecimiento más rápido en el mundo. En 2001, en ésa región se estima que se produjeron 250,000 nuevas infecciones, de modo que el número de personas que viven con el VIH alcanzó la cifra de un millón. Debido a las elevadas proporciones de otras infecciones de transmisión sexual, y de las elevadas tasas de consumo de drogas intravenosas entre los jóvenes, presumiblemente la epidemia aumentará considerablemente. En Asia y el Pacífico, se estima que en la actualidad hay 7,1 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA. En 2001, la epidemia cobró 435,000 vidas en la región. En 2001, el SIDA quitó la vida a 2,3 millones de africanos. Los 3,4 millones de nuevas infecciones por el VIH estimadas en África Subsahariana el año pasado significan que ahora hay 28,1 millones de africanos que viven con el virus. En África occidental, por lo menos cinco países sufren epidemias graves. En Oriente Medio y África del Norte, el número de personas que viven con el VIH alcanza la cifra ahora de 440,000. Se calcula que en América Latina y el Caribe, hay 1,8 millones de adultos y niños que están viviendo con el VIH. Con una prevalencia promedio del VIH en adultos de cerca del 2%, el Caribe es la segunda región más afectada en el mundo. Pero las tasas nacionales de prevalencia del VIH relativamente bajas en la mayor parte de los países de América del Sur y Central ocultan el hecho de que la epidemia ya se ha instalado firmemente entre grupos de población específicos. Se calcula que un 1% de la población de ésos países son usuarios de drogas intravenosas. Dadas las muchas probabilidades de transmisión que existen por el hecho de compartir las agujas, de que los jóvenes también son activos sexualmente y de los elevados niveles de infecciones de transmisión sexual detectados en la población en general, puede ser inminente una epidemia de gran magnitud. Igualmente, la razón hombres/mujeres entre los casos recién identificados ha acortado distancias, pasando de 4:1 a 2:1, lo que indica que las mujeres jóvenes están cada vez más expuestas al riesgo de contraer la infección por el VIH. En los países de ingresos elevados se ha detectado que el VIH se está desplazando hacia las comunidades más pobres y más desfavorecidas, siendo las mujeres quienes están particularmente expuestas a infectarse. En E.U.A., los adultos jóvenes pertenecientes a minorías étnicas (incluyendo los homosexuales), afrontan riesgos de infección considerablemente mayores que cinco años atrás. Por ejemplo, los afroamericanos forman tan sólo el 12% de la población estadounidense, pero en 2000 constituyeron el 47% de los casos de SIDA notificados en ése país. Como en todas partes del mundo, las mujeres jóvenes desfavorecidas (en particular las afroamericanas e hispanoamericanas) de ése país presentan tasas de infección por el VIH más altas y a edades más tempranas que sus homólogos masculinos. En E.U.A, las relaciones sexuales entre varones siguen siendo el modo principal de transmisión (en 2000 se les atribuyó alrededor del 53% de las nuevas infecciones por el VIH), pero ése mismo año cerca de una tercera parte de los nuevos diagnósticos seropositivos se produjeron entre mujeres. En éste último grupo, todo parece indicar que la epidemia está impulsada por una superposición del consumo de drogas intravenosas y el coito heterosexual. El consumo de drogas intravenosas ha pasado a ser una importante vía de transmisión del VIH, donde se estima que el 30% de los nuevos casos de SIDA notificados están relacionados con ése modo de transmisión. En Canadá, en la actualidad las mujeres representan el 24% de las nuevas infecciones por el VIH, en comparación con el 8,5% en 1995. En Europa Occidental y Central, la epidemia de VIH es el resultado de múltiples epidemias que difieren en cuanto a cronología, escala y población que afectan. Portugal afronta una epidemia potencialmente grave entre los consumidores de drogas intravenosas. De las 3733 nuevas infecciones notificadas en ése país en 2000, más de la mitad estuvieron causadas por el consumo de drogas intravenosas y algo menos de un tercio se contrajeron a través del coito heterosexual. Informes sobre nuevas infecciones por el VIH también indican que las relaciones sexuales entre varones son un modo importante de transmisión en algunos países, como Alemania, Grecia, y el Reino Unido. Cerca de tres cuartas partes de los casos de SIDA notificados en América Central son el resultado de las relaciones sexuales entre varones y mujeres. En algunas islas del Caribe, el fenómeno de mujeres jóvenes que tienen relaciones sexuales con varones mayores es particularmente destacado, y queda reflejado en el hecho de que la tasa del VIH entre las mujeres de 15 a 19 años de edad es hasta cinco veces más elevada que la de los hombres del mismo grupo de edad. Las investigaciones realizadas entre sexo-servidoras en la capital de Guyana, Georgetown, han puesto de manifiesto que el 46% de las encuestadas estaban viviendo con el VIH/SIDA, que más de un tercio no utilizaban nunca un preservativo con sus clientes, y que cerca de las tres cuartas partes no utilizaban un preservativo con sus parejas habituales. La probabilidad de que el virus se propague a la población general es, por lo tanto, alta. En Costa Rica, México, Nicaragua y algunas partes de la región andina, las relaciones sexuales entre varones son el principal modo de transmisión del VIH. Recientes estudios en México llevados a cabo entre varones que tienen relaciones sexuales con varones han puesto de manifiesto que algo más del 14% son VIH positivos. Por otro lado, las tasas de prevalencia entre sexo servidoras heterosexuales y entre pacientes con infecciones transmitidas sexualmente en éste país parecen ser aún bajas. El consumo de drogas intravenosas es uno de los principales modos de transmisión del VIH en Argentina, Chile y Uruguay, y también desempeña un papel importante en Brasil. Los patrones de transmisión también pueden ser muy distintos dentro de los países y pueden ser una advertencia de que los programas nacionales universales son insuficientes. En las tierras altas de Colombia, por ejemplo, la mayor parte de las infecciones por el VIH se atribuyen a las relaciones sexuales entre varones sin protección, mientras que en la costa, el coito heterosexual es el principal modo de transmisión. El compromiso de los países para atacar la epidemia y reducir sus efectos ha aumentado de forma notable. Algunos países han emprendido o están preparando programas gubernamentales para distribuir medicamentos antirretrovirales a los pacientes con VIH/SIDA. Pero existen grandes disparidades en la calidad y alcance de los programas de terapia antirretroviral de los diferentes países. El amplio acceso al tratamiento que tienen las personas que viven con el VIH/SIDA en países como Argentina, Brasil y Uruguay no se ha igualado todavía en otros países de las Américas. Hasta hace poco, América Central experimentaba una gran brecha en el acceso al tratamiento. Sin embargo, ahora, países como Costa Rica y Panamá están proporcionando éste acceso. Actualmente los países caribeños están desarrollando una estrategia regional para acelerar y ampliar el acceso al tratamiento y atención para las personas que viven con el VIH/SIDA. En algunas grandes zonas metropolitanas de Brasil se ha observado un notable descenso en la prevalencia del VIH entre las comunidades consumidoras de drogas intravenosas. Esto indica que los programas de prevención del VIH/SIDA y para la reducción del daño, emprendidos en ésas ciudades han hecho posible la adopción de prácticas de inyección más seguras entre éstas poblaciones. Los esfuerzos para la prevención en Brasil se están equilibrando con un amplio programa de tratamiento y atención que asegura la terapia antirretroviral financiada por el Estado a las personas que viven con VIH/SIDA. De acuerdo con el Ministerio de Salud de Brasil, el número de personas que están viviendo actualmente con VIH/SIDA en ése país es de 600,000 cuando en 1999 eran 540,000. Se estima que unos 105 000 brasileños están recibiendo medicamentos antirretrovirales a través del sistema de salud pública. En América Latina y el Caribe, donde en la actualidad se estima que 1,8 millones de adultos y niños viven con el VIH (incluidas las 190,000 personas que contrajeron el virus el año pasado), se perciben claramente importantes diferencias en los niveles de la epidemia y en las tendencias de la transmisión del VIH. En la actualidad, en América Latina hay 1,4 millones de personas que viven con VIH/SIDA, y en el Caribe esa cifra es de 420,000. En América Central y el Caribe, el VIH se transmite principalmente heterosexualmente, siendo las relaciones sexuales peligrosas y el cambio de pareja frecuente entre los jóvenes algunos de los factores más importantes que impulsan la epidemia. Existen otras dinámicas poderosas que favorecen la propagación del VIH, notablemente la combinación de las presiones socioeconómicas y la alta movilidad de la población. Cuando se inició la epidemia hace 13 años el mayor número de personas infectadas eran homosexuales, sin embargo, en la actualidad la situación ha cambiado incrementándose el número de mujeres infectadas a través de una relación heterosexual, también se ha informado que el número de niños afectado es cada día mayor. La OMS estima que en el mundo existe más de un millón de niños seropositivos y en la gran mayoría de ellos se ha debido a una transmisión vertical. Para fines de 1992 existía un total de 4249 casos de SIDA en menores de trece años, tan sólo en Estados Unidos de Norteamérica, se considera que un alto porcentaje de la infección se debió a una transmisión perinatal. Ésta transmisión puede llevarse a cabo durante la gestación, en el momento del parto, o en el posparto a través de la leche materna. Estudios prospectivos efectuados en niños nacidos de madres seropositivas, han mostrado que los porcentajes varían dependiendo de las poblaciones en estudio, con una variación de 12 a 40%. Algunos estudios realizados en países europeos informan porcentajes de variación de 15 a 20%. En África el índice de transmisión es de los más altos, llega hasta 40% y en los países latinos la incidencia es de aproximadamente 20 a 30%. A partir del inicio de la epidemia de SIDA, la comunidad científica gradualmente fue tomando conciencia de la importancia que tienen el resto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en la epidemiología, las manifestaciones clínicas, la prevención y el control del SIDA. En la actualidad se conocen más de veinte microorganismos patógenos que se transmiten por contacto sexual y que incluyen agentes bacterianos, vírales, protozoarios, hongos y ectoparásitos. En México, la evolución de los programas de prevención de ETS ha sido descrita por Conde y colaboradores. Entre
los logros principales están la abolición de la regulación de la prostitución
(1926); la coordinación de la Campaña Nacional Antivenérea (1936); la creación
del Centro Eliseo Ramírez (1943), que funcionó hasta la década de los setenta
como centro de docencia, clínica de atención a pacientes con ETS y laboratorio
de referencia, y la incorporación de la Campaña Nacional Antivenérea a la
dirección general de epidemiología y campañas sanitarias en 1952. Sin embargo, en México al igual que en otros países del mundo, el
programa de control de ETS se enfocó tradicionalmente y en forma prioritaria a
la detección, diagnóstico y tratamiento de los casos; en cambio, la prevención
de las ETS se volvió una prioridad secundaria. Durante la última década se
agregaron a las ETS tradicionales de etiología bacteriana, otras de
consecuencia letal como el VIH o el papilomavirus,
o de difícil tratamiento como el herpes. Todo ello ocasionó que los métodos
tradicionales de diagnóstico y tratamiento resultarán insuficientes. (1). En México, el número de casos
acumulados hasta el mes de Diciembre del año 2003, fue de 71,153, con
una tasa de incidencia acumulada de 68.28 por 100,000 habitantes. El Estado de
Puebla ocupa el lugar número 9 a nivel nacional con un total de 4,190
casos acumulados y con una tasa de incidencia acumulada de 77.27 por
100,000 habitantes. (2). 3.1.2 DEFINICIÓN El SIDA es la última
fase de la infección por el VIH y se caracteriza por una grave debilidad del
sistema inmunitario, que se vuelve incapaz de detener las infecciones
oportunistas y los tipos de cáncer que amenazan la vida. Se sabe que la gran
mayoría de las personas infectadas por el VIH desarrollarán, en su momento,
SIDA. (3). El Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es un conjunto de manifestaciones clínicas
que aparecen como consecuencia de la depresión del sistema inmunológico,
debido a la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Una
persona infectada con el VIH va perdiendo, de forma progresiva, la función de
ciertas células del sistema inmune llamadas linfocitos T CD4, lo que la hace
susceptible a diversas infecciones como neumonías o micosis, o al desarrollo de
ciertos tumores. En algunos casos se producen infecciones oportunistas
(infecciones por microorganismos que normalmente no causan enfermedad en
personas sanas pero sí lo hacen en aquellas que han perdido, en parte, la función
del sistema inmune) que pueden llegar a provocar la muerte del enfermo. (4). 3.1.3 Características
Generales
El agente productor del SIDA es un
retrovirus, específicamente lentivirus,
con tropismo por las células CD4 siendo un blanco importante para la
infección viral, denominado VIH. Los retrovirus se caracterizan por ser virus
ARN cubiertos, capaces de transcribir el ARN vírico en una copia de ADN,
mediante una enzima denominada transcriptasa inversa (TI), o ADN polimerasa
dependiente de ARN. Actualmente se conocen dos clases de VIH, el tipo 1 y 2,
ambos productores de enfermedad en seres humanos. El VIH 1 fue aislado en 1983 y
su asociación con el SIDA se confirmó en 1984. A mediados del año 1986 se
pudo aislar al VIH 2. Sólo son diferentes a nivel estructural y epidemiológico;
no existen diferencias con respecto a los métodos diagnósticos, los síntomas,
ni en los tratamientos. (5). 3.1.4
ESTRUCTURA
El VIH es un virus ARN
formado por una partícula esférica de 80 a 100nm y que posee una estructura en
tres capas: -Un núcleo interno (core) que aloja al
genoma viral (ARN) con la TI. -Una nucleocápside que es icosaédrica.
-Una envoltura bilipídica que
proviene de la célula huésped. En ésta última
se hallan presentes los antígenos de histocompatibilidad clase I y II de la célula
que infectó, y a través de ésta misma membrana se proyectan las glucoproteínas
virales, gp120 y gp 41 que integran la superficie externa del virus. La molécula
CD4+ es el receptor principal del virus que interactúa con la gp120. El CD4+ es
una glucoproteína de superficie que se expresa en una variedad de células del
sistema hematopoyético. Abundan en la superficie de los linfocitos T CD4+. En
los monocitos, macrófagos y células dendríticas que se encuentra en la
superficie, pero a bajas concentraciones. (6). 3.1.5 CLASIFICACIÓN
La clasificación,
actualmente vigente, de la infección por VIH-1 y que entró en vigor en enero
de 1993, se basa en el número de CD4+ y la existencia de distintas entidades clínicas
que se incluyen en dos categorías B y C. La categoría A se aplica a la infección
primaria y a pacientes asintomáticos aunque presenten un cuadro linfadenopático
persistente (LGP). (7). Clasificación de la infección por VIH y
criterios de definición de SIDA para adultos y adolescentes (mayores de 13 años)
propuesta por la CDC, 1993.
Fuente: CDC. 1993. MMWR 1992; 41: 1-20. Enfermedades que definen la inclusión en la categoría B: 1.
Angiomatosis bacilar. 2.
Candidiasis oral. 3.
Candidiasis vulvovaginal persistente,
frecuente o que responde mal al tratamiento. 4.
Displasia cervical (moderada o grave) o
carcinoma in situ. 5.
Fiebre (>38.5º C) o diarrea de más
de 1 mes de duración. 6.
Leucoplasia oral vellosa. 7.
Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que
afecte a más de un dermatoma). 8.
Púrpura trombocitopénica idiopática. 9.
Listeriosis. 10. Enfermedad
inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con abscesos tuboováricos. 11. Neuropatía
periférica. 12. Otras
complicaciones menores asociadas a la infección por VIH. (7). Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA, cuando el paciente tiene una
infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de
inmunodeficiencia que puedan explicarlas. 1.
Candidiasis traqueal, bronquial o
pulmonar. 2.
Candidiasis esofágica. 3.
Carcinoma de cérvix invasivo. 4.
Coccidioidomicosis diseminada (en una
localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos
cervicales o hiliares). 5.
Criptococosis extrapulmonar. 6.
Criptosporidiasis, con diarrea de más
de un mes. 7.
Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios
linfáticos, en un paciente de más de un mes de edad. 8.
Retinitis por citomegalovirus. 9.
Encefalopatía por VIH. 10. Infección
por virus del Herpes simple que cause
una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis,
neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más
de un mes de edad. 11. Histoplasmosis
diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los
ganglios linfáticos cervicales o hiliares). 12. Isosporidiasis
crónica (más de un mes). 13.
Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de
Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente. 16. Linfoma
cerebral primario. 17. Infección
por M. avium-intracellulare o M.
kansasii diseminada o extrapulmonar. 18. Tuberculosis
pulmonar. 19. Tuberculosis
extrapulmonar o diseminada. 20. Infección
por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar. 21. Neumonía
por Pneumocystis carinii. 22. Neumonía
recurrente. 23. Leucoencefalopatía
multifocal progresiva. (7). 24. Sepsis
recurrente por especies de Salmonella diferentes
de S. tiphy. 25. Toxoplasmosis
cerebral en un paciente de más de un mes de edad. 26. Síndrome
de desgaste físico. (7). 3.1.6 FISIOPATOGENIA
Un equipo de investigadores del Departamento de Oncología e Inmunología del Centro Nacional de Biotecnología (CNB) ha descubierto el mecanismo mediante el cual el virus del SIDA se introduce en las células del organismo y desencadena el proceso infeccioso. En investigaciones anteriores, el equipo coordinado por Carlos Martínez ya había descrito que los receptores implicados en el proceso de infección de la célula, los linfocitos CD4 y los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4, tenían la particularidad de acoplarse a la membrana celular. La unión del virus al receptor CD4 modificaba el orden de las balsas de los receptores de quimioquinas, facilitando la reagrupación de los receptores y la consiguiente invasión del virus. La nueva investigación pone de manifiesto el papel de las balsas de membrana celular como puerta de entrada del VIH. Mediante técnicas de mutagénesis los investigadores modificaron los receptores CD4 para disminuir su presencia en las balsas de membrana y consiguieron que los receptores implicados en la entrada del virus en el organismo se mantuvieran dentro de la membrana plasmática pero sin compartir el mismo dominio. Como resultado, el virus sólo era capaz de invadir las células en las que tanto el CD4 como los receptores de quimioquinas estaban en las mismas balsas de membrana celular. El hallazgo permitiría desarrollar estrategias destinadas a evitar la introducción del virus en las células y su replicación en el organismo. El período de infección primaria del VIH, involucra eventos virales e inmunológicos que reflejan la extensión y diseminación del VIH. Por un lado, el surgimiento de la respuesta inmune específica para el VIH y por el otro el control de la viremia. La infección primaria se caracteriza por un alto grado de replicación viral asociada en un 50% con síntomas clínicos parecidos a un estado gripal o una seudomononucleosis infecciosa. Se le puede dividir en 2 etapas: una etapa de diseminación, que abarca desde la 2da a 4ta semanas culminando con el pico de la viremia, y la segunda etapa sería la detección del virus en sangre. Durante la infección primaria se observa una caída transitoria del número absoluto de linfocitos T CD4+ en sangre periférica. Coincidiendo con el pico bajo de los linfocitos T CD4+, la concentración de carga viral, medido como antígeno p24 en suero, número de células infectadas y viremia plasmática donde alcanzan el pico más alto. Durante la infección aguda más del 1% de los linfocitos T CD4+ pueden estar infectados con el VIH-1. La reducción de la viremia plasmática se correlaciona con la seroconversión VIH, despejando las células infectadas de la circulación con una caída de 10 a 100 veces a la alcanzada inicialmente. Estos hechos demuestran que frente a la infección viral la respuesta inmune del huésped es importante y eficiente, aunque no suficiente para la erradicación viral. En general el abrupto descenso de la replicación viral en sangre periférica coincide simultáneamente con la aparición de respuesta inmunológica específica, acompañado de un ascenso de los linfocitos T CD4+ en sangre. La elevación en el número de linfocitos T CD8+ en sangre periférica constituye un evento temprano que puede preceder a la seroconversión pero siempre es posterior a la detección del provirus en las células circulantes y persiste hasta los estadios finales de la inmunosupresión en los pacientes infectados con VIH. Cuando los síntomas de la infección primaria del VIH-1 presentan un curso prolongado, en general se asocia con pronóstico desfavorable. En conclusión, en la mayoría de los pacientes la aparición inicial de la viremia es rápida y eficientemente controlada y el título del virus en sangre disminuye dramáticamente a las pocas semanas de la primoinfección. Después de la seroconversión el período de latencia clínica que antecede al inicio de la enfermedad (sin tratamiento) puede variar entre 1 a 15 años. Durante casi todo el período de latencia, el paciente infectado con el VIH permanece en general libre de síntomas. Sin embargo el curso de la infección continúa y se suceden una serie de fenómenos virológicos e inmunológicos. Los
sucesos virales se dividen entre carga viral y replicación viral presente en
ganglios linfáticos y sangre periférica. Las células
infectadas por VIH y los viriones atrapados en la trama de las células
dendríticas foliculares son las responsables de tal división. Inmunológicamente
predominan los mecanismos de activación. Tanto los linfocitos B como los T están
estimulados. En los ganglios linfáticos se observa hiperplasia folicular y
expansión de la red que forman las células dendríticas foliculares indicativo
de activación del tejido linfoide. La replicación viral continúa durante el
período de latencia clínica, y la función inmunitaria del individuo con
infección por el VIH suele deteriorarse progresivamente. En algún momento,
generalmente después de descender el número de células T CD4+ a menos de 500
microlitros, los pacientes comienzan a presentar síntomas y signos
de enfermedad clínica.
Muchos de
estos problemas
corresponden a infecciones oportunistas poco importantes, no lo
suficientemente indicativas de un defecto de la inmunidad celular como para
considerarlas como enfermedades definitorias de SIDA, mientras que otros parecen
ser consecuencia directa de una infección prolongada por el VIH. El número de células T CD4+ disminuye por debajo de un nivel crítico
(menos de 200 cél / microlitros) y el paciente se vuelve susceptible a las
enfermedades oportunistas. Los pacientes pueden tener síntomas y signos
constitucionales o pueden sufrir bruscamente una enfermedad oportunista sin ningún
síntoma anterior, aunque esto último es excepcional. (8). 3.1.7 Alteración
en las funciones inmunitarias
Existe una importante supresión de la
inmunidad celular. La pérdida de células CD4+ produce una inversión de la
proporción CD4/CD8 en sangre periférica, recordando que la proporción normal
está en torno a 2, mientras que en los pacientes con SIDA no es raro encontrar
una proporción de 0.5. La pérdida de CD4+ tiene efectos en cadena sobre la
función de otras células del
sistema inmunitario,
pues las células estimuladas por los linfocitos cooperadores
CD4+ fabrican linfocinas como IL-2, IFN-gama, factores quimiotácticos
para macrófagos, factores estimuladores de la hematopoyesis y factores de
crecimiento y diferenciación (IL-4,IL-5) para células B. (8).
Las principales alteraciones de la función inmunitaria en el SIDA son: 1.
Linfopenia:
Debida sobre todo a la pérdida selectiva del
subtipo de células T cooperadoras- inductoras CD4; inversión del cociente
CD4/CD8.
2. Disminución in vivo de la función de las células T:
Susceptibilidad a infecciones oportunistas, susceptibilidad a neoplasias,
disminución de la hipersensibilidad retardada.
3. Alteración in vitro de la
función de las células T:
Disminución de la respuesta proliferativa a mitógenos, aloantígenos y antígenos
solubles. Disminución de citotoxicidad especifica. Disminución de la función
cooperadora de la producción de inmunoglobulinas por las células B por el mitógeno
de la Phytolacca americana. Reducción
de la producción de IL-2 e IFN-gama.
4. Activación policlonal de células B: Hipergammaglobulinemia
e inmunocomplejos circulantes. Incapacidad para reaccionar con anticuerpos
frente a nuevos antígenos. Resistencia a las señales normales para activación
de células B in vitro.
5. Alteración de las funciones de monocitos y macrófagos:
Reducción de la quimiotaxis. Reducción de la expresión de los antígenos
HLA de clase II. (8).
La disfunción inmunitaria en niños con enfermedades crónicas afecta su
capacidad para montar una respuesta inmune efectiva tanto celular como humoral.
La respuesta inmunológica requiere la integración de todos los componentes del
sistema inmune incluyendo células presentadoras de antígeno, células B y T.
Todo esto hace que la evaluación de la respuesta inmune sea muy compleja. (9). 3.1.8 PREVENCIÓN Y
PROFILAXIS EN NIÑOS La
prevención de enfermedades infecciosas en pacientes con algún trastorno en el
sistema inmune está adquiriendo mayor importancia debido al aumento en la
sobrevida de pacientes con inmunodeficiencia congénita y principalmente de
aquellos niños con inmunodeficiencia adquirida. Los principales obstáculos que
limitan el uso de vacunas en estos niños se deben al temor sobre una menor
inmunogenicidad y sus efectos adversos potenciales. Sin embargo, estas
generalizaciones no aplican a pacientes individuales ya que diferentes
enfermedades afectan funciones inmunológicas específicas. Algunos pacientes
incluso con el mismo diagnóstico clínico pueden encontrarse en diferentes
etapas de inmunosupresión. Es por ello que las respuestas inmunológicas a las
vacunas requieren ser mejor entendidas. (9).
Desde
el inicio de la epidemia la vía de transmisión en niños ha cambiado, de tal
manera que desde la implementación de medidas para detectar el VIH en donadores
de sangre, la vía perinatal o vertical ha constituido la principal vía de
transmisión del VIH en niños, de tal modo que al no realizar alguna medida de
profilaxis, las madres infectadas transmitirán el VIH a sus hijos en 25%.
Alrededor del mundo nacen actualmente 1,800 niños infectados por VIH al día o
650,000 al año. El implementar medidas de profilaxis reduce esta vía de
transmisión de 2 a 10%, el uso de lactancia materna dobla estas cifras.
Actualmente es posible reducir la transmisión perinatal mediante el uso de
antirretrovirales. (10). 3.2 ESPECÍFICOS 3.2.1 INFECCIONES
OPORTUNISTAS La peculiar alteración
inmunitaria de los pacientes con SIDA condiciona la etiología y las características de las infecciones oportunistas que presentan. Como
la infección por el VIH-1 origina fundamentalmente una inmunodepresión
celular por reducción de linfocitos CD4+, la mayoría de las infecciones se
deben a la reactivación de una infección latente adquirida años antes. Su
cronología depende del balance entre la virulencia del microorganismo y el
grado de inmunodepresión del paciente. (11). La infección por
el VIH-1 también provoca una alteración de la inmunidad humoral
(hipergammaglobulinemia policlonal, junto con alteraciones en la respuesta
humoral a estímulos antigénicos específicos), que explica la frecuencia
relativamente alta y la gravedad de las infecciones producidas por bacterias
capsuladas (Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae). Los posibles
orígenes de las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA son los
siguientes: a) Reactivación de una infección latente adquirida años antes.
Es la causa más frecuente, en la mayoría de los casos la primoinfección fue
asintomática. Están producidas por microorganismos intracelulares como M.
Tuberculosis, T. gondii, P. Carinii y
virus del grupo herpes. b) Infección exógena. Estos pacientes
pueden adquirir infecciones de novo por los mismos mecanismos que en el huésped
inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por vía digestiva las infecciones
por Isospora belli y Cryptosporidium, y por vía respiratoria la
criptococosis. c) Sobrecrecimiento de microorganismos saprófitos de la piel
y las mucosas. La candidiasis oral, esofágica y vaginal es el exponente más
característico de éste mecanismo. La respuesta al tratamiento de la fase aguda
de éstas infecciones suele ser buena en la mayoría de los casos, sin embargo,
dado que en éstos pacientes persiste una inmunodepresión celular profunda y
debido a las características de este tipo de microorganismos (intracelulares,
formas quísticas), la tasa de recidivas es muy alta, lo que obligará a
efectuar un tratamiento de mantenimiento de por vida. Cuando las infecciones oportunistas tienen su origen en la reactivación
de una infección latente adquirida antes; la causa más frecuente como la
Tuberculosis: (TB), enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, se transmite a través del aire y ataca
a los pulmones, pero también puede causar meningitis; a menudo se manifiesta
con toses secas, pérdida de peso y fatiga. A diferencia de la neumonía por Pneumocystis
carinii (PCP), la TB puede aparecer en pacientes VIH+ con linfocitos T CD4
en cantidad superior a 200. Ya que las posibilidades de que un seropositivo
presente TB pueden ser hasta 40 veces más que las de una persona no infectada
por el virus, todos los VIH+ se someten a una prueba de detección de tuberculosis, en cuanto se diagnostica la presencia del virus
del SIDA. El tratamiento de la tuberculosis se basa en antibióticos; puede ser
un proceso algo complejo y largo en los pacientes con VIH, pero se cura. La
epidemia de VIH podría modificar los factores de riesgo tradicionales para la
tuberculosis, si la educación, el ingreso económico y las condiciones de vida
mejoran. También podría disminuir el efecto global de vacunación con BCG,
aunque no proporcionó protección en niños infectados con VIH. (12).
La tuberculosis es una manifestación frecuente de inmunosupresión debido
a infección con VIH, y la epidemia de VIH ha contribuido substancialmente al
resurgimiento de tuberculosis y ambos en el desarrollo en países
industrializados. (13).
La neumonía por Pneumocystis carinii es una enfermedad fatal causada por un
microorganismo, el protozoo Pneumocystis
carinii (PCP). Es una de las
enfermedades oportunistas más comunes en VIH/SIDA. Sin tratamiento puede llegar a afectar a un 85 % de los
seropositivos. Los pacientes con menos de 200 CD4 son los que presentan más
riesgo de desarrollar esta neumonía. Los primeros síntomas suelen incluir
dificultad para respirar, fiebre, tos seca, pérdida de peso y sudoraciones
nocturnas. A pesar de que la PCP se
encuentra entre las primeras causas de muerte en los pacientes con SIDA, es una
enfermedad que puede tratarse y resulta prevenible, manteniendo las cantidades
de linfocitos CD4 por arriba de 200. (14, 15).
Toxoplasmosis: enfermedad
originada por un parásito que infecta al cerebro provocando conductas
alucinatorias, cefaleas, fiebre, desorientación, cambios de personalidad y
mareos. Tiene más riesgo de sufrirlo el paciente con linfocitos por debajo de
100. La terapia suele ser muy eficaz, aunque la Toxoplasmosis puede reaparecer.
El diagnóstico de una lesión cerebral focal es uno de los principales
cambios en el manejo clínico de pacientes infectados con VIH-1. Por muchos años
el Toxoplasma gondii fue
la causa más común de estas lesiones. (16). Sobrecrecimiento de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas (Candidiasis oral, esofágica y vaginal), son los exponentes más característicos de éste mecanismo. Candidiasis: infección causada por un microorganismo, el hongo Candida albicans que puede encontrarse en la mayoría de las personas, si el sistema inmunológico es sano el organismo no desarrolla la enfermedad. En los seropositivos, la infección puede producir pérdida de apetito, enrojecimiento o manchas en la boca, lengua, o en la vagina. El tratamiento de la candidiasis puede ser local (con pomadas o cremas), o bien sistémico (con antifúngicos) cuando la infección persiste o afecta de forma grave a ciertas partes del organismo (por ejemplo, el esófago). Los elevados niveles de azúcar pueden favorecer la infección. La candidiasis oral difusa se considera con la presencia de más de 5 placas o un tamaño mayor de 3 cm. Siendo efectivo el uso de la anfotericina B como monoterapia u otros antimicóticos. (17).
Ciertas infecciones se asocian con frecuencia a los hábitos de algunas
personas con VIH: las endocarditis en los que consumen drogas parenterales, la
tuberculosis en los internados en prisiones y la infección por Citomegalovirus
en los homosexuales. Muchas veces dependen del área geográfica donde viva la
persona o donde haya vivido o viajado. (18).
Citomegalovirus: (CMV) es una infección viral que podría afectar a todo el
organismo. La enfermedad puede originar diarrea, meningitis y, con más
frecuencia, retinitis (inflamación de la retina), que si no recibe tratamiento
puede derivar en ceguera. Aproximadamente, el 90 por ciento de los pacientes con
SIDA sufren la infección por CMV. El
riesgo de sufrir la enfermedad por CMV
aumenta cuando los linfocitos CD4 se
sitúan por
debajo de
100. Los
tratamientos del
CMV
han mejorado
considerablemente durante los últimos 5 años, aunque no erradican la infección,
sólo controlan al virus. La mayoría de los pacientes VIH+ pueden abandonar el
tratamiento específico para CMV cuando alcanzan un nivel de linfocitos superior a los 200 y
siguen una terapia antirretroviral. Refieren algunos autores que la retinitis
por citomegalovirus resulta de una
restauración inmune en la terapia antirretroviral altamente activa en pacientes
con un conteo inicialmente bajo de células CD4. (18).
El Sarcoma de Kaposi (SK)
es común en el SIDA que ocurre más frecuentemente en hombres homosexuales
infectados con VIH, se han encontrado reportes con alta prevalencia de infección
por SK asociado con Herpes virus
humano 8 (HHV-8), de hecho la
infección HHV-8 es fuertemente
predictivo para desarrollar SK en
individuos infectados con VIH, se ha visto, por otro lado que ha disminuido la
incidencia proporcional de SK con el
SIDA debido a la utilización de la terapia antirretroviral altamente activa
(HAART). En un estudio realizado por Giovanni Rezza, reúne una cohorte de
individuos italianos de un estudio con seroconversión,
en un estudio de cohorte abierta en la historia natural de la
infección con VIH. En este estudio los participantes fueron hombres
homosexuales con datos conocidos de seroconversión de VIH, (definidos como el
punto medio en el tiempo entre las pruebas de VIH negativas y las primeras
pruebas positivas dentro de dos años).
Los resultados refieren que 48 casos de SK
fueron observados durante el estudio, y 35 de ésos casos (72.9%), el SK fue el primero en presentarse antes que la enfermedad de SIDA. (19).
Thomas B., realiza un estudio
donde determina la relación entre HHV-8 o SK asociado a
herpes virus, de carga de virus en sangre periférica y etapa clínica de SK.
Dentro de los tumores el SK,
el ADN del HHV-8
está presente en el núcleo de las células del huso y en el núcleo de las células perivasculares. Sin embargo, la expresión
del gen HHV-8
en tumores de SK está altamente limitada y el patrón viral de expresión de ARNm
está constantemente en replicación latente. En el compartimiento
circulatorio de personas con SK, las células mononucleares de sangre periférica (PBMC),
predominando linfocitos CD19B, que son infectados con HHV-8. La detección del ADN HHV-8
en PBMC para personas infectadas VIH-1,
quienes no tienen precedentes constantes de SK,
la posibilidad de estar asociado a un alto riesgo para desarrollar SK.
Los sujetos fueron incluidos con pacientes atendidos en consulta externa del
Hospital de Parirenyatwa en Harare, fueron identificados un total de 31 sujetos
con infección de VIH/ HHV-8. De ésos
fueron 26 casos de SK, 25 de los
sujetos clasificados en etapa III o IV y sólo un sujeto en la etapa II, 5
sujetos infectados con VIH que no tenían SK,
pero tenían pruebas de anticuerpos HHV-8,
ninguno de los 31 sujetos había recibido agentes antirretrovirales. Concluyen
que existe una fuerte asociación entre la enfermedad de SK y los niveles de ADN de HHV-8
en PBMC, que podría ser la evidencia futura para una relación entre virus de HHV-8
y patogénesis de SK.
(20). Jazdanpanh en 2001 realizó un estudio de incidencia de infecciones oportunistas en distintas cohortes geográficas en Francia, contando con 2664 pacientes infectados con VIH, obteniendo los datos de Tourcoing del Centro de referencia del SIDA y el sistema de información basado en hospitales de SIDA the Grupe d´Epidemioologic Clinique du SIDA (GECSA) en Aquitaine. Incluyeron en su estudio 7 infecciones oportunistas específicas como neumonía por Pneumocystis carinii, encefalitis toxoplasmática, infección por citomegalovirus, complejo de bacteriemia de Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Cándida esofágica y neumonía recurrente bacteriana. Los agentes profilácticos, incluidos trimetoprim con sulfametoxazol (TMS-SM), pentamidina aerolizada o dapsone para la neumonía por Pneumocystis carinii, TMS-SM o dapsone y pirimetamina para encefelitis toxoplasmática, y azitromicina, claritromicina o rifabutin para complejo bacteriano de Mycobacterium avium, además TMS-SM, azitromicina, y claritromicina para enfermedad respiratoria bacteriana. Dando como resultado una mediana de edad de 31 años, 74% fueron hombres y el 40% hombres que tuvieron sexo con otros hombres, la mediana de los linfocitos CD4 fue de 343/ul. El promedio de CD4 fue estimado en 4.6 células /ul por mes ( 95% IC: 4.4 –4.9), también refiere que el índice alto para todas las infecciones oportunistas estudiadas se presentó en pacientes con un conteo de CD4 < 200/ul y con una cuenta de < 50/ul. La infección oportunista más común de encefalitis toxoplasmática (12.6 por 100 personas al año) y neumonía por Pneumocystis carinii 11.4 por 100 personas al año, Mycobacterium tuberculosis fue el menos común en infecciones oportunistas < 5.0/100 personas al año. Wayne en 2001 hace un estudio multicéntrico de una cohorte múltiple, analizando 33 estudios conducidos por el PACTG (The Pediatric AIDS Clinical Trials Group). Tomando
las cohortes antes del uso de la terapia antirretroviral altamente activa HAART
(Highly Active Antirretroviral Therapy), para poder definir la prevalencia,
correlacionando CD4 y los índices de eventos de infecciones oportunistas en éste
grupo. Estos análisis fueron enfocados en subgrupos de
infecciones oportunistas
incluyendo en el
diagnóstico pediátrico de la CDC las categorías B y C. Las infecciones oportunistas que se
estudiaron fueron candidiasis esofágica y
traqueobronquial; Citomegalovirus
(CMV); criptosporidiasis; Mycobacterium
avium complejo diseminado
(DMAC); Herpes
zoster; Neumonía por Pneumocystis
carinii (PCP); Leucoencefalopatía progresiva multifocal; infecciones
bacterianas; (bacteriemia no intravascular relacionada con catéter, absceso de
órganos internos, meningitis, osteomielitis, neumonía, artritis séptica,
infecciones del tracto urinario; infecciones sistémicas fungueales
(Criptococosis, Coccidioidomicosis, Histoplasmosis); Toxoplasmosis, y
Tuberculosis. Reportaron que la media de edad fue de 3.3 años (rango de 0.1 a
20.9 años), la mediana de la cuenta de CD4 607 cél/mm3
(rango 0
a 6745) y la mediana del porcentaje del CD4 fue de 20.5 (rango 0 a 69).
Los sujetos fueron seguidos a una mediana de 23.8 meses (rango 0.23 a 104.8
meses). En los siguientes cuadros se muestra el índice de eventos para las
infecciones oportunistas, el mayor número de eventos se presenta en varias
infecciones bacterianas que más adelante en otro cuadro se mencionarán. (21). Cuadro I.- Índices de eventos de las
infecciones oportunistas.
P-A: Persona año; IC: 95% Intervalo de confianza. FUENTE: Williams A. J. and cols. AIDS 2001; 15: 3335-3339.
Cuadro II.-índices de eventos de infecciones
Bacterianas.
FUENTE: Williams A. J. and cols. AIDS
2001; 15: 3335-3339. Infecciones
por virus: Citomegalovirus, Herpes
simple, Varicela zoster, Leucoplasia pilosa oral, Adenovirus, Papilomavirus,
Virus JC. *Infecciones por Parásitos
y Protozoos: neumonía por Pneumocystis
carinii, Toxoplasmosis, Criptosporidiasis,
Isosporidiasis. *Infecciones
por Hongos: Candidiasis; Manifestaciones Clínicas: Vaginitis (Candidiasis
vaginal), Muguet o aftas bucales
(Candidiasis oral), Esofagitis,
Meningitis criptocócica o por criptococo,
Histoplasmosis, Aspergilosis, Blastomicosis, Coccidioidomicosis. *Infecciones por Bacterias: Micobacteriosis
(MAC), Neumonías bacterianas, Enterocolitis bacterianas, Tuberculosis (Tb).
*Otras
afecciones: Síndrome
de Desgaste Físico,
Dermatitis seborreica, sinusitis, Sarcoma de Kaposi (SK), Cáncer
cervical invasivo, Hepatitis. Sistema Endócrino; Manifestaciones Neurológicas.
Linfomas: Linfadenopatia. Manifestaciones orales:
Gingivitis y enfermedad periodontal. La
supervivencia a Neumonía por Pneumocystis
carinii y Citomegalovirus ha
mejorado con el tiempo, pero éstas siguen siendo las infecciones serias y
potencialmente fatales entre infantes en quienes no se conoce el estado del VIH
materno en el embarazo. La alimentación al seno materno aumenta el riesgo de
Neumonía por Pneumocystis carinii
combinado con la infección por citomegalovirus que es asociado con la severidad
de la enfermedad. (21). En los pulmones: La neumonía por Pneumocystis carinii es una infección pulmonar que afecta al 70-80 % de las personas infectadas por el VIH. Boca: Las infecciones de la boca y garganta (p. ej., Candidiasis oral) causadas por hongos como Candida albicans son muy frecuentes entre las personas infectadas por el VIH. Cándida también causa infecciones vaginales en las mujeres. Hígado: El hígado puede resultar infectado por Mycobacterium avium- intracellulare. Esta bacteria poco común puede afectar también a los pulmones, así como a la médula ósea. Cerebro: Toxoplasma gondii, un parásito que afecta también a los ojos, pulmones y nervios, causa abscesos cerebrales y encefalopatía. Colon: Citomegalovirus produce colitis, una infección del intestino grueso. Este virus puede afectar también los ojos, el esófago y los pulmones, causando una neumonía. Genitales: La infección por el virus del Herpes simple se caracteriza por la aparición de ampollas pequeñas llenas de líquido. Existen dos formas de éste virus, el tipo1 (VHS1) y el tipo 2 (VHS2): El tipo 1 se asocia habitualmente con infecciones de labios, boca y cara. El tipo 2 se asocia con infecciones de los genitales. Enfermedades que afectan al cerebro y los nervios: La mayoría de los pacientes experimentarán problemas neurológicos durante la evolución de la enfermedad. El complejo de demencia del SIDA es una enfermedad indicadora de SIDA caracterizada por alteraciones cognitivas y de la memoria, así como por un deterioro de la capacidad de concentración y de realización de tareas complejas. Esta enfermedad puede afectar también a la capacidad motora del paciente y a su conducta. Cáncer: El Sarcoma de Kaposi es un cáncer asociado con el VIH y el SIDA que aparece predominantemente en varones homosexuales infectados por el VIH. Se manifiesta a menudo como lesiones cutáneas, y puede afectar también a los ganglios linfáticos, el aparato digestivo y los pulmones. Existen alrededor de 25 enfermedades oportunistas y síntomas que apoyan un diagnóstico de SIDA. (Herpes Simple, Hepatitis, Sinusitis, Neuropatía periférica, complicaciones en el sistema respiratorio, inflamación pélvica y problemas ginecológicos). Entre los marcadores biológicos de progresión del VIH/SIDA, el recuento de CD4 mide el estado inmunitario y las cifras se relacionan con el riesgo de infección de la persona. Se determinó la prevalencia y la distribución de las variedades serológicas de Chlamydia trachomatis (Ct) en 60 mujeres cubanas seropositivas al VIH. El genoma de Ct se detectó mediante una PCR que usa cebadores específicos de secuencia complementaria al gen de la proteína mayor de la membrana externa de Ct. Un porcentaje de las muestras que resultaron positivas por PCR fue subsecuentemente sujeto a genotipificación, mediante el análisis por restricción enzimática del producto amplificado. El porcentaje de prevalencia detectado fue del 10%, superior al compararlo con el del grupo control que fue de 6.6%. La variedad serológica E fue la más frecuentemente detectada. Las mujeres con Ct, seropositivas al VIH, mostraron enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) como principal manifestación clínica (83.3%), seguida por cervicitis (50%). El presente estudio es el primer reporte en Cuba de prevalencia de Ct en mujeres infectadas por el VIH. Las infecciones producidas por el virus del papiloma humano (VPH) se han convertido en un problema de salud mundial, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. La mayor parte de los genotipos de VPH con alto potencial oncogénico se ha visto asociada, en estos pacientes, a procesos neoplásicos localizados en los tractos orofaríngeo y anogenital donde constituyen causa de tumores de rápida y fatal evolución. En esta investigación se determinó la
prevalencia de VPH en mujeres cubanas seropositivas al VIH, analizándose 60
muestras endocervicales mediante la técnica de PCR. La tipificación de los
casos positivos se realizó utilizando un protocolo de hibridación no
radioactiva (quimioluminiscencia ampliada) que permite detectar hasta 40 tipos
diferentes de VPH. Se detectaron 33 muestras positivas para
una prevalencia de 55%, que al compararlo con 23% de prevalencia con el
grupo control estudiado resulta ser significativamente superior. Por primera vez
en nuestro país se determina la prevalencia de infección por VPH en mujeres
seropositivas al VIH, y se logra identificar tipos de VPH de muy alto potencial
oncogénico y muy poco frecuentes en personas inmunocompetentes. (22, 23).
La pérdida involuntaria de peso es un dato diagnóstico en pacientes con
SIDA, siendo casi un signo universal en las etapas avanzadas de la enfermedad.
La masa de la célula somática tiene una relación íntima con la supervivencia
en el SIDA, terapias de tratamiento que utilizan la nutrición parenteral y
estimulantes del apetito para los pacientes con SIDA que presentan el síndrome
de desgaste físico ha producido repleción de grasa del cuerpo en lugar de masa
libre de grasa principalmente. Varios factores pueden contribuir a la pérdida
metabólica de masa libre de grasa activa que puede incluir el nutritivo y las
anormalidades del metabolismo hormonal, incluso el VIH, baja en proteínas y pérdida
de energía, malabsorción, y el efecto catabólico de infecciones repetidas.
(24). El síndrome de desgaste
físico es definido por la pérdida involuntaria de por lo menos 10% de peso, en
el caso de SIDA se ha informado que en 25% de los pacientes con VIH durante los
últimos 6 meses de vida, la pérdida de peso fue del 18%, siendo más
severa después. El síndrome
es a menudo una complicación devastadora de fatiga, pérdida de masa muscular,
la desfiguración facial, daño en la función de motora, la depresión, y
debilidad por diarrea. La mortalidad también está relacionada al síndrome de
desgaste físico, porque la muerte es inminente cuando la pérdida de peso total
llega al 66% y metabólicamente la pérdida de masa de celular somática activa
llega a 54%. Las alteraciones
de hormonas anabólicas pueden ocurrir en las pacientes con VIH con
inmunodeficiencia avanzada cuando las infecciones oportunistas y malignidades
son comunes y asociadas al metabolismo y anormalidades de las citoquinas. Estos
cambios pueden agravar un desequilibrio el anabolismo-catabolismo existente y
por eso pueden facilitar el síndrome de desgaste físico. (25). La
infección por VIH es asociada con numerosas complicaciones metabólicas y
endocrinas, incluso la desnutrición, hipogonadismo, y efectos de la medicación
que pueden afectar el metabolismo del hueso y pueden contribuir a la pérdida ósea.
Estudios anteriores hacen pensar en un proceso alterado de la remodelación ósea
en hombres infectados con VIH que pueden contribuir a la pérdida de hueso en
esta población. La pérdida de peso, la reducción de la delgada masa corporal,
y el daño a la capacidad funcional pueden predisponer a los hombres más allá
de la infección por VIH y el desgaste físico a la pérdida ósea. La densidad
mineral reducida del hueso se ha demostrado en los hombres con hipogonadismo
infectados con VIH así como en los sin el síndrome de desgaste físico. (26). El
citomegalovirus (CMV) es un patógeno oportuno importante en los pacientes con SIDA.
Aunque CMV puede afectar a muchos órganos,
la retinitis por CMV es la presentación
más comúnmente encontrada. La retinitis por CMV corresponde del 75 al 85% en los pacientes con SIDA. Los
pacientes diagnosticados con SIDA se estimó que de un 28 a 45% alguna vez
estuvieron afectados por retinitis por CMV
entre los diagnósticos de SIDA y muerte. La terapia antirretroviral muy activa
(HAART), ha producido una reducción del 55 al 85% en la incidencia de retinitis
por CMV. A pesar de una reducción en la incidencia, la retinitis por CMV
continúa ocurriendo y puede causar la pérdida de la visión. (27). 4.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Entre las 2 y 4 semanas
después de la entrada del virus del VIH en el organismo, en más del 50% de los
casos se producirá un cuadro clínico de primoinfección, de intensidad
variable. El paciente con SIDA sufre las complicaciones sistémicas de las
enfermedades oportunistas agregadas por un profundo deterioro en su sistema
inmunológico. Durante la primera década
de la infección por el VIH, la primera causa de morbi-mortalidad de las
personas con infección por el VIH/SIDA fueron las infecciones oportunistas
(IO). El deterioro de la función de los linfocitos CD4+ continua siendo el
marcador que permite conocer el grado de daño inmunológico y la posibilidad de
que la persona se vea afectada por determinado tipo de infecciones, que
solamente afecta a este grupo de enfermos, por lo cual se les ha denominado IO.
Asimismo, la zona geográfica ha contribuido a que cierto tipo de infecciones
pueda ser más frecuente en ciertos grupos. El uso de medicamentos utilizados
para la profilaxis de las IO ha permitido que las y los enfermos gocen de menos
cuadros de dichas infecciones, con lo que mejora su calidad de vida y el
deterioro de las personas se vea disminuido en forma considerable. El desarrollo
de la terapia antirretroviral altamente activa
TARAA, a partir de 1996, cambió la frecuencia de las IO en las personas
infectadas con el VIH como resultado de la restauración de la función inmune,
y como consecuencia la disminución aún mayor de la mortalidad y en algunos
casos, inclusive, ha permitido suspender la profilaxis.
Por lo que nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Cuál es la
comorbilidad asociada a pacientes
con VIH confirmados en un año que acudieron a la consulta externa de Infectología? 5.
OBJETIVOS 5.1 GENERAL Determinar
la comorbilidad asociada en pacientes con VIH reportados en un año. 5.2
ESPECÍFICOS 5.2.1 Determinar la edad y sexo de los pacientes confirmados. 5.2.2 Conocer factores de riesgo
para que un paciente con VIH curse con patologías agregadas. 5.2.3 Determinar
las patologías oportunistas definitorias de SIDA. 5.2.4 Determinar las patologías asociadas del paciente. 6.
MATERIAL
Y MÉTODOS Se realizó un estudio
observacional-retrospectivo, transversal, prolectivo y descriptivo en el
departamento de Infectología del Hospital General Regional No. 36 IMSS Puebla. Se recabó información
de los registros: diario de consulta externa y control de notificación de
infecciones, así como del archivo general, en el período comprendido de enero
a diciembre del 2003, de los
pacientes seropositivos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) notificados
por primera vez, se seleccionaron a los que contaban con expediente clínico
completo. Se obtuvieron un total de 77
pacientes en los cuales se tomaron en cuenta: 1.- Infecciones oportunistas
definitorias de SIDA. 2.- Infecciones asociadas a la
infección por VIH, no definitorias de SIDA. 3.- Edad. 4.- Sexo. 5.- Factores de riesgo. Los datos obtenidos se
colocaron en hoja matriz de recolección de datos previamente diseñada, se
analizaron los resultados y se empleó tratamiento estadístico con porcentajes,
medidas de tendencia central (Media y Mediana), y de dispersión (Desviación
estándar). 7. RESULTADOS Se reunieron 77 pacientes
en total, correspondiendo por sexo, 56 al masculino (72.7%) y 21 al femenino
(27.3%) (Tabla No. 1). Por edades la media correspondió a 34.5 años
con desviación estándar de 12.2 y una mediana de 34 años. De el total de
pacientes, 51 tenían comorbilidad asociada (66.2%) y 26 aún no la presentaban
(33.7%). De éstos pacientes 26 padecían infecciones asociadas a la infección
por VIH no definitorias de SIDA (Categoría B) (51%), 40 padecían infecciones
oportunistas definitorias de SIDA (Categoría C) (78.4%). (Tabla No. 2 y 3), y 15 padecían ambas (Categorías B y C de
la clasificación del CDC) (29.4%). Dentro de los
padecimientos que presentaron los pacientes pertenecientes a la categoría B, se
encontraron: Diarrea de más de 1 mes de duración 14 pacientes (53.8%),
candidiasis oral 11 pacientes (42.3%), enfermedad inflamatoria pélvica 1
paciente (3.8%) y Herpes zoster (2
episodios) 1 paciente (3.8%). (Tabla No. 2).
Y de los que pertenecían a la categoría C: Síndrome de desgaste
físico 19 pacientes (21%), neumonía por Pneumocystis carinii 13 pacientes (32.5%), encefalopatía por VIH 4
pacientes (10%), tuberculosis pulmonar 3 pacientes (7.5%), tuberculosis
extrapulmonar o diseminada 3 pacientes (7.5%), retinitis por citomegalovirus
2 pacientes (5%), citomegalovirus cerebral 2 pacientes (5%), sarcoma de Kaposi 1 paciente (2.5%), candidiasis esofágica 1
paciente (2.5%), toxoplasmosis cerebral 1 paciente (2.5%) y carcinoma
de cervix invasivo 1 paciente (2.5%). (Tabla
No. 3). En relación al factor de
riesgo 75 (97.4%) lo adquirieron por vía sexual, de los cuales 51 pacientes por
vía heterosexual (66.2%), 17 por vía homosexual (22%), 6 pacientes por vía
bisexual (7.7%), y 1 paciente por abuso sexual (1.3%). En lo que corresponde a
la vía parenteral 9 pacientes (11.7%), de los cuales 7 pacientes recibieron
transfusión sanguínea o hemoderivados (77.8%), 1 paciente consumidor de drogas
intravenosas (11.1%), 1 paciente usuario de tatuajes (11.1%). Mientras que por vía
perinatal se encontraron 3 pacientes de padres con VIH (3.9%). (Tabla
No. 4). En cuanto a defunciones sólo
encontramos 1 paciente del sexo masculino de 44 años de edad, por choque séptico
ocasionado por urosepsis (1.3%). Tabla 1. Pacientes con VIH en Relación a la Edad y
Sexo.
0 a
9 años
3
0
3 3.9
% 10 a 19 años
1
0
1
1.3 % 20 a 29 años
18
3
21
27.3 % 30 a 39 años
20
6
26 33.7
% 40 a 49 años
10
9
19 24.7
% 50 a 59 años
2
2
4
5.2 % 60 a 69 años
2
1
3
3.9 %
Fuente: Archivo clínico H.G.R. # 36. 2003. Tabla 2. Enfermedades Oportunistas NO Definitorias de SIDA
(Categoría B), asociadas a VIH.
Diarrea de más de 1
mes.
14 53.8
% Candidiasis oral.
11
42.3 % Enf. Inflamatoria Pélvica.
1
3.8 % Herpes zoster (2 episodios).
1
3.8 %
Fuente: Archivo clínico H.G.R. # 36. 2003. Tabla 3. Enfermedades Oportunistas Definitorias de
SIDA (Categoría C), asociadas a VIH.
Síndrome de Desgaste Físico.
19
47.5 % Neumonía por P.
carinii.
13
32.5 % Encefalopatía por VIH.
4
10 % Tb Pulmonar.
3
7.5 % Tb Extrapulmonar.
3
7.5 % Retinitis por citomegalovirus.
2
5 % Citomegalovirus Cerebral.
2
5 % Sarcoma de Kaposi.
1
2.5 % Candidiasis esofágica.
1
2.5 % Toxoplasmosis cerebral.
1
2.5 % Carcinoma de cervix
invasivo.
1
2.5 %
Fuente: Archivo
clínico H.G.R. # 36. 2003. Tabla 4. Factores de Riesgo en los Pacientes con
VIH. (N = 77).
SEXUAL. Heterosexual.
51 66.2
% Homosexual.
17
22 % Bisexual.
6
7.7 % Abuso Sexual.
1
1.3 % PARENTERAL. Transfusión Sanguínea.
7
9
% Consumidores de Drogas IV.
1
1.3 % Usuarios de Tatuajes.
1
1.3 % PERINATAL.
Padres con VIH.
3
3.9 %
Fuente: Archivo clínico H.G.R. # 36. 2003. 8.
DISCUSIÓN
Debido
al crecimiento acelerado de la epidemia de SIDA, el médico debe conocer,
detectar y manejar la amplia variedad de enfermedades desarrolladas en los
pacientes VIH positivos por la presencia de inmunosupresión, la cual los hace
presa fácil de infecciones oportunistas.
En
nuestro estudio la comorbilidad encontrada en pacientes con VIH, del HGR # 36, dentro
del grupo de pacientes que pertenecía a
la categoría B (CDC), encabezó la lista la diarrea de más de un mes de duración
(53.8%); así mismo, Saddi y Glatt en un estudio retrospectivo reportaron una
prevalencia del 34.5%. (28); mientras que Botero y Cols., en un
estudio prospectivo, encontraron
una mayor prevalencia del 70%. (29); coincidiendo con lo expuesto por Pape
y Cols., en un estudio de cohorte en pacientes haitianos reporta una prevalencia
del (62%). (30). Lo que nos demuestra que la enfermedad diarreica se encuentra
presente en la mayoría de los pacientes infectados con VIH.
En segundo lugar
encontramos a la candidiasis oral (42.3%), mientras que soriano y Cols., en un
estudio retrospectivo sólo encontraron una prevalencia del 9.4%. (31).
En
cuanto a los pacientes que pertenecen a la categoría C, encontramos como
principal enfermedad al síndrome de desgaste físico (47.5%), un resultado muy
elevado con respecto al reporte de Deschamps y Cols., en un estudio de cohorte
longitudinal, observacional en el que obtienen una prevalencia del 7%. (32). Le
sigue neumonía por Pneumocystis carinii
(32.5%), mientras que Soriano y Cols en un estudio retrospectivo reportó
una prevalencia del 54.7%. (31). Y Cota y Cols., en un estudio retrospectivo a
10 años en el I.N.E.R., encontraron una prevalencia infantil del 7.7%, lo que
nos indica que existe una mayor prevalencia en pacientes adultos. (34). Es
importante señalar que en nuestro estudio la mayoría de casos encontrados de
comorbilidad asociada a VIH se encuentran dentro de la categoría C, lo que nos
hace pensar que los pacientes acuden tardíamente a recibir su tratamiento
antirretroviral.
En relación
al factor de riesgo predominó la vía sexual, dentro de la cual destaca
la característica heterosexual (66.2%), seguida de la homosexual (22%),
mientras que Góngora reporta en un estudio retrospectivo en Yucatán cifras de
11.7% y 24.6% respectivamente, debido probablemente a la situación geográfica
(35). Es importante mencionar que en nuestro estudio se encontró una muy baja
incidencia de sarcoma de Kaposi (2.5%), a pesar de encontrar en segundo lugar a
los pacientes con prácticas homosexuales, ya que ésta enfermedad es característica
en ellos; como lo afirma la Dra. Cancela del Centro Dermatológico Pascua. (36).
En nuestro estudio sólo encontramos un caso de muerte por choque séptico
causado por urosepsis, siendo una incidencia baja con respecto a la bibliografía
mundial en la que se reporta ya una taza elevada de muertes por SIDA. Con respecto
a la edad, en nuestra investigación predominó el grupo de entre 30 a 39 años
(34.5); En Yucatán se reporta una media de 27 años. Y en relación al sexo de
los casos de hombres y mujeres una razón de 2:1; Mientras que en Yucatán se
reporta una razón de 110:11.
9. CONCLUSIONES Con base en los resultados obtenidos en nuestro estudio,
encontramos que los pacientes con VIH presentan una amplia y
variable comorbilidad, de la que algunas enfermedades son comunes en la población
homosexual y heterosexual, pero
que a medida que se desarrolla el SIDA, se presentan una o varias de éstas;
concluimos lo siguiente: 1- La diarrea de más de 1 mes de
duración, es la enfermedad más frecuente en los pacientes con VIH que aún no
desarrollan el SIDA. 2- El síndrome de desgaste físico
es la enfermedad que más se manifiesta en pacientes con SIDA. 3- La característica heterosexual
es la que predomina dentro de los factores de riesgo. 4- La edad promedio en la que los
pacientes acuden a control de la enfermedad por primera vez; así como su
detección es de 34.5 años. 5- Es el sexo masculino el que
adquiere con mayor frecuencia la enfermedad por VIH. Independientemente de que la caracterización del síndrome
de inmunodeficiencia adquirida se ha alcanzado apenas recientemente, ya ocupa un
lugar muy importante en la historia de la humanidad por las implicaciones que, más allá de la salud, tiene en el
desarrollo de los países y por su gran impacto en individuos y en grupos
sociales. 10. BIBLIOGRAFÍA
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA
DE PUEBLA FACULTAD DE
MEDICINA Tesis Profesional Que para Obtener
el Título de Médico, Cirujano
y Partero Presenta: Edgar Bravo Sosa. Directores de Tesis: Dr. Leopoldo Flores
Flores. D.C. José Bernardo
Pérez Cuevas. REGISTRO NACIONAL 2004-2102-0032 2005
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