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Propuestas de ejercicios físicos para la rehabilitación del esguince de tobillo en el centro de actividad física y salud de la UCI

Resumen: El presente trabajo incluye una propuesta integral para el tratamiento rehabilitador de unas lesiones de mayor morbilidad (Esguince de tobillo), en este caso se toma como punto de partida el parte médico emitido por el centro medico de la UCI, al concluir los juegos Inter.-facultades de dicho centro, se hizo un estudio del número de casos afectados por esta lesión y arrojó que de, 62 casos lesionados, el 33%, correspondían al esguince de tobillo, además se aborda detalladamente un sistema de ejercicios de fácil compresión y ejecución para el paciente.
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Autor: Lic. Alida Hechavarria Lanz y Otros Autores

Índice    

1. Introducción.

2. Definición del esguince de tobillo.

3. Anatomía de la articulación del tobillo.

4. Mecanismo de las lesiones.  

5. Clasificación del esguince de tobillo.  

6. Diagnostico.

7. Tratamiento Fisioterapéutico.

8. Tratamiento No Quirúrgico y Rehabilitación

9. ¿Cuándo Es Necesario Recurrir a la Cirugía?

 10. ¿Por Qué Se Necesita Atención Médica Pronto?  

11. Propuestas de Ejercicios Físicos.  

12. Anexos.  

13. Bibliografía.

 

 Resumen

El presente trabajo incluye una propuesta integral para el tratamiento rehabilitador  de unas lesiones de  mayor morbilidad (Esguince de tobillo), en este caso se toma como punto de partida el parte médico emitido por el centro medico de la UCI, al concluir los  juegos Inter.-facultades  de dicho centro, se hizo un estudio  del número de casos  afectados por esta lesión y arrojó que de,  62 casos lesionados, el 33%, correspondían al esguince de tobillo, además se aborda detalladamente un sistema de ejercicios de fácil compresión y ejecución para el paciente.

Este propuesta integral tiene recomendaciones de procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables en atención primaria, se construyó con base en la búsqueda especializada de literatura respecto al tema, se  hace énfasis en la detención de signos de alarma que hace necesaria la referencia del paciente para atención especializada, se aborda el tratamiento farmacológico y no farmacológico y las medidas de prevención de esta lesión.  

Introducción  

   Los esguinces de tobillo a menudo son el resultado de una caída, una torsión repentina, o un golpe que fuerza la articulación del tobillo sacándola de su posición normal. Los esguinces de tobillo normalmente ocurren mientras se practican deportes, usando zapatos inadecuados, o caminando o corriendo sobre una superficie desigual.
   
En ocasiones los esguinces de tobillo ocurren debido a tobillos débiles, una condición médica con la que nacen algunas personas. Lesiones anteriores en los tobillos o los pies también pueden debilitar el tobillo y llegar a causar esguinces.
 

 Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia. Los esguinces, por sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes. En deportes de alto riesgo, son la causa de una parte del tiempo muerto (fuera del juego) y en básquet se asocian con la mitad de todas las lesiones importantes. Si bien la mayor parte de los traumatismos de tobillo son simples torceduras de los ligamentos laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y tratamiento incorrectos causan una morbilidad considerable. Un tobillo dolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Por esta razón, debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir una detallada historia clínica y un examen físico y por imágenes apropiados. Una vez realizado esto, se puede hace  un diagnóstico exacto e instaurar el tratamiento adecuado.  

Definición de esguince

    El esguince de tobillo, denominado vulgarmente torcedura, son lesiones producidas por una distensión de la cápsula articular y los ligamentos que rodean a la articulación del tobillo. Es una lesión que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización. (Figura 6)

   Todas las articulaciones se encuentran envueltas por una cápsula articular y ligamentos que tienen la función de contenerla, manteniéndola en su posición normal y limitando sus movimientos. Cuando las articulaciones realizan cualquier tipo de movimiento dichos elementos son tensionados manteniendo dentro de un rango de movimientos a la articulación. En caso de vencerse su resistencia, ante movimientos exagerados, se produce una distensión, desgarro o rotura del ligamento sobre exigido.

    Uno de los esguinces más frecuentes es aquel que se produce como consecuencia de una torcedura hacia adentro del pie (inversión forzada). (Figura 1)

Investigaciones anteriores  

W Benkibler (9) citando a Henry, (1983) y Hunter- Grinffin, (1990) dice:”Los esguince de tobillo es la lesión más corriente tanto en deportistas como no deportista...Las lesiones del  tobillo suponen un 10 y un 15 %de todas las lesiones y no están benigna como algunos piensan”. Según estudios realizados, los esguinces de tobillo rehabilitado incompletamente tienen 70 % de probabilidades de sufrir una recurrencia  durante el año después de la lesión. Más adelante y citando a otros autores como: Slocum James, (1969); Sammarco, 1980 y Mam, (1982,1986) que nos dice:”La culpa de estas invidencia reside en el papel que el tobillo desempeña como pivote en la acción de correr y la necesidad de que sea estable para ejercer de base en acciones como correr y saltar”...

Anatomía de la articulación del tobillo. (Tibioperoeneastragalina).  

Hamilton (1985) y Boddelow (1989), citados por Rolnad P. Peiffer (14) dice:

“que la anatomía del pie ha evolucionado desde que era un órgano destinado hacer objeto para convertirse, en un órgano que permite la ambulación bípeda: los deportistas pueden estar de pie, saltar, caer sobre un pie  manteniendo una buena estabilidad “. Más adelante expresa: “Con frecuencia se traumatizan los ligamentos de la articulación tibiatarsiana. Esta lesión articular generalmente se caracteriza por distensión  de los medios de unión (capsula y ligamento) resultante de una sobre tensión, pos encima de lo permisible, lo cual desencadena degeneración y daño.

Mecanismo de las lesiones

Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior:

    El tobillo lateral está afectado en el 85% de las lesiones, y el ligamento de la articulación que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneoastragalino anterior (70%). El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar. Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneoastragalino anterior se tensa y el calcaneoperoneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del peroneoastragalino anterior y calcaneoperoneo, suele tener una frecuencia del 25%. (Figura 4)

Desgarro del ligamento calcaneoperoneo:

     La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneoperoneo. Como se sabe, es frecuente que se lesione el distal al maléolo externo, con derrame sanguíneo que posteriormente genera un hematoma por debajo y por detrás del maléolo mencionado. La lesión combinada del ligamento calcaneoperoneo y peroneoastragalino anterior se produce debido a la supinación con rotación interna del pie. (Figura 5)

 

Clasificación del esguince de tobillo. Diferentes criterios  

Abordando, por otros autores la clasificación que existe sobre esta patología, según Brent C.Mangus (6) nos expresa:” El control y criterio de clasificación del esguince de tobillo ha originado muchas investigaciones y levanta fuertes debates entre las publicaciones de Medicina Deportiva” Es por ello que nosotros ponemos a su consideración algunos de los mismos.

Según Ronal P. Pfeiffer y Brent C Mangus en su libro “Lesiones Deportivas “(6), clasificación del esguince de la siguiente forma:

Esguince 1er grado: 

Son de menor gravedad, pues únicamente implican discapacidad funcional y dolor leve. Estos muestran una ligera hinchazón, a veces ninguna y comportan daños menores de ligamentos.

Esguince 2do grado:

Son más graves porque comportan un daño mayor de los ligamentos, lo cual aumenta el grado de dolor u disfunción. La hinchazón es más acentuada y se observa una movilidad anormal. Tales lesiones tienden a repetirse.

Esguince 3er grado:

Son los más graves y suponen una rotura de os ligamentos afectados. La intensidad  del daño,  del dolor, la hinchazón y la hemorragia son importantes y asocian con una pérdida considerable en la estabilidad de la articulación.  

Clasificación  según Cambell (7)

Las lesiones de los tejidos blandos como lesiones menores de los ligamentos (Esguince tipo 1); lesiones incompletas de los ligamentos (Esguince tipo 2); rotura completa de ligamento (Esguince tipo 3).  

    En función del daño ligamentoso producido podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres tipos según Álvarez Cambras), de menor a mayor gravedad:

·        Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el PAA, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras. Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas. La complicación es tendencia a la recidiva.  

·        Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la ambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada positivos.
Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal. Las
complicaciones son tendencia a la recidiva, inestabilidad persistente y artritis postraumática.
 

·        Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias (vide infra) son positivas. Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen. De acuerdo al mecanismo de producción estas lesiones se clasifican en: Eversión y abducción. Ruptura del ligamento deltoideo. De inversión y adducción. Disrupción o ruptura del ligamento externo. Las complicaciones son inestabilidad persistente y artritis postraumática.

Clasificación (J. Borrel. J. M. Salo- M. Ferrán)

En dos grandes grupos:

1.    Sin solución de continuidad:

·       Distensión fibrilar.

·       Elongación fibrilar.

·       Rotura incompleta.

2.    Con solución de continuidad:

·       Desinserción con fragmento ósea.

·       Desinserción sin fragmento óseo.

·       Rotura completa, transversal o con deshilachamiento.  

Debido a su más completa y exacta clasificación decidimos tomar la dada por la Asociación Medica Americana  del Deporte (2). Esta clasificación también se utiliza por varios centros de rehabilitación de nuestro país entre los que se encuentran: el Instituto de Medicina del Deporte, Hospital Ortopédico “Frank País”, El Hospital Julito Díaz, entre otros.  

Clasificación del esguince de tobillo (Asociación Médica Americana del Deporte.)

1er grado: Ruptura del un mínimo de fibras ligamentosas, dolor tumefacción local sin inestabilidad articular.

2do grado: Disrupción de una mayor cantidad de fibras, gran reacción articular con perdida de la función, sin inestabilidad articular.

3er grado: Completa avulsión del ligamento con inestabilidad articular.  

Diagnóstico

   El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesia y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable.

    Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción.

Tratamiento Fioterapéuticos

Esguince grado I o II de tobillo

Se divide en tres fases:

-1ra fase: Reposo, Hielo, Compresión y  Elevación por 48 horas.

-2da fase: inmovilización con férula vendaje elástico por 2 semanas.

-3ra fase: ejercicios activos de arco de movilidad, entrenamiento propioceptivo, fortalecimiento peroneos. (3 Semanas).

  En la etapa inicial del tratamiento del esguince está indicada la elevación del miembro, la compresión con un vendaje, el hielo local 20 minutos cada 8 horas y los antiinflamatorios no esteroideos. (Figura 2)

   Actualmente se está empleando en el tratamiento de la segunda fase del esguince la inmovilización con dispositivos como el AIRCAST. (Figura 3)

Esguince de Tobillo grado III.

    El tratamiento del esguince grado III es el más controvertido, no hay estudios prospectivos randomizados que evidencien que el tratamiento quirúrgico mejore el pronóstico, consiga un retorno más temprano o mejore el pronóstico.

Las indicaciones quirúrgicas son: Lesión recidivante y  atletas.

El tratamiento incluye:

  • Sutura primaria.
  • Sutura Primaria reforzada con tejidos locales.

  Hay ocasiones en que el paciente puede sentirse más cómodo con una inmovilización rígida. Tipo bota de yeso con soporte por hasta seis semanas y luego rehabilitación.

  El  paciente puede volver a sus actividades habituales al poder realizarlas sin dolor, esto varía de acuerdo al paciente.

Tratamiento No Quirúrgico y Rehabilitación

    Cuando usted sufre un esguince de tobillo, la rehabilitación es crucial – y empieza en el momento en que inicia su tratamiento. Su cirujano de pie y de tobillo puede recomendar una o más de las siguientes opciones de tratamiento:

·        Inmovilización. Dependiendo de la gravedad de su lesión, le puede ser colocado un yeso corto en la pierna, una bota para caminar, o un aparato ortopédico para mantener su tobillo inmóvil. También puede necesitar muletas.

·        Terapia física temprana. Su médico le ordenará iniciar un programa de rehabilitación tan pronto como sea posible para promover la curación y aumentar su rango de movimiento. Esto incluye la realización de ejercicios recetados.

·        Medicamentos. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs), tales como el ibuprofeno, pueden ser recomendados para reducir el dolor y la inflamación. En algunos casos, se necesitan medicamentos recetados contra el dolor para brindar el alivio adecuado.

·        Envolver en Hielo. Le puede ser sugerido envolver su lesión en hielo varias veces al día hasta que el dolor y la inflamación cedan. Envuelva cubos de hielo, o una bolsa de arvejas o maíz en grano congelados, en una toalla delgada. No ponga el hielo directamente sobre su piel.

·        Vendajes para compresión. Para prevenir mayor inflamación, puede ser necesario que mantenga su tobillo vendado con una venda o una media elástica.

¿Cuándo Es Necesario Recurrir a la Cirugía?  

   En los casos más graves se puede requerir de cirugía para tratar de manera adecuada un esguince de tobillo. La cirugía a menudo incluye la reparación del ligamento o ligamentos dañados. El cirujano
de pie y de tobillo elegirá el procedimiento quirúrgico más apropiado para su caso, basado en el tipo y la gravedad de su lesión, así como en su nivel de actividad.
    Después de la cirugía, la rehabilitación es extremadamente importante. Completar su programa de rehabilitación es crucial para un desenlace exitoso. Asegúrese de continuar visitando a su cirujano de pie y de tobillo durante este período para asegurarse de que su tobillo sane adecuadamente y su funcionamiento sea restituido.

¿Por Qué Se Necesita Atención Médica Pronto?

   Hay cuatro razones claves por las que un esguince de tobillo debe ser prontamente evaluado y tratado por un cirujano de pie y de tobillo:

·        Primero, un esguince de tobillo no tratado puede conducir a una inestabilidad crónica del tobillo, una enfermedad caracterizada por incomodidad persistente y porque que el tobillo se le dobla con facilidad. También puede desarrollar debilidad en la pierna.

·        Segundo, usted puede haber sufrido una lesión más grave en el tobillo junto con el esguince. Esto puede incluir una fractura grave del hueso, lo que podría producir complicaciones delicadas si no es tratada.

·        Tercero, un esguince de tobillo puede ir acompañado por una lesión del pie que causa incomodidad pero que no ha sido detectada hasta el momento.

·        Cuarto, la rehabilitación de un esguince de tobillo necesita comenzar cuanto antes. Si la rehabilitación se aplaza, la lesión puede tener probabilidades de no sanar adecuadamente.

    Al evaluar su lesión, el cirujano de pie y tobillo le hará la historia médica para conocer más acerca de la lesión. Él o ella le examinarán el área lesionada, y pueden ordenarle radiografías, un estudio de IRM (imagen por resonancia magnética), o un TAC (tomografía.)

 

Propuestas de Ejercicios Físicos.

·        Kinesioterapia.

1. Ejercicios Pasivos Relajados.   

2. Ejercicios activos libres.   

3. Ejercicios activos asistidos.  

4. Ejercicios activos resistidos.  

5. Ejercicios en el colchón o en la cama.  

6. Ejercicios en la silla.  

7. Ejercicios en espaldera.  

8. Ejercicios para la reeducación de la marcha.  

9. Ejercicios de Mecanoterapia.  

 Ejercicios Pasivos Relajados

• Son los que se realizan en todo el arco articular del movimiento (hasta el límite del dolor).

 Objetivos:

• Mantener la elasticidad muscular

• Evitar fibrosis, calcificaciones y anquilosis articular.

• Mantener arco articular.

• Mejora la circulación venosa y linfática.

• Evitar la aparición de edemas.

• Mantener el esquema de los movimientos en corteza.  

Ejercicios activos libres:

• Son lo que realiza el paciente y el técnico interviene para guiar u orientar la actividad.

Objetivos:

• Mantener arco articular, fuerza, volumen, etc...

• Evitar anquilosis de la articulación.  

Ejercicios activos asistidos:

• El técnico colabora con el paciente para guiar el movimiento, evitando cambios en le plano donde se está realizando el movimiento.

Objetivo:

• Facilitar vencer la inercia o concluir el recorrido articular por debilidad muscular.  

Ejercicios activos resistidos:

• Es conciente y voluntarios al cual se le ofrece una fuerza externa contraria al movimiento, cuya fuerza será menor que la propia fuerza del paciente.

Objetivos:

    -Aumentar el volumen muscular.

    -Aumentar la potencia muscular.

    -Aumentar la resistencia del músculo.  

Ejercicios en el colchón o en la cama:

• Flexión y extensión del pie (acostado con brazos al lado del cuerpo).

• Flexión y extensión  de la pierna con apoyo del pie.

• Flexión y extensión  de la pierna sin apoyo, tratando de llevar el muslo al abdomen.

• Flexión de las pierna s con apoyo de los pies y los brazos, realizar un descanso de la cadera.

• Subir y bajar las piernas rectas, alternadas.

• Subir y bajar las piernas rectas, simultáneamente.  

Ejercicios en la silla.

• Sentado en el borde de la silla, apoyado en el metatarso, elevar y descansar el talón.

• Iden al anterior pero se apoya el talón  y se eleva y descansa el metatarso.

• Sentado y agarrado de los bordes laterales de la silla, realizar extensión de la pierna al frente y al lateral (alternado).

• Sentado extender pierna y apoyar el talón, dirigir los pies hacia adentro y  hacia fuera.

• Iden al anterior pero se describe en círculo.  

Ejercicios en espaldera.

Objetivos:

• Reeducar el paso,

• Fijar de la rodilla 

• Fijar la suspensión de la pelvis en el momento del apoyo unilateral.

Ejercicios:

• De frente agarrándose a la espaldera flexionar una rodilla y dejar la otra pierna en extensión simultáneamente y repetir con la otra.

• De frente agarrado a la espaldera realizar marcha estática, elevando bien las rodillas.

• De frente agarrado a la espaldera, realizar extensión de las piernas  a quedarse apoyado en el metatarso.

• De frente agarrado a la espaldera, realizar asalto al frente, con apoyo del pie en la espaldera, repetir con la otra pierna.

• Iden al anterior  realizar asalto lateral.

• De espalda a la espaldera,  agarrado realizar abducción de una pierna y repetir con la otra.  

Ejercicios para la reeducación de la marcha:

1era Fase:

• Bipedestación entre paralelas.

• Corrección de postura.

• Entrenamiento de equilibrio.

• Patrones de iniciación del paso.

2da Fase:

• Patrones dinámicos entre paralelas.

• Corrección de postura durante la marcha.

• Corrección de la simetría de los pasos.

• Adiestrar en uso del apoyo.

3rea Fase:

• Patrones dinámicos fuera de paralelas por terrenos planos.

• Adiestrar en la marcha con apoyo.

• Corregir en aspectos cinemáticos.

4ta Fase:

• Patrones dinámicos fuera de paralelas por terrenos irregulares.

• Adiestrar en las caídas e incorporaciones

 

Ejercicios de Mecanoterapia:

Objetivos:

Estos ejercicios brindan más posibilidad de potenciación muscular, coordinación y motivación al paciente.

Ejercicios:

- Banco de cuadriceps (Bíceps femoral) posición sentada.

-Banco de cuadriceps (Vasto interno y externo) posición  boca-abajo.

-Bicicleta.

-Peda.

-Aparato de escalera y rampa.

        -Aspectos a tener en cuenta en el adiestramiento de la subida y bajada:

Subida: 1ro- Pie bueno.

              2do- Pie malo.

Bajada: 1ro Pie malo.

              2do- Pie bueno.

 

Anexos 

Figura 1. Esguince de tobillo

 Figura 2. Tratamiento. Elevación del pie.

Figura 3. Tratamiento con dispositivos como el AIRCAST

Figura 4. Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior

 Figura 5. Desgarro del ligamento calcaneoperoneo

 

Figura 6. Diferentes vistas

Bibliografía.  

  1. Álvarez Cambras, Rodrigo y coautores: Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento; Editorial de Pueblo y Educación, primera reimpresión, 1990.
  2. Álvarez Cambras, Rodrigo y Harris Hernández, Carlos E; traumatología del Deporte, Editorial, Santiago de Cuba; 1999.
  3. Álvarez Cambras, Rodrigo; Conferencia sobre lesiones de ligamentos, Hospital Nacional Ortopédico Docente:¨ Frank País, La Habana , 1981.
  4. Campoalegre   Valdivia, Luistair: El esguince de tobillo, sus características y rehabilitación, trabajo de curso E.P.E.F. 2002.

 

En Internet:  

  1. WWW. fisterra. com. López Montes Marcos, Precauciones a seguir tras haber sufrido un esguince de tobillo.
  2. WWW.latinsalud.com.
  3. www.onlasalud.com.
  4. www.zonamedica.com

 

1. Datos generales

Nombre y Apellido:   Alida Hechavarria Lanz.

Fecha de nacimiento: 25 - 6 -68.

Lugar de nacimiento: Ciudad de la Habana.

Nacionalidad: Cubana.

Carnet de identidad: 68062514154.

Titulación: Licenciada en Cultura Física.

Categoría docente: Instructora.

Categoría científica:

Estudios realizados: -Profesora  de Educación Física.

                            -Licenciada en Cultura Física.   

 

Email: alidah@ uci.cu                      

Autores:

Lic. Alida Hechavarria Lanz

Lic. Julián Hernández Domínguez

Lic. Maylene López Bueno

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