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Tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia y peroné con clavo intramedular AO bloqueado no rimado
RESUMEN Este
trabajo es un estudio descriptivo
de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes con diagnóstico
de Fractura de tibia y peroné, atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico
Docente Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a Febrero/2004 y se
prolongará durante los próximos 5 años. En nuestra investigación escogimos
un tamaño de muestra de 70 pacientes porque
entendimos que reúnen los requisitos para ser incluidos en nuestro
estudio. El objetivo del mismo es demostrar que el uso del clavo intramedular
AO con la modificación que incluimos de bloquearlo con un tornillo y no rimar
el canal medular para su colocación amplía las indicaciones del enclavijado
intramedular como una alternativa más económica de tratamiento a nuestros
pacientes. Predominaron los pacientes jóvenes en edades entre 25 a 34 años,
las fracturas oblicuas largas, el tiempo quirurgico menor de 1hora, el egreso
hospitalario a los 3 días, la ausencia de complicaciones, la consolidación
antes de los 4 meses y los buenos resultados. Se expone en el trabajo la
modificación al clavo intramedular y de la técnica quirúrgica, así como
las ventajas y nuevas indicaciones de uso del mismo para que pueda ser
utilizado en todos los centros hospitalarios traumatológicos del país. Se
llegó a la conclusión de que el enclavijado intramedular A O bloqueado no
rimado es un método económico e ideal para el tratamiento de las lesiones de
tibia y peroné. Palabras
Claves: fractura
tibia, enclavijado intramedular, rimado, acerrojado. INFORMACION PREVIA
El
método del enclavijado intramedular descrito
por Kuntscher en 1940 fue puesto en práctica y modificado por la A O a partir
de 1960 y ya ocupa un lugar privilegiado en la osteosíntesis. El principio
fundamental del enclavijado intramedular se basa en el encaje elástico de un
conductor de fuerzas intramedular. El clavo intramedular actúa como una férula
dentro de la cavidad medular. (1) En
los últimos 50 años ha ganado aceptación universal las técnicas de
enclavijado intramedular para la fijación de las fracturas. Esta modalidad de
tratamiento ha sido tema de controversia desde su introducción debido a la
preocupación de lesión de la circulación medular, las posibilidades de
embolia grasa y las complicaciones secundarias a la aplicación errónea de la
técnica por falta de conocimiento de los principios biomecánicos de la
fijación intramedular con clavos. El
tratamiento de las fracturas diafisiarias mediante técnicas que exigen
inmovilización prolongada de la extremidad presenta desventajas evidentes, la
convalescencia es prolongada, la limitación de movilidad articular es
frecuente, puede haber retardo de consolidación y pseudoartrosis. Con
el uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado se disminuye la estancia
hospitalaria, no se necesita el uso de inmovilización con yeso, la
incorporación laboral es rápida, las complicaciones son menores y la
consolidación es más rápida. Un clavo intramedular
perfecto debe cumplir los siguientes requerimientos (1): 1-Debe
ser bastante fuerte y brindar la suficiente estabilidad para mantener la
estabilidad axial y rotacional. 2-Debe
estar construido de modo que las fuerzas de contacto compresión puedan
impactar la superficie de fracturas, un estímulo fisiológico conveniente
para la consolidación. 3-Debe
estar colocado de modo que sea accesible y se le pueda retirar con facilidad. Este
clavo con su modificación cumple todos estos requisitos. El
sistema de fijación con clavo intramedular bloqueado no rimado A O puede ser: 1-Estática:
Controla la carga de rotación, incurvación y deformidad axial y hace que el
implante sea un dispositivo que soporta más carga, con la posibilidad de
reducir la vida de fatiga. Es útil en fracturas conminutas. 2-Dinámica:
Controla la deformación con incurvación y rotatoria, pero permite una
transferencia de carga axial casi completa por el hueso. Se usa en fracturas
con estabilidad axial y en algunas pseudoartrosis. 3-Doble
cerrojo: Controla las fuerzas de incurvación y rotación y cierta
deformidad axial, es posible cierto acortamiento por la traslación axial del
tornillo .Es útil en retardo de consolidación y pseudoartrosis. En
nuestro trabajo según el tipo de fractura y su estabilidad usamos una
combinación de los mismos, comenzamos con enclavijado intramedular con
tornillo en el fragmento proximal y distal de forma estática alrededor de 4
semanas, posteriormente se retira
el tornillo en el fragmento distal y se comienza la deambulación con apoyo de
forma dinámica; de esta forma la dinamización no aumenta potencialmente la
vida de fatiga del clavo, ni el acortamiento de la extremidad, debido a que a
las 4 a 6 semanas ya existe regeneración ósea y estabilidad por presentar un
callo blando. El
uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado cumple con los 3 principios
de la osteosíntesis A O que son: restaurar la función, osteosíntesis
estable y conservación de la vascularización. (1) Indicaciones
del clavo intramedular A O bloqueado no rimado: 1-Fracturas
simples (Transversales, oblicuas cortas, oblicuas largas y espiroideas) que se
encuentran por debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia y 7,5
cm por encima de la interlínea articular del tobillo. 2-Fracturas
complejas: Conminutas a nivel del tercio medio de la tibia y segmentarias por
debajo de 7,5 cm de la tuberosidad anterior de la tibia
y 7,5 cm por encima de la interlínea articular del tobillo. 3-Fractura
expuesta grado I, II, III A y III B. 4-Pérdida
de la reducción por otros métodos ya sean conservadores ó quirúrgicos. 5-Retardo
de consolidación y pseudoartrosis . 6-Como
tratamiento definitivo después del uso de otros métodos de urgencia
provisionales. 7-Fracturas
de tibia y peroné bilaterales y en pacientes politraumatizados que necesitan
ser movilizados. Ventajas
del Clavo intramedular A O bloqueado no rimado: 1-Permite
función inmediata. 2-Mantiene
la estabilidad axial y rotacional evitando la incurvación de la tibia. 3-Permite
una consolidación más precoz que con otros métodos quirúrgicos. 4-No
es necesario el uso de yeso. 5-Permite
realizar una fijación estático- dinámica en dos planos (anteroposterior y
lateral) 6-El
índice de complicaciones (sepsis, retardo de consolidación, pseudoartrosis y
consolidación viciosa) es menor que con el uso de otros métodos quirúrgicos. 7-Disminuye
la estadía hospitalaria de los pacientes. 8-Permite
una incorporación laboral y
social más rápida. 9-No
es necesario rimar el canal medular, por tanto no daña la circulación
intramedular y el riesgo de embolismo graso es menor. 10-Amplia
el rango de indicaciones del clavo intramedular A O bloqueado no rimado. 11-
Es un método estético. 12-En
las fracturas expuestas grado 3a y 3b permite una mayor amplitud de
posibilidades para realizar colgajos rotacionales musculares e injertos de
piel que con otros métodos de fijación ya sean internos o externos. GENERAL. 1-
Demostrar las ventajas del clavo intramedular A O bloqueado no rimado
en el tratamiento de las Fracturas de tibia y peroné con respecto a otros métodos
quirúrgicos. ESPECIFICOS 1-
Identificar los diferentes factores que influyen en los resultados del tratamiento con enclavijado intramedular 2- Demostrar la amplitud de indicaciones del uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado con respecto al no bloqueado. 3-
Demostrar el impacto sobre la economía como método alternativo que implica
el uso del clavo intramedular A O bloqueado no rimado. MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo de seno de casos de carácter prospectivo lineal de los pacientes atendidos con lesiones de tibia y peroné en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez en el período de Enero/1998 a febrero/2004. Se escogió un tamaño de muestra de 70 pacientes que reunían los requisitos para ser incluidos en nuestro estudio. SELECCIÓN
DE LOS PACIENTES. Criterios de inclusión: Todos aquellos pacientes con diagnóstico de Fracturas de tibia y peroné que en su historia clínica consten los datos que se requieran para este estudio, así como los estudios radiográficos que se necesitaron. Se
excluyeron los pacientes en los que faltaban datos, los que no han cumplido el
tratamiento y los que no asistieron a consulta periódica.
CLASIFICACION
DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE (2) A.
LOCALIZACIÓN
1-Tercio proximal (más difíciles de tratar mediante el enclavijado intramedular) 2-Tercio
Medio (Mejor pronóstico) 3-Tercio
Distal (Peor pronóstico, por tener menor vascularización que implica mayor
incidencia de pseudoartrosis) B. CONFIGURACIÓN
1- Simples: -
Transversales -
Oblicuas cortas -
Oblicuas largas -
Espiroideas. 2-Complejas: -Bifocales
(Meseta Tibial y Tobillo, Meseta Tibial y Diáfisis Tibial, Diáfisis Tibial y
Tobillo, Diafisiaria doble) -Conminutas. C.
GRAVEDAD DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS ASOCIADAS (OESTERN Y TSCHERNE) (2) Grado
0: Lesión indirecta con lesión mínima de partes blandas. Grado
1: Lesión de baja/moderada energía con abrasiones y contusiones de la piel. Grado
2: Lesión de alta energía con contusión muscular y abrasiones cutáneas
contaminadas. Grado
3: Lesión de alta energía con denudación (deglovina), Síndrome
compartimental y posible lesión arterial. D.
COMUNICACIÓN DE LA FRACTURA CON EL EXTERIOR. 1-Cerradas. 2-Expuestas
(Gustilo-Anderson Modificado) Grado
I: Laceración menor de 1 cm. Grado
II: Laceración mayor de 1 cm y menor de 10 cm, pero sin colgajo ni
contaminación evidente. Grado
III A: Laceración superior a 10 cm con cobertura adecuada de partes blandas y
sin despegamiento perióstico. Grado
III B: Pérdida de partes blandas que precisa injerto libre o colgajo local
para proporcionar cobertura y presenta contaminación franca. Grado
III C: Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada
que precise reparación. Existe un grupo especial que depende del agente vulnerante (Arma de fuego, Arma blanca, Herida por perdigones, lesiones por congelación, quemaduras o por electricidad, etc.) y del sitio lesional (Campos, Estanques, Fosas etc), que se pueden incluir en cualquiera de los grupos anteriores. La
Gravedad de la lesión de partes blandas está relacionada directamente con la
incidencia de pseudoartrosis, infección y rigidez residual de rodilla,
tobillo y pie (3). DESCRIPCIÓN
DE LA MODIFICACIÓN AL CLAVO INTRAMEDULAR A O El H.C.Q.D Miguel Enríquez es uno de los cuatro Hospitales de atención al politraumatizado en la capital. Nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatología en vista de tener un número reducido de camas y una atención de un gran volumen de población se dio a la tarea de buscar un método de tratamiento rápido, eficaz de un amplio margen de indicaciones con una estadía hospitalaria corta y el ahorro de material enyesado. La
modificación consiste en la apertura de un orificio lateral en el extremo
distal del clavo intramedular A O y la colocación de un tornillo de cortical
de 3,5 mm junto con el tornillo anteroposterior que se coloca en el extremo
proximal del clavo intramedular. DESCRIPCIÓN
DE LA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE INTRODUCCIÓN DEL CLAVO
INTRAMEDULAR A O. 1-Incisión Lateral de 8 cm tercio medio distal y se realiza ostectomía del peroné en los casos que lo requieran. 2-Incisión
en el sitio de fractura, exposición y reducción de la fractura. 3-Incisión
longitudinal de 5 a 6 cm por debajo de la interlínea articular proximal de la
tibia, se incinde longitudinalmente el tendón rotuliano. 4-
Se coloca la pierna en 130º –
140º de flexión de rodilla con el pie apoyado sobre la mesa, se separa el
tendón rotuliano y se procede a introducir el punzón por encima de la
tuberosidad anterior de la
tibia. 5-Se
introduce profundamente con maniobra de rotación
hasta que su mango muestre la dirección de la diáfisis tibial. 6-Calculamos
el clavo a utilizar midiendo desde las interlíneas articulares de rodilla y
tobillo y se le restan 3 a 4 cm, medimos también el ancho del canal medular
para escoger el diámetro del clavo. 7-La
primera modificación es que no realizamos rimado del canal endomedular, solo
lo realizamos en los casos de pseudoartrosis. 8-Se
introduce varilla guía de 4 mm, se prepara el clavo, se atornilla en el
extremo proximal en su rosca interna la boquilla cónica, se coloca la pieza
de conexión angulada para el clavo y se le enrosca la cabeza de percusión,
se introduce en la varilla guía que sobresale por la parte posterior de la
parte proximal del clavo, se controla la rotación del clavo y se comienza a
introducir con un martillo de 800 g mediante golpes gentiles y repetidos. El
clavo se introduce hasta que no sobresalga en la tuberosidad anterior de la
tibia. 9-Se
comprueba si la fractura está reducida, si no hay deformidad rotacional y se
procede a barrenar en el tercio proximal anteroposteriormente con una barrena
de 3,2 mm y se coloca tornillo cortical AO de 3,5 mm según la medida que
corresponda. Se realiza una incisión de 1 cm en la cara interna del tercio
inferior de la tibia que corresponda con el agujero del clavo intramedular
para colocar el tornillo distal lateralmente de adentro hacia fuera. Nos sirve
como guía para la introducción de los tornillos el uso de un clavo de la
misma medida colocado al lado de la pierna y el uso de agujas de Kirschner
para perforar la cortical y localizar el agujero en el clavo. 10-Se
realiza radiografía control AP y lateral en chasis que incluya toda la tibia. 11-Se
cierran las heridas por planos y se coloca apósito estéril. 5-SEGUIMIENTO 1-Medicamentoso ·
Antibiótico: Cefalosporinas de 2da y 3ra generación los tres días en
las fracturas cerradas y casos no sépticos y por 5-7 días en los casos de
fracturas expuestas según el grado.
Aminoglucósidos: En casos de fracturas expuestas. ·
Prevención del Embolismo graso: Heparina Sódica 1cc subcutáneo
periumbilical cada 12 horas 2 días, ½ cc cada 12 horas por 2 días.
Dextrán 40 500 ml cada 8 horas endovenoso por 2 días. ·
Analgésicos. 2-Ejercicios
isométricos del cuádriceps y demás músculos cuando pase la fase dolorosa,
y Ejercicios de flexoextensión de rodilla y tobillo inmediato. 3-Cura
seca de herida días alternos y se retiran los puntos a los 21 días. 4-Apoyo
con muletas después de pasar la fase dolorosa en fracturas transversales y
oblicuas cortas y a partir de las 3 semanas en fracturas oblicuas largas,
espiroideas, conminutas y segmentarias. 5-Retirar
el tornillo distal a las 4 semanas y comenzar el apoyo gradual. 6-Radiografías
AP y lateral al mes, 2 meses, 3 meses, 4 meses y 6 meses. 6-CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS. A.
BUENO. 1-Tiempo
de consolidación menor de 120 días. 2-No
complicaciones (no dolor, no signos de sepsis y movilidad articular conservada) 3-Incorporación
social y laboral antes de los 6 meses. B.
REGULAR. 1-Tiempo
de consolidación entre 120 y 210 días. 2-Complicaciones
menores (Dolor ocasional, sepsis superficial, movilidad articular limitada,
retardo de consolidación) 3-Incorporación
social y laboral entre 6 y 8 meses. C.
MALO 1-Tiempo
de consolidación mayor de 210 días. 2-Complicaciones
mayores (Dolor mantenido, sepsis profunda, movilidad articular muy
limitada, consolidación viciosa, rechazo al material) 3-Incorporación
social y laboral por encima de los 8 meses. 7-RECOLECCION
Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. La
información se plasmó en el modelo de recolección de datos con las variables
generales y específicas para cumplir los objetivos de este trabajo. El
procesamiento de la información se realizó por el autor y los datos fueron
introducidos en una sábana, el cálculo se realizó por el método de los
palotes, se obtuvieron los porcientos con el uso de una calculadora. 8-METODO Estudio lineal prospectivo descriptivo de seno de casos. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS TABLA
No 1:
Distribución de pacientes según el grupo etáreo y sexo.
Fuente:
Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. La
tabla No 1 muestra el predominio de estas fracturas en el grupo de 25 a 34 años
con 29 pacientes para un 41.4 %,
seguido del grupo de 35 a 44 años con
21 pacientes para un 30 %. Es bien
sabido que las fracturas de tibia y peroné son lesiones frecuentes en la
juventud ya que ésta es la edad productiva, del deporte, la recreación y donde la actividad física es más acelerada (2) (6), junto
con los accidentes del tránsito, heridas por armas blancas y de fuego, el sexo
masculino fue el más afectado con 57 pacientes para un 81.4%. TABLA
No 2: Distribución
de pacientes según el trazo fracturario y la comunicación de la fractura con
el exterior.
Fuente:
Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. En
la tabla observamos que predominó la fractura cerrada de tibia con 41 pacientes
para un 58.6 %. En cuanto al trazo fracturario predominaron las fracturas
oblicuas largas con27 pacientes para un 38.6%, seguido de las fracturas oblicuas
cortas con 22 pacientes para un 31.4%, predominando por tanto la torsión como
mecanismo de producción. La tibia es el hueso largo más superficial y
vulnerable en la traumatología, debido al desarrollo tecnológico acelerado,
los accidentes automovilísticos y el aumento de la violencia mundial las
fracturas de tibia y peroné son muy frecuentes. (3) (4) (5). Dentro de las
fracturas abiertas le siguen en frecuencia a la fractura de los huesos de la
mano (6). GRÁFICO
No 1: Distribución
de pacientes según el tiempo Quirúrgico.
Fuente:
Historias clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez El
gráfico de barras No. 1 nos muestra que 52 pacientes para un 74.3 % fueron
operados entre 30 minutos a 1 hora, seguido de 11 pacientes para un 15.8 % entre 1 y 2 horas. El tiempo quirúrgico es
importante porque lleva concatenado una serie de consecuencias en beneficios del
paciente dado por menor riesgo anestésico, menor medicación anestésica,
recuperación anestésica más rápida, menor índice de infección y una mejor
evolución para el paciente, con el consecuente ahorro económico para el país.
El clavo intramedular AO es un método de tratamiento que cuando se conoce y
domina la técnica quirúrgica es muy rápida su colocación, el extendernos más
de 30 minutos radica en que su colocación está diseñada para el uso de
intensificador de imágenes y nosotros modificamos la técnica quirúrgica para
poder colocarlo usando radiografías y de esta forma ser acequible a todos los
centros traumatológicos del país. TABLA
No 3:
Distribución de pacientes según días de tratamiento antibiótico.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. La
tabla No 3 nos muestra que 44 pacientes para un 62.9 % sólo necesitaron
tratamiento antibiótico por 3 días, seguido por 19 pacientes para un 27.1 %
que el antibiótico se extendió por 4 a 6 días. El
tratamiento antibiótico por tres días fue llevado a cabo en fracturas cerradas
y expuestas Grado I, por 4 a 6 días en las fracturas expuestas Grado II y III,
más de 7 días necesitaron pacientes politraumatizados, diabéticos, con
enfermedad venosa periférica y algunas fracturas expuestas que necesitaron
procederes de partes blandas tardíos. En las fracturas cerradas usamos
cefalosporinas de 2da y 3ra generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) y el costo
por unidad oscila entre 4.15 y 6.85 pesos. En las fracturas expuestas Grado II y
III incluimos un aminoglucósido ya sea Kanamicina (0.70 pesos), Gentamicina
(3.00 Pesos) o Amikacina (13.20 pesos) por unidad. El tiempo quirúrgico rápido,
toilette y desbridamiento amplio con una buena fijación endomedular contribuyen
al menor uso de antibióticos en días y por tanto un ahorro económico al país. TABLA
No 4: Distribución
de pacientes según unidades de sangre utilizadas en intervención quirúrgica.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. La
tabla No 4 nos muestra que 46 pacientes para un 65.7 % no necesitaron transfusión
de sangre en el acto quirúrgico, 16 pacientes para un 22.9 % necesitaron 1
unidad de sangre. Los
pacientes que necesitaron 2 o más unidades de sangre fueron politraumatizados
con lesiones acompañantes. Este
método quirúrgico es tan rápido y poco invasivo que la pérdida de sangre es
mínima ya que no se realiza rimado del canal endomedular y se trata en la mayoría
de los casos de pacientes jóvenes con un nivel alto de hemoglobina. GRÁFICO
No 2: Distribución de
pacientes según días de hospitalización después del tratamiento quirúrgico.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. En
el gráfico de barras No 2 observamos que predominó el ingreso por 3 días con 31 pacientes para un 44.3 %,
seguido del de 4 a 6 días con 27 pacientes para un 38.6 %, los que sobrepasaron
los 10 días de hospitalización fue debido a ser pacientes politraumatizados
con lesiones acompañantes. Este
es un acápite importante porque al disminuir los días de hospitalización del
paciente significa un ahorro económico para el país; los días / cama /
paciente tiene un costo diario para el estado de 64.61 pesos sin contar con los
gastos de tratamiento en sala, además el ciclo de rotación de las camas en la
sala es más rápido y nos proporciona un volumen de camas disponibles en un
hospital que atiende un gran volumen de población, de esta forma al tener una
estadía hospitalaria corta, la posibilidad de contraer infecciones por gérmenes
intrahospitalarios es menor. TABLA
No 5:
Distribución de pacientes según presencia de complicaciones.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. La
tabla No 5 nos muestra que 9 pacientes para un 12.8 % presentaron
complicaciones, predominaron los pacientes sin complicaciones, con 61 para un
87.2 %, dentro de las complicaciones predominó la infección superficial con 5
pacientes para un 7.1 %, el rechazo al clavo intramedular A O con 2 pacientes
para un 2.9%, le siguió la infección
profunda y consolidación viciosa con 1 paciente cada uno. Court-Brown
(7) en 1991 tuvo 8.8 % de infección, 5,8 % de unión inadecuada
y 47 % de rigidez articular, Tornetta et al (3) en 1994 tuvo 6,6 % de
infección, 4 % de unión inadecuada y 17 % de rigidez articular. Whittle et al
(5) en 1992 tuvo 8 % de infección, 4 % de unión inadecuada y 2 % de rigidez
articular. Oede
Koven et al (9) en 1993 trataron 100 fracturas de tibia de ellas 44 eran
expuestas, usaron clavo intramedular A O no rimado y clavo de Russell Taylor y
presentaron una tasa de uniones retardadas de 11,6 % , falta de unión de 7 %
e infección superficial de 2,3 %. Haas
et al (8) en 1993 reportaron una incidencia de 9 % de síndrome compartimental,
11.6 % de unión inadecuada. Renner
et al (10) en 1993 tuvo una incidencia de 11.8 % de síndrome compartimental,
17.6 % de roturas de tornillo y 5.9 % de unión inadecuada. En
nuestro trabajo a pesar de tener una menor casuística las complicaciones han
sido menos numerosas que en los trabajos revisados, creo que es debido a todos
los factores mencionados anteriormente desde técnica quirúrgica, tiempo quirúrgico
rápido y movilización precoz. Con
respecto a la fijación externa multiplanar Edwards et al (10) en 1988
trató 202 fracturas con fijador Hoffmann y tuvo 29 % de infección del
clavo, 9 % de unión inadecuada y
15 % de infección .Witelaw et al (11) en 1990 trato 17 fracturas con el mismo
fijador y tuvo 12 % de infección del clavo, 35% de unión inadecuada y 18 % de
infección. Con
el uso de placas A O Den Outer et al (12) en 1990 trató 76 fracturas con un índice
de infección de 2,6 %, 5,3 % de fallo de unión, 7 % de unión inadecuada y 3,9
% de refractura. Clifort et al (13) trató 97 fracturas con 10.3 % de infección,
7,2 % de fallo de fijación y 3,8 % de unión inadecuada y de refractura. Como
podemos deducir los métodos alternativos de tratamiento para las fracturas de
tibia y peroné presentan un mayor número de complicaciones que el clavo
intramedular A O bloqueado no rimado. GRÁFICO
No 3: Distribución
de pacientes según el tiempo de consolidación de la fractura.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. El
gráfico de barras No 3 nos muestra que 58 pacientes para un 82.9 % consolidó
la fractura antes de los 120 días (4 meses), 10 pacientes para un 14.3 %
consolidó entre 120 y 210 días (4 a 7 meses) y solo 2 pacientes después de
los 210 días. Lo
más impresionante de este trabajo es la rápida consolidación de las fracturas
mediante este método. En
la literatura revisada los porcientos de no consolidación son muy bajos, no
sobrepasan el 6% (3) (5) (7) (8) (9).Court Brown (7) tuvo una falta de unión de
2,3 % Whittle et al (5) de 1,6 %, Tornetta et al (3) 3,2 %. Con el uso de placas
A O Den Outer et al (12) tuvo un fallo de consolidación de 5,3 %, Clifford et
al (13) 7,2 %. Con el uso de fijador externo multiplanar Edwards et al (10)
necesitó como promedio 5 meses para lograr la consolidación, White Law et al
(11) 5 ½ meses. TABLA
No 6: Distribución
de pacientes según el tiempo transcurrido desde su lesión hasta la incorporación
social y/o laboral.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel
Enríquez. En
la tabla No 6 podemos notar que la mayoría de los pacientes se reincorporaron a
su vida socio-laboral antes de los 6 meses, 38 para un
54.3 % antes de los 3 meses y 25 para un 35.7 % antes de los
6 meses. Este
aspecto es muy importante debido que al reincorporarse a su vida socio-laboral
es una persona más que aporta a nuestra economía y a su familia. Con
otro métodos de fijación la reincorporación
comienza a partir de los 6 meses como mínimo
(3) (7) (8) (10) (12). El clavo intramedular tiene como ventaja que al
ser un método estético permite a los pacientes que realizan labores burocráticas
reincorporarse antes del mes de su lesión a su trabajo. GRÁFICO
No 4: Distribución
de pacientes según los resultados del tratamiento.
Fuente:
Historias Clínicas H.C.Q.D Miguel Enríquez. En
el gráfico de barras No 4 se muestra los resultados del tratamiento,
predominaron los buenos resultados
con 60 pacientes para un 85.7 %, esto es debido a un tratamiento precoz, un
tiempo quirúrgico rápido, una técnica quirúrgica adecuada y una movilización
precoz para evitar las complicaciones, junto con un seguimiento correcto y una
buena relación médico-paciente. En
la literatura revisada otros autores (3) (5) (6) (8) (9) han tenido
mayoritariamente buenos resultados con el uso de este método. CONCLUSIONES. 1-
Quedó demostrado que la fijación interna con clavo intramedular A O
bloqueado no rimado tiene muchas ventajas con respecto a otros métodos de
fijación en las fracturas de tibia y peroné. 2-
La modificación realizada al clavo intramedular A O amplia las indicaciones quirúrgicas del mismo. 3-
Predominaron los buenos resultados, el bajo índice de complicaciones, la
rápida consolidación, la evolución favorable y la reincorporación laboral
temprana. 4-
La estadía hospitalaria corta, el tiempo quirúrgico rápido, el ahorro
de anestésicos y antibióticos, el no uso de material enyesado y el bajo índice
de complicaciones fueron las condiciones que aportaron un ahorro económico al
país de este método quirúrgico alternativo y novedoso. RECOMENDACIONES Extender
a todos los centros hospitalarios de atención al politraumatizado esta
modificación al clavo intramedular AO como un novedoso y económico método de
tratamiento.
REFERENCIAS
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tissue injury. 1993. Injury 24:49-54. 9-Renner
N, Regazzoni P , Babst R, Rosso R (1993) Initial experiences with the unreamed
tibial nail. Helv Chir Acta 59:665-68. 10-Edwards
CC, Simmons SC, Browner BD, Weigel MC 1998. Severe tibial fractures. Results
treating 202 Injures with external fixation. Clin Orthop 230:98-115. 11-Whitelaw
GP, Wetzler M, Nelson A, Segal D, Fletcher J , Hadley N, Saw Ka M 1990.Ender
rods versus external fixation in the treatment
of open tibial fractures.Clin Orthop 253:258-69. 12-Den
Outer AJ, Meeuwis J D, Hermans J, Zwaveling A.1990.Conservative versus operative
treatment of displaced
nonconminuted tibial Shaft fracture.Clin Orthop 252:231-7 13-Clifford
RP, Beauchamp C G, Kellar JF , Webb
J K, Tile M 1988. Plate
fixation of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg (Br) 70B:644-8.
ANEXOS MODELO
DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1.
Nombres y Apellidos: -----------------------------------------------. 2.
Sexo ---------- 3.
Profesión:-------------------------------------. 4.
Edad ----- 15a24--- 25a34----35a44----45a54----
55 ó más----- 5.
Historia Clinica------------------. 6.
Tipo de Fractura: Cerrada--------
Abierta-----------. 7.
Trazo de Fractura: Transversal-------
Oblicua corta-------
Oblicua larga---- Espiroidea-----
Conminuta------. 8.
Tiempo Quirúrgico: -30 min------ 30
min a1 hora-----
1 a 2 horas---- 2 a 3
horas-------. 9.
Días de tratamiento antibiótico: 3 días---- 4 a 6 días------
+ 7 días-----. 10.Unidades
de sangre utilizada: 0--- 1--- 2--- 3----- 11.Días
de hospitalización: Fecha ingreso----------
Fecha
egreso---------- 3
días---- 4 a 6 días---- 7
a10 días------ + 11 días------. 12.
Complicaciones: No---- Sí----. Cual:------------------------. 13.
Tiempo de consolidación: 120 días-------
120-
210 días--------
+ 210 días----------. 14.
Reincorporación sociolaboral: 3 meses----
4 a 6 meses------
6 a 8 meses----- + 8 meses-----. 15.
Resultados del Tratamiento: Bueno------ Regular-------
Malo-------
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
MIGUEL ENRIQUEZ. AUTORES: 1-Dr:
Boris Maurette Cabré.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
Profesor Asistente de
Ortopedia y Traumatología.
2-Dr:
Eduardo Rodríguez García.
Especialista de 2do Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor Auxiliar de Ortopedia y Traumatología. 3-
Dr: Arnol Carbonell Valcárcel.
Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología. Dr:
Boris Maurette Cabré Hospital
Universitario “Miguel Enríquez”. Ramon
Pinto 202, CP 10600 email:
boris.maurette@infomed.sld.cu Ciudad
Habana, CUBA Septiembre
/2005
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