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Costos de servicios de urgencia estratificados en atención primaria de salud
RESUMEN Es
un estudio descriptivo,
retrospectivo del comportamiento de los Costos Unitarios en los Servicios de
Urgencia en la Atención Primaria de Salud que se organizan de forma
estratificada en Consultorios, Policlínicos y Policlínico Principal de
Urgencia con distintos niveles de recursos y especialización
interrelacionados entre si por sistemas de referencia y contra referencia que
brindan una atención escalonada que se crearon para incrementar el poder
resolutivo de la Atención Primaria de Salud. Se aplican técnicas de evaluación
económica parcial, de costos y resultados, en un territorio con alto número
de habitantes que cuenta con los tres estratos, estableciendo comparaciones
entre ellos, por el período de un año, encontrando como era de esperar que
los gastos totales son mayores a medida que aumenta la complejidad de cada
estrato, sin embargo los costos son inversamente proporcional y mucho menores
que los servicios de emergencias en los Hospitales,
siendo las erogaciones por Salarios las que más inciden en los costos
unitarios. Llama la atención que el grupo de edad que más utilizó estos
servicios fue el de 15- 45 años seguido por los ancianos lo que guarda relación
con los motivos de consulta en el que ocupa el primer lugar el Asma Bronquial,
seguida de heridas, fracturas y traumas.
INTRODUCCION A
partir de la Declaración de Alma Atá en 1978 que aprobó la estrategia de
desarrollar la Atención Primaria de Salud como la forma pertinente de
alcanzar Salud para todos, losa países vienen desarrollando un conjunto de
reformas (1) Es
en ese contexto que los Sistemas de Salud Pública convierten en un
lineamiento el incremento del poder resolutivo en el primer nivel de atención
a través de diferentes modelos y subsistemas, teniendo como retos lograr
Accesibilidad, Equidad y Eficiencia. (2) .Necesariamente ese proceso tiene que
pasar por cambios en la cantidad y calidad de los servicios que se prestan lo
que conlleva renovación y reforma de los mimos , a lo que no escapan los
servicios de urgencia que por lo regular se comporta como un área crítica. Los
servicios de urgencia surgen como respuesta a necesidades de cuidados médicos
del paciente, cuando su estado de salud exige la atención médica
impostergable ya sea porque peligra su vida, para prevenir complicaciones o
evitar daños a la comunidad. (3) . En
la búsqueda de prestar ese
servicio de urgencia de forma eficaz, eficiente y lo más cercano posible a
los paciente se concibe un modelo de atención estratificado, por donde de
forma escalonada transite el paciente teniendo como escalón superior los
servicios de emergencia del Hospital a los que llegaría el paciente por medio
de un sistema de referencia cuando se agoten las posibilidades en el primer
nivel de atención. El
eje para estatificar esos servicios se basa en el nivel de complejidad y grado
de especialización y por ende de los recursos que requiere, teniendo como
premisa acerar estos a los pacientes que residen en un territorio y con
diferencias marcadas en la cantidad de población asignada, subordinados todos
a un sistema local de salud. Se
estratifican en tres Consultorios
Médicos de Urgencias, que prestan este servicio diariamente en los propios
locales de Consultas una vez finalizadas estas a una población que reside en
un radio de acción d 1,000 metros debiendo existir varios por cada Centro de
Salud o Policlínico. El
segundo estrato estaría constituido por el Policlínico Reforzado de Urgencia
con servicios de urgencia las 24 horas en
locales propios que recibieron a los pacientes que no pudieron ser resueltos
por el primer estrato contando con medios diagnostico, mayor número de médicos
y especialidades y un mayor número de población dependiendo el número de
unidades de este tipo de la zona geográfica que abarca el sistema local de
salud. El
tercer estrato es el Policlínico Principal de Urgencia (PPU) que recibe los
pacientes del escalón anterior, contando con mayor cantidad de recursos, a
razón de uno por cada territorio, que centraliza y controla la Ínter
consulta y el Transporte Sanitario, contando con camas de observación (4) Está
bien asumido que el objetivo de los servicios médicos es mejorar la salud del
individuo y de la sociedad en su conjunto. Para ello es importante alcanzar en
primer término impacto con una óptima relación entre recursos consumidos y
resultados obtenidos. En segundo lugar parece esencial proveer los servicios
de salud de forma equitativa. De
acuerdo a estos principios y estrategias, se evalúa la Eficiencia Económica
a través de los costos unitarios de los servicios de urgencia, a partir de la
estructura y servicios que generan y los gastos en que incurren en el periodo
de un año en in sistema local de salud.. Queremos
contribuir a comprender el valor de los elementos económicos y como resultan
una importante herramienta en la toma de decisiones. (5), en función de
enfrentar el gran reto de todo sistema de salud pública que no es otro que
reducir costos, mayor
control de recursos con resultados superiores y alto grado de satisfacción de
la población. (6) OBJETIVOS General
Específicos
MATERIAL
Y MÉTODO Se
realiza una investigación descriptiva, retrospectiva, de corte transversal
para evaluar la eficiencia económica en
los servicios de urgencia estratificados en un sistema local de salud
utilizando el método científico y técnicas parciales de evaluación económica
. El
universo esta constituido por los tres estratos del servicio de urgencia que
funcionan en un territorio de un sistema local de salud a nivel de atención
primaria, en el período de un año. La
zona seleccionada tiene las características de contar con un alto número de
población que recibe servicios de atención primaria a través del modelo del
médico de la familia para lo que cuenta con consultorios y Policlínicos. Los
estratos son Consultorio Médico de Urgencia, Policlínico reforzado de
Urgencia y Policlínico Principal de Urgencia que quedaron definidos según lo
establecido en la Carpeta Metodologica de la Atención Primaria de salud del
Ministerio de Salud Pública de Cuba lo que a su vez se detalla
en la introducción del presente estudio. Se
identificaron los gastos incurridos en un año, clasificándolos en
directo e indirecto, así como por grupos en materiales, salarios y
otros gastos, que incluye impuestos, depreciación y pago de servicios. Para
el cálculo de los costos se aplicó el conocido como ABC, por Área de
Responsabilidad, acorde a la
metodología del Ministerio de Salud Pública, cubano, utilizando como formula
gastos entre nivel de actividad, en nuestro caso consultas,
estableciendo posteriormente las comparaciones ente los tres estratos en base
a consultas. Para
el análisis de los resultados se partió del número de pacientes atendidos
por grupos de edad, los medios diagnósticos utilizados por cada estrato, las
referencias de casos y los motivos que motivaron el mayor número de demandas. La
fuente de datos fueron los departamentos de Estadísticas médicas y
Contabilidad, que se procesaron de forma manual; utilizando calculadora de
mano, presentándose en forma de
tablas. RESULTADOS Los
gastos totales, al igual que los directos e indirectos son mayores en el PPU y
menores en el consultorio médico de urgencia(Tabla No.1) Sin embargo en costos unitarios se presenta un comportamiento inverso, resultando más caro el consultorio médico, 4,10 pesos por consulta, a causa de ser el que menos consultas realiza. El costo directo presenta igual variación; no así el indirecto cuyo menor costo, 87 centavos, lo manifiesta el policlínico reforzado (Tabla No.2) La
tabla No. 3 nos muestra la composición del costo directo correspondiendo la
mayor proporción a salarios, que varía desde 2,32 pesos en el consultorio
hasta 89 centavos en el PPU. Con
respecto a los materiales utilizados, el costo es mayor en el PPU seguido del
Policlínico reforzado, con ligera diferencia, resultando que en el
consultorio es menor a la mitad de los dos anteriores. Por el concepto de
otros, el mayor costo está en el consultorio. La
diferencia entre los casos vistos es marcada entre los tres estratos,
correspondiendo a la población de 15 – 45 años la mayor demanda de
urgencia oscilando en un 45 %,
seguido de los ancianos en un 22,2 %(Tabla No.4) La
tabla 5 expone el uso de medios diagnósticos, no registrándose en
consultorio por no contar con ese recurso, resaltando el número de análisis
de laboratorio realizados por el PPU. El
mayor % de pacientes remitidos a otros centros correspondió al PPU, en este
caso a la atención secundaria (tabla 5), siendo el Asma bronquial (CAAB),
traumatismos y fracturas las entidades nosológicas que más incidieron. ANÁLISIS Para
una concreta valoración de los gastos incluidos
en cada una de las unidades objeto de estudio, es necesario partir de
la gran división de estos en fijos y variables, resultando en nuestro caso el
salario y la depreciación representantes del primero
y los medios diagnósticos y materiales de curaciones del segundo
grupo. El
salario tiene la característica de ser la mayor erogación de cualquier
actividad de salud, por encima del 75 %, debiendo aclarar que en este estudio
se contabilizaron en base a los sueldos
pagados, pues las guardias médicas en el país tienen la categoría de
inherente a su condición de médico. El
mayor responsable de las diferencias de gastos está en el salario unido al
pago de impuesto que se deriva
del mismo (Tabla No.1) El
consultorio es más caro con menos gasto pero a la vez con menos consulta
lo que guarda relación con los gastos fijos, sobresaliendo el salario.
En el caso del PPU su nivel de actividad incluye los casos que le remiten el
resto de los servicios de urgencia del municipio más los pacientes del área
de salud en donde está enclavado. El costo indirecto está incidiendo por
la cantidad de medios diagnósticos indicados. Se
expone el costo de los servicios de urgencia del nivel secundario que son muy
superiores a los de Atención Primaria, en consecuencia se debe continuar el
mejoramiento de el servicio en la primaria, con cada vez mayor poder de
resolutividad. El
costo directo como es de esperar en todos los servicios de salud tiene su
mayor componente en salario, resultando inferior en el PPU por una mayor
productividad en el mismo, manifestada por la relación medico consultas
realizadas. ( Tabla No.3) Es
significativo que la población que técnicamente tiene más posibilidad de
tener mayor cantidad de miembros
supuestamente sanos, sea la que más acuda a los servicios de urgencia,
pudiendo argumentar en
contraposición que es la que resulta mayoritaria y por otra parte la población
económicamente activa es alta coincidiendo sus horarios de labor con los del
servicio médico del consultorio del Médico de Familia.. Llama
la atención los servicios prestados a menores de un año, que si bien es
población prior izada por el subsistema del Médico de la Familia por otra
parte hay una mayor cultura sanitaria de las madres para acudir al médico
ante cualquier trastorno (Tabla No.4) Consideramos
que el análisis antes realizado apunta a la realización de un estudio que
determine verdaderas urgencias, aquella “que incluye procedimiento que de no
realizarse con la rapidez y calidad necesaria influye en el pronóstico
y pueden compromete la vida del paciente” (6) El
la tabla No. 5, se muestra como
se comporta el uso de medios diagnósticos, que fue nulo en el consultorio de
urgencia al no contar con los mismos y mayor en el PPU, acorde al volumen y
complejidad de los pacientes que recibe.. No obstante
el uso del laboratorio clínico y
Rayos X en el PPU 50 % de pacientes consultados, lo que ap[unta a
profundizar en ese aspecto. En
cuanto a referencia de casos el consultorio y el policlínico tienen un
comportamiento porcentual similar inferior al 1% mostrando su poder
resolutivo. En el PPU esta cifra alcanza el 3,13 % del total de pacientes
atendidos, lo que no excluye lo afirmado con respecto a los
otros dos estratos.(Tabla No.6) Cuando
analizamos las principales patologías que causan el mayor número de
referencias (Tabla No.7) encontramos que en total y en cada nivel es el Asma
Bronquial la más frecuente. Debemos señalar que la prevalencia de esta
patología en el país es del 7.7% unido a un clima húmedo. Le siguen patologías que tienen todas las características de verdaderas necesidades del paciente de atención inmediata como son traumatismos, fracturas y heridas. El
grupo de Enfermedades Vasculares, Cardiacas y Cerebrales, aunque en menor
cantidad que los anteriores ocasiona un buen número de referencias. No
queremos concluir sin destacar que para nosotros tan
importante como el resultado obtenido es mostrar una forma sencilla de
cómo se pueden utilizar los costos para el análisis de servicios médicos y
su utilidad en la toma de decisiones. CONCLUSIONES 1.
El gasto total y el de salarios son directamente proporcional a cada
estrato en que se presta el servicio de urgencia mientras el costo es
inversamente proporcional, siendo en gran parte responsable de elo los gastos
fijos. 2. El gasto de salario es un gasto fijo al igual que el pago del impuesto que del mismo se deriva, convirtiéndose en el rubro que mayor por ciento aporta al costo. 3.
El grupo de 15 – 45 años es el de mayor demanda, seguido de los
ancianos 4.
En relación a los medios diagnóstico es el Policlínico Principal de
Urgencia el que mayor cantidad realiza, con alto número de indicaciones de
Laboratorio Clínico 5.
El mayor número de referencias ocurre en el Policlínico Principal
de Urgencia, que remite a los Hospitales, lo que se corresponde con al
sistema de referencia establecido con los dos estratos anteriores al mismo. 6.
La mayor demanda de servicios de urgencia en este nivel de atención fue
el Asma Bronquial, que ocupa el primer lugar y fue la que más necesito del
tercer escalón, seguida de heridas,
fracturas y traumas y en tercer lugar Enfermedades Cardio y Cerebro Vasculares,
lo que guarda relación con los grupos de edad
que presentan las mayores demandas de atención en el presente estudio. RECOMENDACIONES Uso
sistemático del costo como herramienta de dirección, generalizando este tipo
de análisis. REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS 1.
Rigol O. Medicina General
Integral. Tomo I. Editorial Pueblo y Educación. La Habana 2001. 2.
Toledo G. y cols. Temas de Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas.
Ciudad habana. Tomo V. P. 4-5. 3.
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Social y Salud Pública en Cuba Editorial
Pueblo y Educación. Ciudad Habana. 1999. p. 152.
4 MINSAP. Carpeta metodológica
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5. Ochoa Sagrado C. Evaluación económica de los servicios de salud.
MAPPFRE Medicina 2000.Madrid. España:
282 – 290
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Temas. II Feb 1998 BIBLIOGRAFIA
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Creese
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Eison
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Drummond Michel F.
Principios de evaluación económica en asistencia sanitaria. Servicio de
Publicaciones Ministerio de Trabajo y seguridad social. Madrid 1996 ·
Ramos
Domínguez B, Aldereguia Hernández J. Medicina social y salud pública. Editorial
Pueblo y Educación. C de La Habana.1990 ANEXOS Tabla
No.1 Gastos totales, directos e indirectos por cada estrato de servicio en
el Municipio seleccionado.
Fuente:
Contabilidad Dirección Municipal de Salud Tabla
No.2 Costos unitarios directos, indirectos por cada estrato de servicio
Tabla
No.3 Costos directos
de gastos
Tabla
No.4 Atenciones médicas de urgencia por grupos de edades
Fuente:
Dpto. de estadísticas Municipio Tabla
No.5 Uso de Medios diagnósticos
*
El consultorio de urgencia no tiene estos servicios Tabla
no. 6 Pacientes referidos a otros
centros de salud
Tabla
No.7 Principales patologías que
ocasionaron referencia a otros centros. Por servicios
AUTOR:
Dr. Miguel Mukodsi Caram
Especialista De Segundo Grado en Administración
y Organización de Salud
Profesor Auxiliar
Investigador Agregado
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