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Eventos vitales y demanda de atención

Resumen: Se realizó una investigación cuanticualitativa-analítica de corte transversal y retrospectiva para conocer la posible relación entre los eventos vitales vividos en los últimos seis meses y la demanda de atención a un grupo de 54 pacientes que ingresaron en la Clínica contra el estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana desde febrero a mayo del 2004. A estos sujetos se le aplicaron varios cuestionarios: Eventos Vitales de Tringuer (modificado) y se le realizaron entrevistas a profundidad. Este estudio arrojó a través del análisis y discusión de los resultados entre otras a las siguientes conclusiones: los trastornos psiquiátricos que más se observaron fueron de ansiedad y distimia, los eventos vitales vividos más frecuentes fueron dificultades económicas severas, discusiones con familiares, convivencia y necesidad de vivienda propia.
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Autor: Dra.. MsC. Idania Oramas Domínguez y Dra. María Teresa Diéguez Calderón

Resumen:

Se realizó una investigación cuanticualitativa-analítica de corte transversal y retrospectiva para conocer la posible relación entre los eventos vitales vividos en los últimos seis meses y la demanda de atención a un grupo de 54 pacientes que ingresaron en la Clínica contra el estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana desde febrero a mayo del 2004.

A estos sujetos se le aplicaron varios cuestionarios: Eventos Vitales de Tringuer (modificado) y se le realizaron entrevistas a profundidad.

Este estudio arrojó a través del análisis y discusión de los resultados entre otras a las siguientes conclusiones: los trastornos psiquiátricos que más se observaron fueron de ansiedad y distimia, los eventos vitales vividos más frecuentes fueron dificultades económicas severas, discusiones con familiares, convivencia y necesidad de vivienda propia.

 

Introducción:  

Las características biopsicosociales del hombre son lo que lo hacen más susceptibles o resistentes a los agentes que lo golpean, la mayor o menor resistencia o susceptibilidad de un individuo a los eventos vitales determinan la intensidad de las consecuencias que estos puedan traerle  al individuo y por tanto condicionan la aparición o desencadenamiento de una descompensación psíquica. (1)

Existen una serie de situaciones o elementos de carácter medio ambientales que actúan como noxa sobre cualquier individuo,  conflictos generadores de estrés, los cuales han sido denominados eventos vitales. Estos son factores o agentes biológicos o sociales que se producen e impactan a un individuo y repercuten tanto en el individuo como en la colectividad. (2)  

Paykel clasifica los eventos vitales en:  

- Los cambios en el campo social considerados como de  entradas (nacimientos, matrimonios, compromiso matrimonial, incorporación de un familiar en el hogar) o  de salidas (muerte, divorcio, separación,  vida independiente por parte de los hijos, etc).  

-    Sucesos predecidos en general por la sociedad como indeseables y otros deseables aunque impliquen una situación de cambio (3, 4).  

Los resultados de esta investigación muestran un exceso de situaciones de cambio antes del comienzo de la depresión.

Tringuer, en Hungría toma como base para su estudio el método Paikel, realizando algunas modificaciones, otorgándole una puntuación elevada a aquellos eventos graves o trágicos para todo el mundo, aparecen los sucesos importantes que conllevan cambio en el modo de vivir y los eventos de baja puntuación son de dos tipos :   significan  algún cambio o evento agradable (5).

Los eventos vitales significan de hecho, una medida de situación psicológica e interna entre el individuo y su medio social, ellos representan un moderno abordaje de los esfuerzos psicológicos por comprender cómo los factores sociales son transferidos en la enfermedad mental individual. Son situaciones o hechos de carácter medio ambiental que actúan sobre el individuo directa o indirectamente y que lo pueden llevar a la desadaptación (6).

Estos eventos vitales producen en el individuo una respuesta adaptativa del organismo frente a dichos estímulos que amenazan su estabilidad definido por Cannon en 1935 y Selye en 1956 como estrés (6, 7).

Así para éste  último ante situaciones de amenaza o peligro el organismo opta por dos posibles reacciones: ataque o huída, considerando al estrés como la respuesta no específica del organismo a las demandas que inciden sobre él (6, 7).

Esta reacción no específica fue interpretada como parte del Síndrome General de Adaptación (SGA), el cual consta de tres fases: alarma, resistencia y agota miento (6, 7).

Un importante elemento constituye el papel que cada sujeto puede jugar en los eventos vitales que vive o si tiene o no influencia en su riesgo de enfermar.  Señalan la necesidad de tener en cuenta los factores que intervienen y median modificando el impacto de los cambios de vida en la enfermedad (característica de la situación de estrés, atributos individuales biológicos y psicológicos, características del sistema de apoyo  social disponible al individuo. (8)

 Otros estudios hablan  sobre la capacidad de adaptación lo que permite comprender por qué los Eventos Vitales afectan la salud de algunas personas y las de otras no.

Esto hace pensar en los factores que influyen en la percepción y la respuesta del individuo ante el evento vital y que están dados por las características de la personalidad, la edad, la asertividad psicosocial, la seguridad en sus relaciones interpersonales, el estado de salud y las características del medio social en el cual éste se desenvuelve.

Para Lazarus y Folkman el estrés como proceso transaccional es una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.  De tal forma que la causa del estrés en interacción del individuo y el ambiente  por lo que las personas son vulnerables ante el estrés en situaciones que ponen en peligro sus valores u objetivos, especialmente los vínculos a sus compromisos más importantes (9, 10). 

Zaldívar plantea que el estrés es un estado vivencial displacentero, sostenido en el tiempo y acompañado en mayor o menor medida por trastornos psicofisiológicos que aparecen en un individuo como consecuencia de las alteraciones de sus relaciones con el ambiente que impone al sujeto demandas o exigencias que objetiva o subjetivamente resultan amenazantes para él, y sobre tiene o cree tener poco o ningún control.  Lo que admite el carácter displacentero, dependerá en última instancia, de la cultura en que se desenvuelve el individuo; de sus antecedentes personales y experiencias particulares y que le asigne gran trascendencia a la variable tiempo enfatizando en la aparición de síntomas psíquicos y físicos (12,13,14).

La vulnerabilidad al estrés aumenta en situaciones de daño, amenaza o desafío que favorezcan las creencias que son configuraciones cognitivas muy individuales que dependen de los juicios y criterios que cada individuo tiene forma de a lo largo de su vida de las cosas,  sucesos, etc., que se traducen en la forma de pensar, actuar y sentir de cada persona), de tipo negativas acerca de sus expectativas, siendo determinantemente la interpretación que hace el individuo de los aspectos cambiantes de sus valores y compromisos más significativos lo que define como evaluación negativa; que pueden ser primarias y secundarias (11,12,13,14).

Al tratar de establecer el valor relativo de los estímulos o eventos vitales o estresantes que provocan la respuesta al ser percibidos por el organismo como una amenaza o fuente de peligro, se determinó que la percepción del peligro depende de la naturaleza y el tipo de estímulo o evento vital, su novedad, su estructuración; los compromisos y expectativas del sujeto, sus valores y evaluaciones  y que la respuesta dependen del tipo de estímulos, de la percepción del evento vital, los recursos del individuo para afrontarlos y el apoyo social percibido que este tenga en el momento de surgido el evento estresante.

 

Objetivos:  

Generales:

Establecer la posible relación entre los eventos vitales vividos y la demanda de atención en la Clínica del Estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana.  

Específicos:  

1.                              Caracterizar la población en estudio atendiendo a edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad.

2.                              Evaluar los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en nuestra investigación.

3.                              Determinar los eventos vitales vividos que con mayor frecuencia se presentaron y su valoración.

4.                              Establecer la relación existente entre diferentes  variables estudiadas.

 

Diseño metodológico:

Tipo de estudio:

Se realizó un estudio cuanticualitativo analítico  de corte transversal y retrospectivo, dirigido a establecer una posible relación entre los eventos vitales y la demanda de atención atención en la Clínica del  Estrés del Centro Comunitario de Salud Mental de un municipio de La Habana.  

Universo de trabajo:

Estuvo constituído por la totalidad de los pacientes que ingresaron  en la Clínica del Estrés del CCSM que cumplieron los criterios de inclusión.  

Criterios de inclusión:

-          Pacientes de cualquier sexo.

-          Estar comprendido en el grupo de edades de 21 a 60 años (se fijarán estos límites para facilitar los intereses de la investigación).

-          Todo paciente sometido a un evento vital estresante en los últimos 6 meses.

-          Todo paciente que esté de acuerdo a cooperar con esta investigación.  

Criterios de exclusión:

Los que no cumplan con los criterios de inclusión  

Estrategia específica:  

Para realizar esta investigación se llevaron a cabo varios pasos:  

1. Se revisarán las Historias Clínicas de los sujetos para conocer variables sociodemográficas como sexo, edad, escolaridad, ocupación, estado civil, así como para saber los diagnósticos psiquiátricos con los que acudieron los pacientes en el momento en que demandaron atención y precisar criterios de inclusión a la investigación.

2. Se conformó una muestra de 54 pacientes. 

3. Se aplicó cuestionario sobre Eventos Vitales (Tringuer) modificado y validado en  el Hospital Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”.  

4. Se realizaron  entrevistas individuales de profundización de las respuestas brindadas por los sujetos.  Se brindó información sobre los siguientes temas, eventos vitales vividos, modos de afrontarlos, apoyo social percibido y demanda de atención.  

 

Técnicas y procedimientos:  

La primera fuente de información fueron las Historias Clínicas donde se recogieron las variables sociodemográficas y los diagnósticos psiquiátricos con que ingresaron los sujetos.  

Posteriormente se aplicaron cuestionarios a cada paciente con el fin de recolectar la información necesaria para la investigación y así poder dar respuestas a los objetivos trazados.  

-  Cuestionario sobre Eventos Vitales de Tringuer Modificado con 71 items, donde     el  paciente  deberá  darle  un valor  ideal entre 1 (valor mínimo) y 7 (valor máximo)  a  cada evento  vital que se le propone aunque no lo experimentara personalmente, posteriormente marcará los eventos vitales que le han sucedido en los últimos 6 meses  y  en  caso en que le ocurra alguno que no se encuentre los propuestos, se le brinda la posibilidad de que lo agregue al final.

-  La evaluación se hizo tomando los valores medios de la valoración ideal de los eventos vitales y se relacionó con la valoración media de los eventos vitales vividos en los últimos 6 meses. Este cuestionario tiene instrucciones precisas para indicar al sujeto qué debe hacer en cada caso.  

Se utilizó con el propósito de conocer los diferentes Eventos Vitales a que estuvieron sometidas las personas así como la significación que tuvieron dichos eventos para ellos.

Entrevistas individuales para la profundización de la información dirigida a eventos vitales vividos y demanda de atención tratando de conocer el por qué y para qué de los sentimientos, pensamientos y conductas con respecto a cada sujeto en particular.

 

Resultados:  

TABLA NO. 1. DISTRIBUCION  DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR GRUPOS  DE EDADES  

GRUPOS DE EDADES

NO

%

21-30

12

22.3

31-40

15

27.7

41-50

15

27.7

51-60

12

22.3

TOTAL

54

0

FUENTE: ENCUESTA

TABLA NO. 2 DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR SEXO  

SEXO

NO.

%

F

41

75.9

M

13

24

TOTAL

54

100

FUENTE: ENCUESTA                       

TABLA NO. 3  DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS PORESTADO CIVIL

ESTADO CIVIL

NO.

%

SOLTERO

29

53.7

CASADO

25

46.29

TOTAL

54

100

FUENTE: ENCUESTA  

TABLA NO. 4  DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR NIVEL DE ESCOLARIDAD

NIVEL DE ESCOLARIDAD

NO.

%

SECUNDARIA

10

18.6

PRE-UNIVERSITARIO

28

51.8

UNIVERSITARIO

16

29.6

TOTAL

54

100

FUENTE: ENCUESTA  

TABLA NO. 5  DISTRIBUCION DE LOS CASOS ESTUDIADOS POR OCUPACION

OCUPACION

NO.

%

OBRERO

6

11.1

CUENTAPROPISTA

4

 7.40

TECNICO

10

18.5

PROFESIONAL

14

25.9

DESOCUPADO

20

 37.03

TOTAL

54

100

FUENTE: ENCUESTA                                                     

TABLA  No. 6 DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS MAS FRECUENTES PRESENTADOS  

TRASTORNO PSQUIATRICO

NO.

%

TRASTORNO DE ANSIEDAD

19

35.18

TRASTORNO POR ESTRES

1

  1.85

POSTRAUMATICO

 

 

TRASTORNO POR DISTIMIA

24

44.44

TRASTORNO DE ADAPTACION

 

 

CON ESTADO DE ANIMO

8

33.03

 DEPRIMIDO

 

 

TRASTORNO DE PERSONALIDAD HISTERICO

2

 3.70

TOTAL

54

100

FUENTE: ENCUESTA

TABLA NO. 7  EVENTOS V ITALES VIVIDOS MAS FRECUENTES

EVENTOS VITALES VIVIDOS

 CANTIDAD DE PACIENTES

MAS IMPORTANTES

QUE LO VIVIERON

1.      DIFICULTADES ECONOMICAS SEVERAS  QUE IMPIDEN SATISFACER LAS NECESIDADES  MINIMAS Y MANTENER SU HABITUAL    CALIDAD DE VIDA

 

48

2. DISCUSION CON FAMILIAR CONVIVIENTE

38

3. NECESIDAD DE VIVIENDA PROPIA PARA SU

35

    NUCLEO FAMILIAR

 

4. DIFICULTADES ECONOMICAS MENORES

    TRANSITORIAS O DURADERAS QUE

    ENTORPECEN LA ADQUISION DE OBJETOS

    NO VITALES.

30

5. NECESIDAD DE MEJORAR LA VIVIENDA

30

6. DISCUSIONES CON EL CONYUGE, DIFICULTA

    DES DE COMUNICACION QUE ORIGINAN

    TENSION Y DISGUSTO.

25

7. FAMILIAR  HOSPITALIZADO GRAVE CON

    PELIGRO DE MUERTE

24

8. POCO APOYO FAMILIAR EN LAS TAREAS DEL

    HOGAR, RECAYENDO EL PESO SOBRE UNA

    PERSONA

21

9. MUERTE DE UN FAMILIAR CERCANO

13

10. SEPARACION DE PAREJA : DIVORCIO

13

11. ALGUN FAMILIAR CERCANO INGIERE

      BEBIDAS ALCOHOLICAS

13

12. ALGUIEN ES ENGAÑADO EN SU

       MATRIMONIO

13

FUENTE : ENCUESTA  

TABLA No 8 RELACION ENTRE EL VALOR DE LOS EVENTOS VITALES EN LOS ULTIMOS 6 MESES Y EL VALOR DE LOS EVENTOS VITALES NO VIVIDOS

 

 

EVENTOS VITALES

VALOR

%

 

 

EVENTO VITAL VIVIDO

6.7

94.36

 

 

EVENTO VITAL NO VIVIDO

6.03

84.92

 

FUENTE: ENCUESTA  

Análisis y discusión de los resultados:  

En la Tabla No.1 se representa la distribución de los casos estudiados por grupos de edades, correspondiendo a los grupos de 31 a  40 y  de 41 a 50 años los de mayor cantidad de casos con 15 cada uno para el 27,7% respectivamente.

Esto coincide con las estadísticas nacionales e internacionales que plantean que los sujetos con edades entre 30 y 50 años son más vulnerables a eventos estresantes( 1. Los otros dos grupos de 21 a  30 y de 51 a 60 contaron con 12 casos para el 22,3% respectivamente.

En la Tabla No.2 se distribuyen los casos por  sexo, comportándose el femenino con mayor número; 41 para el 75,9 % y  el masculino con 13 para el 24%. En literatura revisada se observa igual comportamiento por sexo, siendo la mujer más susceptibles a padecer de estrés. .

En la Tabla No. 3 la distribución es por el estado civil  donde los solteros ocupan el primer lugar con 29 casos para el   53,7%,  y los casados 25  para el 46,29%, correspondiendo con lo leído donde los sujetos solos  tienden a  enfermar más ante eventos vitales estresantes..

La Tabla No.4  corresponde a la distribución de los casos según el nivel de escolaridad alcanzado donde el preuniversitario es el nivel donde se agrupan la mayoría de los pacientes con 28 para el 29,6% y los de nivel secundario con  10 para el 18,6%. En otros estudios se evidencian estos datos .

La distribución  de los casos atendiendo a su ocupación se muestran en la Tabla  No.5 donde los desocupados  incluyendo las amas de casa y los pacientes sin ocupación ocuparon el  primer lugar  con 20 casos para el  37,03%, constituyendo esto un hallazco, les siguen los profesionales con 14 pacientes para el 25,9%, los técnicos con 10 casos para el 18,5%, los cuenta propistas con 4 casos para el 7,40% y los obreros con 6 individuos  para el 11,1%. En otros estudios el grupo de profesionales ocupa el primer lugar..

Los Diagnósticos Psiquiátricos que se presentaron con mayor frecuencias se muestran en la Tabla no.6 donde los Trastornos por Distimía ocuparon el primer lugar en el grupo de pacientes estudiados con 24 casos para el 44,44%, los  Trastornos por Ansiedad  le siguieron con 19 casos para el 35,18%, el tercer lugar  lo ocuparon 8 pacientes  diágnosticado con Trastorno de Adaptación con estado de ánimo deprimido para el 33.33%, le sguieron los Trastonos de Personalidad Histérico con  2 pacientes para el 3.70%, y por último 1 caso para 1.85%, de Trastorno por Estrés Poatraumático. Lo anterior coincide con la literatura internacional y nacional.).  

En la Tabla No.7 se muestran los Eventos Vitales Vividos en los últimos 6 meses que con más frecuencia se observaron en los 54 casos  estudiados,  entre ellos están las dificultades económicas severas que impiden satisfacer las necesidades mínimas y mantener su habitual calida de vida en 48 de los 54 pacientes para el 67,6%, discusiones con familiares convivientes en 38 casos para el 53,52%, necesidad de vivienda propia para su núcleo familiar con 35 casos para el 49,29%, dificultades económicas  menores transitorias o duraderas que entorpecen la adquisición de objetos no vitales  y necesidad de mejorar  la vivienda en 30 casos para el 42,25%, respectivamente; discusiones con el cónyuge, dificultades de comunicación que originan  tensión y disgusto en 25 casos para el 35,21%, familiar hospitalizado grave con peligro de muerte en 24 casos para  el 33,80%, poco apoyo  familiar en las tareas del hogar, recayendo el peso sobre una persona con 21 casos para el 29,57%, y con 13 casos  para el 18,30% se describen muerte de un familiar cercano, separación de parejas, divorcio, algún familiar cercano ingiere bebidas alcohólicas y alguien es  engañado en su matrimonio. Esto se puede ver en otras investigaciones nacionales en alguna medida, aunque consideramos que se hace  característico de la población estudiada, debemos señalar que en los trabajos realizados  es solo a partir de 1996 que las dificultades económicas aparecen como un evento vital estresante en nuestro país, que lleva a los sujetos a enfermar y demandar atención,no apareciendo en los trabajos anteriores a esta fecha ).

 Para establecer una relación entre  los Eventos Vitales Vivido en los último 6 meses y los Eventos Vitales no Vividos nos apoyamos

En la Tabla No.8  donde se muestra un valor superior dado por los pacientes a los primeros, de 6.7 para el 9436% y a los segundos, de  6.03 para el 84,92%. Esto corresponde con lo encontrado en otros estudios..

Hasta aquí  hemos abordado todos los objetivos trazados a través de tablas. A continuación  comentaremos lo obtenido por medio de las entrevistas a profundidad cuya guía de temas y preguntas están en el anexo No.4 .

La totalidad  de los entrevistados coinciden en plantear como eventos vitales vividos en los últimos 6 meses al menos 1 de los 12 recogidos como los de mayor importancia por su número de ocurrencia  en los 54 pacientes estudiados.

Para enfrentarlos la mayoría trató de modificar la forma de vivir la situación  sin cambiar la objetivamente, atenuando el estrés cambiando la significación de la situación, lo que no es más que el tipo de afrontamiento complejo con tendencia a  la emoción, por lo que no solucionaron en modo alguno su situación y les produjo  con el decursar del tiempo malestares mayores, que finalmente los  hicieron demandar la atención médica cuando los síntomas les impidieron funcionar adecuadamente o al menos como lo hacían antes de presentar el evento estresor. La mayoría planteó que buscaba la atención médica por no poder más con su situación, al haber recurrido a soluciones fallidas, se sentían, mal, con la autoestima baja, con poco rendimiento físico e intelectual, con estado de ánimo deprimido, gran ansiedad, inseguridad, trastornos del sueño, con disgustos frecuentes con amigos, familiares o parejas.

 

Conclusiones:  

1-                        El mayor número de pacientes estudiados estaba ubicado entre los grupos etáreos de 31 a 40 y de 41 a 50 años. 

2-                        La mayor cantidad de pacientes correspondió al sexo femenino con el 75,9 %.

3-                        Los pacientes solteros ocuparon el primer lugar con el 53,7 %.

4-                        La mayoría tenía nivel de escolaridad de  preuniversitario para el 29,6 %.

5-                        El diagnóstico que más se observó fue el trastorno por Distimia con 24 casos para el 44 %.

6-                        Los Eventos Vitales Vividos  que con mayor frecuencia se presentaron en los últimos 6 meses  fueron las dificultades económicas severas que impiden satisfacer las necesidades minimas y mantener su habitual calidad de vida, las discusiones con familiares convivientes y la necesidad de vivienda  propia para su núcleo  familiar.  La valoración dada por los 54 pacientes a los Eventos Vitales Vividos fue superior en todos los casos al valor que le dieron a los Eventos Vitales no Vividos.

 

Bibliografía:  

1.       Casal, Ma. del Carmen “Estilos de afrontamiento y apoyo social en pacientes vulnerables al estrés”.  Tesis para optar por el Título de Master en Psiquiatría Social.  C. Habana 2000  

2.       Guzmán, Gilda.  “Eventos Vitales como factor precipitante de los trastornos depresivos y de la conducta suicida”, Tesis de Grado para optar por el Título de Especialista en Psiquiatría. C.Habana 1990.    

3.       Paykel E. Y Mijers, J.K “Life events and depression a controlle the study”.  Arch Gem Psych, Vol. 21 No. 6 Dic. 1990.

4.       Roque, A. “Eventos Vitales como factores precipitantes en la depresión y conducto suicida”. Tesis de Grado para optar por el título de Especialistas en Psiquiatría, C.Habana, 1987.  

5.       Tringuer, L. “Egyers electrelyzetch estrés hataramak elemzise Idggy Ogyaszate Szember, Budapest 1977.    

6.       González, Ileana. “Crisis de urgencia”.  Conferencia en la Maestría de Psiquiatría Social, C.Habana 2002 (inédita).  

7.       Alvarez, J.  “Apoyo Social, un estudio en pacientes con reciente intervención quirúrgica”.  Tesis para optar por el Título de Master en Psicología Clínica. C. Habana, 2001.    

8.  Blanco Lezcano, Vivian   “Afrontamientos y Eventos Vitales”. Trabajo para optar por título de Especialista de Primer Grado en Psiquiatría. C.Habana  2000  

9.  Lazarus, R.S. “Estrés y procesos cognoscitivos, Ed. Martínez Roca, Barcelona 2003. .

10Freraut, C.B “Estudios de estilos de enfrentamiento y vivencias emocionales en pacientes mastectomizadas”.  Tesis para optar por el Título de Licenciada en Psicología.  C. Habana 1996.  

11. Caplan, G. “Sistemas de apoyo”, Actualidad en Psicología, 2 (1), 2000.  

12. Vademecun de Psiquiatría, Colección Científica en Neurociencias, Laboratorios Servier, París 2000.  

13.     CIE-10, 2000.  

14.     DSM-IV, 2000.  

 

Autores:

      Dra.. MsC. Idania Oramas Domínguez

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Master en Ciencias en Psiquiatría Social.

 

            Dra. María Teresa Diéguez Calderón

Especialista de Primer Grado en Medicina General integral

Master en Ciencias en Psicología de la Salud

Institución:

                   Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

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