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Antecedentes Perinatales de Mujeres con Infección
RESUMEN Se
realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo con el propósito de
describir antecedentes perinatales de 77 mujeres con diagnóstico de infección
puerperal egresadas en el año 2004 del Hospital Ginecobstétrico Docente
“Tamara Bunke Bider” de Santiago de Cuba. Resultó significativo que muchas
de las infectadas tenían una edad comprendida entre los 20 y 35 años de edad
(79.2%) con ganancia de peso entre 8 y 15 kilogramos, aunque con cifras de
hemoglobina bajas (9.8 g/l como promedio). Más del 74% tuvieron un tiempo de
trabajo de parto y de rotura de membrana inferior a las 12 horas y al 83.2% se
les realizó menos de 4 tactos vaginales. La mayoría de los partos ocurrieron
durante el horario de estancia (50/77, 64.9%). De un total 51 partos distócicos
(66%), 48 fueron por cesáreas (62.3%). La infección más frecuente fue la
Endometritis (36/77, 46.7%). El hecho de que muchos de los antecedentes
perinatales de estas enfermas se describieron dentro límites normales y en los
aislamientos microbiológicos predominó la Escherichia coli, hace sospechar que
la aparición de la infección puerperal estuvo relacionada con otros factores
de la atención de salud, entre los cuales no se deben descartar las violaciones
de normas higiénico-epidemiológicas. Durante
los últimos veinte años se ha producido un aumento en la incidencia de
infecciones y sus consecuencias, debido a varios factores entre los que se
citan: el envejecimiento de la población, la aparición de terapias
inmunosupresoras, técnicas invasivas, inicio de relaciones sexuales en edades
tempranas y la inducción de gérmenes
resistentes por el uso indiscriminado de antimicrobianos (1). El
“American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine
Consenssus Conference recomendó recientemente la adopción de nuevos términos
y definiciones (1-2). A partir de este acuerdo se considera “infección”
el fenómeno microbiológico
caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos,
o la invasión de un tejido normalmente estéril por dichos microorganismos. La
“infección puerperal” queda definida entonces como el fenómeno microbiológico
caracterizado por la respuesta inflamatoria a una diversidad de microorganismos
dentro de los diez primeros días del parto, excluyendo las primeras 24 horas
(2). El
Joint Committee on Maternal Welfare define como “morbilidad febril” al
aumento de la temperatura corporal por encima de los 38 grados centígrados
durante al menos dos días consecutivos al momento del parto dentro de los diez
primeros días del puerperio excluyendo las primeras veinticuatro horas.La
British Medical Association considera igual criterio y restringe a ocho días el
periodo de latencia (2-3). La
patogenia de la infección puerperal no difiere de la invocada para el resto de
los procesos infecciosos de la pelvis y en este caso se ve favorecida por los
cambios propios del parto y puerperio desde el punto de vista anatomofisiológico
y los innumerables factores condicionantes y predisponentes para la
infección como serían: la elevada frecuencia de infecciones de transmisión
sexual durante las últimas semanas del embarazo y aún en periodo de latencia o
preclínico en el momento del parto, el tiempo de trabajo de parto prolongado,
el tiempo de rotura de las membranas ovulares antes del nacimiento, los exámenes
ginecológicos excesivos; así como las instrumentaciones y operaciones durante
la última fase del parto (4-5-6). Todos estos factores se ven favorecidos a su
vez por condiciones generales o locales como las Anemias, enfermedades inmunológicas
y endocrinas, déficit de vitaminas, Desnutrición proteico-calórica y las
alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, quedando demostrado en los
recientes trabajos del Dr. Domínguez G. en el Hospital San Juan de Dios, en
Puerto Rico (7). Una observación importante sobre la microbiología de este fenómeno es la alta frecuencia de Cultivos negativos o piezas estériles, citándose como causas principales los laboratorios mal equipados y las deficiencias en la recolección adecuada de las muestras para ser cultivadas sobre todo de gérmenes Gram negativos y anaerobios (10-11). Las
tasas de infección puerperal oscilan en diferentes regiones de mundo con
valores que van desde 11,7 hasta 0,2 % del total de partos. En Cuba se registran
cifras que oscilan entre 2-4 %, con variaciones en diferentes provincias y
centros asistenciales. Objetivos: Objetivo
General: Describir
los antecedentes perinatales en mujeres con infección puerperal. Objetivos
Específicos:
TABLA
No. 1 “Distribución
de mujeres con infección puerperal según grupo de edades”
Fuente:
Historias clínicas TABLA
No. 2
“Frecuencia
de mujeres con infección puerperal según evaluación nutricional y promedio de
Hemoglobina al momento del parto.”
Fuente:
Historias clínicas TABLA
No.3 “Comportamiento
de la Hemoglobina del tercer trimestre según la ganancia de peso en mujeres con
infección puerperal”
Fuente:
Historias clínicas TABLA
No.4
“Morbilidad
materna anteparto en mujeres con infección puerperal”
Fuente:
Historias clínicas Grafico
No.1 “Frecuencia
de mujeres infectadas según intervenciones obstétricas realizadas.”
Fuente:
Historias clínicas TABLA
No.6
“Tiempo
de trabajo de parto en pacientes con infección puerperal”
Media: 9.63
V: 6.538
DS:
42.741
Fuente: Historias clínicas TABLA
No.7 “Tiempo
de rotura de membranas en pacientes con infección puerperal”
Media:
9.71
V:
121.0
DS: 11.0
Fuente:
Historias clínicas TABLA
No.8 “Frecuencia
de las pacientes infectadas según el modo de alumbramiento”.
Fuente:
Historias clínicas
TABLA
No.9 “Valoración
del sangramiento genital en pacientes con infección
puerperal”
Fuente:
Historias clínicas
TABLA
No.10 “Relación
entre número de tactos vaginales y puérperas con infección puerperal”
Fuente:
Historias clínicas. TABLA
No.11 “Frecuencia
de casos según la topografía de la infección.”
Fuente:
Historias clínicas Grafico
No. 3 “Aislamiento
microbiológico en pacientes con infección puerperal”
Fuente: Historias clínicas. ANÁLISIS
Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS: En
el periodo de enero a diciembre del año 2004, en el Hospital Ginecobstetrico
Docente “Tamara Bunke Bider” de Santiago de Cuba, se producen un total de
2335 partos, egresando igual número de puérperas. De ellas 77 padecieron de
infección puerperal en alguna de sus formas topográficas; esta cifra representó
el 3.29 % del total de egresos, esta morbilidad a pesar de parecer relativamente
baja es estadísticamente significativa para nuestro centro con un propósito de
mantener un indicador por debajo de 2.0 % del total de puérperas egresadas (6). En
la tabla No. 1 se hizo una caracterización de las puérperas infectadas según
la edad, encontrando que la mayor incidencia fue en el grupo comprendido entre
los 20 y 35 años con 61/77 puérperas y un 79.2 % del total de la población.
Consideramos el elevado número de pacientes en este grupo está condicionado a
que entre los 20 y 35 años se produce un aumento de la fertilidad y la
natalidad, siendo este rango de edades las consideradas como “apropiadas para
la procreación”. Debemos significar que 11/77 es decir el 14.3 % de las
pacientes infectadas eran adolescentes, cifra no despreciable si tenemos en
cuenta que el embarazo en este grupo de riesgo alcanza en nuestro país la cifra
de un 20 % aportando además un numero significativo de complicaciones tanto en
la madre como en el producto del parto en sentido general dada la inmadurez biológica
y psicológica de este grupo de pacientes. Regüeiferos Pregó en su libro Temas
de Perinatología hace alusion a este acápite y hace plantea que desde el año
1966 el Dr. Velazco Candado propuso el “test de valoración
fetal-obstétrico” cuyo objetivo primordial era el de estimar los antecedentes
prenatales que pudieran afectar al
futuro niño. En 1979, L. Lubchenco , propone una valoración del riesgo; y los
subdivide en dos grupos: los correspondientes con la mortalidad y los definidos
en el grupo de la morbilidad, dándole gran valor a la edad para ambas
condiciones(12). La
nutricion y la hemoglobina constituyen dos elementos importantes en el resultado
de un embarazo; ya que los ajustes fisiológicos que experimenta el organismo en
la mujer permiten el crecimiento y desarrollo fetal, ademas de la conservación
de la homeostasia. Una
madre bajo peso y desnutrida presenta un estado de carencia de vitaminas
esenciales y sustratos que facilitan la deprivacion del sistema inmunitario
celular, favoreciendo la proliferación de microorganismos exógenos y endógenos;
dejando un terreno labrado para instalarse la infección(13). Según Peláez
Mendoza y otros colaboradores, la disminución de la Hemoglobina expone a la
gestante a nacimientos bajo peso, infección neonatal y puerperal, que en
ocasiones pueden llevarlas al Shock
séptico o la muerte (14). En la Tabla No.2 relacionamos la Evaluación
Nutricional de las pacientes al momento de la captación del embarazo con las
cifras de Hemoglobina al momento del parto. La hemoglobina promedio en el
estudio fue de 99 g/ l. Las cifras promedio más bajas se reportan en el grupo
de las pacientes bajo peso con hemoglobinas de 95 g/ l.; debe destacarse el
hecho de que el total de las pacientes tenían Anémia. En relacion con el peso,
el mayor número de las pacientes estudiadas correspondía a pesos adecuados
45/77 (58,4 %), seguido de las pacientes bajo peso 29/77 (37,6 %). Al
comparar los resultados con los autores consultados vimos que no existe
correspondencia con la literatura al plantear en la totalidad de los estudios un
predominio de infecciones en pacientes catalogadas como bajo peso y anémicas (
15-16). Al analizar el comportamiento de las cifras promedio de Hemoglobina al momento del parto en relacion con la ganancia de peso durante el embarazo, 48/77 pacientes (62,3 %) tuvo una ganancia de peso entre los 8 y 15 Kg. Considerada como adecuada, y cifras de Hemoglobina promedio de 101 g/ l; seguido de 24/77 pacientes (31,1 %) con ganancia menor de 8 Kg. Y cifras promedio de Hemoglobina de 97 g/ l. A pesar de encontrarse el mayor número de pacientes en el grupo de las “normo-peso” o “peso adecuado” y ser a su vez adecuada la ganancia de peso durante el embarazo, todas tenían como rasgo distintivo que eran anemicas, y a pesar de que nuestro estudio no fue diseñado para buscar causalidad este dato pudiera estar en relacion con la aparicion de la infección como muchos de los autores han subrayado (17-18). Los
estudios de morbilidad constituyen dentro de la epidemiología un elemento a
tener en cuenta para la toma de decisiones y asignación de recursos. La
morbilidad materna se estima en nuestro pais en aproximadamente un 15 al 20 %
del total de embarazadas. En
la tabla No. 4 exponemos las patologías encontradas en nuestra investigación,
donde 38/77 pacientes, es decir, el 49.1 % de los casos presentó al menos una
enfermedad o patología asociada o dependiente del embarazo, ocupa el primer
lugar en frecuencia la Infección urinaria con el 18/77 (23.4 %) del total de
patologías, seguida de las infecciones vaginales con 9/77 pacientes para un
11.7 %; citándose en menor frecuencia la Hipertensión Arterial con 5 casos (
6.4 % ) y la Diabetes Mellitus y la Condilomatosis genital
con tres pacientes y un 3.8 % cada una , al sumar los procesos
infecciosos en la etapa gestacional asociados
a la infección puerperal, vemos una asociación estadísticamente
significativa. Según la literatura consultada el estimado de pacientes con
infección urinaria oscila en aproximadamente un 15 %, cifra que no se
corresponde con los resultados obtenidos en nuestro estudio (11-19). La
mayoria de los autores citan como los horarios de mayor número de infecciones
hospitalarias los asociadas a la guardia médica u horarios nocturnos según
otros (20). Al analizar el comportamiento de los casos con infección puerperal
teniendo en cuenta el horario de encontramos que 50/77 casos, el 64.9 % de las
pacientes infectadas fueron atendidas durante el horario de la estancia, es
decir de 8:00 AM. A 5:00 PM. y 25/77 casos ( 35.1 %) en el horario
correspondiente a la guardia médica.
De este dato podemos inferir que el
riesgo incrementado para la infección pudiera estar relacionado con un
mayor número de personas relacionadas con la atención a la paciente en el
horario diurno y
actúa como un factor negativo en los resultados obtenidos. Según
mostramos en el Gráfico No.1; 51/77 puerperas
fueron partos asociados a algún tipo de distócia; mientras que 26/77
(34%) Fueron partos espontáneos o fisiológicos. Para la mayoría de los
estudiosos del tema la infección puerperal se asocia de manera significativa
con los procederes invasivos y especialmente partos instrumentados o quirúrgicos
(21-22-23). Al
analizar en el Gráfico No.2 las intervenciones obstétricas realizadas se hace
evidente el predominio en nuestra población de pacientes infectadas con parto
por operación cesárea con 48/77 pacientes para el 62,3 %,
seguido de las episiotomías 14/77 ( 18,1%) y en últimos lugares la
aplicación de Espátulas o Fórceps con 2 y 1 caso respectivamente. La
infección es, después de la hemorragia, la causa más frecuente de morbilidad
materna relacionada con la operación cesárea. La morbilidad infecciosa está
relacionada con algunos factores conocidos desde hace tiempo. Desde comienzos de
este siglo los exámenes vaginales múltiples excluían la operación cesárea,
tanto temor inspiraba el aumento de la probabilidad de infección. Harris, hace
más de 50 años demostró que casi todas las pacientes que habían estado en
trabajo de parto durante más de 6 horas estaban infectadas(24). El
tiempo de trabajo de parto constituye una variable que muestra una relacion
directamente proporcional con el fenómeno
infección puerperal, por lo que muchos investigadores lo han propuesto en sus
puntajes para valorar el riesgo. Al relacionar en la tabla No.6 el tiempo de
trabajo de parto en las pacientes con infección puerperal llama poderosamente
la atención que de las 66 pacientes con Tiempo de trabajo de parto mayor de 1
hora 46 hicieron un trabajo de
parto en menos de 12 horas y sin embargo aportaron una mayor proporcion de casos
infectados respecto al número de pacientes infectadas con más de 12 horas de
trabajo 20/66; por lo que pudieran existir otros factores que modifiquen el fenómeno
infección en estas pacientes. La
rotura prematura de las membranas y el trabajo de parto prolongado antes de la
operación cesárea se asocian a serias complicaciones materno perinatales. En
la Tabla No. 7 describimos el comportamiento del Tiempo de Rotura de las
membranas ovulares en nuestro grupo de estudio. De las 77 pacientes, 15 (19,7 %)
presentaron rotura de las membranas en el momento del nacimiento, siendo mayor
el número absoluto de pacientes infectadas en las que tenian un Tiempo de
Rotura de Membranas ( TRM) menor de 12 horas
44/77 casos; mientras que en
aquellas que habian tenido un tiempo mayor de 12 horas. El
periodo de alumbramiento no se limita solamente a ser la ultima fase del parto,
sino que constituye un momento critico que determina la evolucion de la paciente
durante el puerperio. En la Tabla No. 8 relacionamos
la frecuencia en numeros absolutos y por cientos de pacientes en de acuerdo con
la forma en que se produce el alumbramiento, observando que del total de nuestro
universo en el 68,8 % de los casos se realizó alumbramiento manual y en 24
casos ( 31,2 % ) se describe se produjo de forma espontánea. En
la tabla No. 9 mostramos la frecuencia de pacientes en relacion con la cuantía
del sangramiento post parto en las pacientes infectadas. El número de pacientes
con sangramiento considerado leve fue de 3 ( 3,9 %) , agrupándose en los
catalogados como moderado a severo mas del 90 % del total de casos. Este
resultado se corresponde con los obtenidos por Pendal y colaboradores (25). En
la Tabla No.10 mostramos la relacion entre el Número de tactos vaginales y las
pacientes infectadas. El mayor número de pacientes infectadas correspondió a
las que se les realizó entre dos y cuatro tactos vaginales con el 84,4 % y a 12
casos para el 15,6 % se les realizó
como máximo un examen vaginal por tacto. El tacto vaginal constituye un
proceder necesario pero limitado por cuanto el riesgo de infección por via
ascendente es muy elevado(6-26). La
Tabla No.11 muestra el comportamiento de la infección puerperal de acuerdo con
la topografía de la misma. La mayor frecuencia corresponde a las Endometritis
alcanzando el 46,7 % de los casos, seguido de las infecciones superficiales de
la herida en la operación cesarea en el 25,9 % y las Infecciones de la
episiorrafia en el 20,7 % del total de pacientes infectadas. Según
el Programa Local para la Prevención y Control de la Infección
Intrahospitalaria el indice total de infecciones como promedio en los ultimos
once años en el Hospital Materno Norte es de 1.9 por cada cien pacientes
egresados; siendo las Endometritis post cesareas una de las localizaciones que
mayor numero de casos aporta por lo que la disminucion sistematica del indicador
cesarea y disminuiría por consiguiente las
complicaciones derivadas del proceder. Las
pérdidas líquidas externas o por secuestro interno provocan disminución del
volumen vascular, lo que ocasiona disminución del retorno venoso, que se
manifiesta por disminución de
la Presión Venosa Central
(PVC) y de la Presión
de enclavamiento en arteria pulmonar (PAOP) así como del gasto cardiaco,
que explica las
manifestaciones de hipotensión
arterial y de diuresis escasa por hipoperfusión
renal. El
organismo responde
con una
vasoconstricción adrenérgica que
al producir aumento de
las resistencias vasculares
sistémicas (SVR), compromete aún mas la perfusión de
los tejidos
y que lleva a la hipoxia, a
la acidosis metabólica y al
daño celular, favoreciendo por supuesto la infección (6-10-13-26). En
el gráfico No.3 mostramos los resultados microbiológicos obtenidos en los
estudios de las pacientes, encontrando que
el 42,4 % tuvo resultados
negativos y de los 60 casos en los
que existió aislamiento microbiano en el 44,1 % se aisló como agente causal la
E.Coli , seguido de la Pseudomona Aeruginosa 3 casos y un 5 % y en tercer lugar,
el Estafilococo Piógeno en 2 casos
para el 3,4 % ; apareciendo en menor cuantía el Estreptococo, la Klebsiella ,
el Peptoestreptococo. Estos resultados pudieran estar relacionados con mala técnica
quirúrgica deficiencias en las normas de asepsia y antisepsia del área
operatoria y/ o lavado quirúrgico de las manos. CONCLUSIONES:
BIBLIOGRAFIA: 1.
Medina Iglesias P.: Tratado de Medicina Interna. ---vol. 1---España Ed.
Barcelona.( 31): 346352. 2.
Botella Llusia J.A y Clavero
Nuñez J. A. : Tratado de ginecologia . En : Patología
Obstétrica ...vol.2…España: Ed. Científico –Técnica; 1981..pag
177-85. 3.
Schwarz RH: Manual de enfermedades infecciosas ----Madrid : Ed. Musby
dcuyor ;1994 4.
Domingo G .E: Infección puerperal. Hospital San Juan de Dios. Puerto
Rico; 1996, 33(4): 201-3. 5.
Grupo Nacional de Ginecobstetricia: Obstetricia y Ginecología --vol 22 No - 1 Ene – Jun. Pag 33. 6.
MINSAP. Colectivo de
autores: Programa Nacional
para la Prevención y Control de
las Infecciones Intrahospitalarias
en Cuba; 2000. 3-28. 7.
MINSAP; Colectivo de
autores: Programa Local para la Prevención y Control de la Infección
Intrahospitalaria. Hospital Materno Norte 8.
Domingo G. E: Infección puerperal
. Hospital San Juan
de Dios Puerto Rico; 1996,
33 (4) : 201- 3 p. 9.
Hurtado S. A: Infección
puerperal en pacientes
post parto distócico
transpelviano. Reproducción Humana
; 1997 , 3(4 ): 199-901. 10.
Pendul SL. Et al.: Epidemiología de la infección puerperal Obst-
Ginecol. Latinoam.; 8 (11/12 ) :419 –24. 11.
González Merlo J: Obstetricia .. 4ta ed. …1992, España: Ed. Científico
- Técnica…p608 p 12.-Regüeiferos
Pregó L. A.: Temas de Perinatología, Ed. Científico Técnica La Habana, 1999-
11-172p. 13.-Gibba
R S : Clinical risk
factors of puerperal infections . Am.
J. Obstet. Ginecol. 1993; 14.-
Pelaez Medoza
J., Sarmiento Barceló J. A,
Osa Comesa R, Zambrano Cárdenas A.:
Cesárea en
la adolescente. Morbilidad materno- perinatal . Rev
Cub Obtet Ginecol, 1996
22(1) : 34- 44 15.-Gantier
de Depsion MI ; |Maz Sierra R.,
Hernández A., Vidal
H.: Repercusión de la deficiencia de hierro sobre
la eficiencia fisica. Rev. Cub. Hematología
Inmunología; 1993 (5)
: 270-7 16.-
Beaton J : Epidemiología de la deficiencia de hierro ,--Berlin. Ed.
Baltimore ; 2004--- 34 - 40 p 17.-Figueroa
D N, Galindo
S F, Avendarls
G J: Experiencia
del manejo de la Endometriosis post
cesárea en el Instituto Nacional de
Perinatología de Mexid. Obstet. Ginecol;
1998, 68( 10): 272-6 18.-Charles
D. J: Manual de enfermedades infeciosas .Madrid Ed. Musby 2004—pag 19.-Manual
de Diagnóstico y Tratamiento en
Obstetricia y Perinatología …La Habana :Ed . Ciencias Médicas , 1997: 382-
439.p 20.-Banato
y et al: Epidemiología y riesgo de infección intrahospitalaria en
la atención obstétrica. Obstet.
Ginecol. Latinoam. 1996- 44(7,8 ) : 182 21.-
Luvonis Muthunem M: Puerperal endometritis
affer of Obstetrics and Gynecology: 1996, 73 (4) : 313 –5 22.-
Clood , M.K et al : Clamydial
infection and sexual biharia in programs Tecnics. Sexuality Transmitted Diseases; 1995 ;
45-50 23.-Label
I-D : Bacterial vaginosis;
assesment and treatment. J.
Of Internal Medicine 1994; 551- 553 24.-Torres
R.L. A: Infección
puerperal en el
Instituto Nac. de Periatología
de México. Reprod..
Hum. 1997, 5 (4): 165-9 25.-Hemodih
G ; Dechera C , Marzley PD : Post partum fever, University of Albania School of
medicine at Calvare USA .Am Jour. Physician
1995 , 52 (2) ; 53-8 26.-Naranjo
P: Desnutrición , Problemas y soluciones .---- La Habana: Ed. Minsap
1986.—152 -82 p. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA HOSPITAL
GINECOBSTÉTRICO DOCENTE “TAMARA
BUNKE BIDER” Autor Dr.
Carlos Manuel Corral Marzo 2005 "Año
de la Alternativa Bolivariana para las Américas"
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