RESUMEN:

El presente trabajo constituye una recopilación de algunos de los aspectos teóricos más relevantes relacionados con la electrocardiografía básica. Incluye acápites relacionados con el origen y propagación del impulso eléctrico por el corazón; el electrocardiograma y sus principales elementos constituyentes: ondas, segmentos, intervalos y algunas reflexiones en torno a la correcta interpretación y su significado fisiológico. Con este trabajo se pretende incorporar las principales esencialidades que deben ser manejadas por estudiantes de ciencias médicas en general durante la atención primaria o secundaria de salud.

Palabras claves: Electrocardiografía básica.

INTRODUCCIÓN:

ORIGEN Y REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA.

Un músculo cardiaco en reposo, presenta en su interior (cara interna) iones negativos, mientras que en su cara externa se localizan los iones positivos. En estas condiciones la célula se encuentra polarizada. Esta diferencia de potencial que se establece, de alrededor de – 70 mv, constituye la energía que habrá que liberar en las condiciones adecuadas. Como bien es conocido, la presencia de un estímulo externo o un estímulo en forma espontánea, genera cambios en la distribución iónica, produciendo una inversión de la polaridad, este fenómeno que conocemos como despolarización, se acompaña de un potencial de acción, caracterizado por la entrada a la célula de iones sodio procedentes del líquido extracelular. Esta despolarización genera un fenómeno similar en las células vecinas, de tal forma que el potencial de acción se va propagando a lo largo de la membrana de la fibra muscular.

La despolarización del corazón se genera de forma espontánea, a intervalos de tiempos muy breves que ocurren a nivel del nódulo sinoatrial (NSA) extendiéndose como un ¨ frente de onda ¨ sobre los atrios. Inmediatamente la despolarización alcanza los ventrículos momento en el que se produce un retrazo de aproximadamente unos 0.05 segundos a nivel del nódulo atrioventricular (NAV), a partir de este momento el impulso nervioso se propaga hacia el Haz de Hiss y sus ramas derecha e izquierda, incluyendo lógicamente las arborizaciones de Purkinge que se insertan en toda la musculatura ventricular. Todo este fenómeno es seguido de una repolarización, alcanzándose el estado de polarización inicial. Durante la fase de despolarización y la parte inicial de la repolarización el músculo cardiaco no es susceptible de responder a nuevos estímulos pues se encuentra en período refractario absoluto. Transcurrido un tiempo breve el miocardio muestra un estado hiperexcitable, momento a partir del cual se pudiera generar una nueva despolarización.  

DESARROLLO:

POTENCIAL DE ACCION DE UNA CELULA VENTRICULAR.

EL CORAZÓN COMO UN DIPOLO.

Si una región del miocardio se carga negativa, siendo el resto de carga positiva, el corazón se comporta entonces como un dipolo iniciando corrientes eléctricas desde el polo positivo al polo negativo a lo largo de infinidad de líneas de corriente. En estas condiciones es posible medir la diferencia de potencial entre dos puntos mediante la colocación de electrodos en puntos equidistantes de este campo eléctrico. El voltaje generado entre ambos electrodos dependerá de la magnitud del dipolo, de la resistencia de los tejidos corporales y de la orientación del dipolo en relación con los electrodos de registro correspondientes.

Dos tipos de potenciales de acción son observados en el corazón:

1.      Un tipo de respuesta rápida ocurre en las fibras miocárdicas normales de las aurículas y los ventrículos así como en las fibras especializadas de conducción por ejemplo las fibras de Purkinje.

2.      Otro tipo de potencial, de repuesta lenta es encontrado en el nodo Sino-Atrial, el marcapaso natural del corazón y en el nodo  Aurículo-Ventricular, de tejido especializado, involucrado en la conducción del impulso cardiaco desde las aurículas a los ventrículos. Por otra parte respuestas rápidas pueden ser convertidas en respuestas lentas espontáneamente o bajo ciertas condiciones experimentales.

 EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG). CONCEPTO. COMPONENTES.

Conceptualmente se define como el registro de la actividad eléctrica del corazón. El una gráfica que representa las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. En tal sentido se describe una curva característica, formada por ondas, segmentos e intervalos. Las ondas pueden ser positivas o negativas en relación con la línea basal o también llamada isoeléctrica.

ONDAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS Y SU SIGNIFICADO FISIOLÓGICO.

·               Onda P. Representa la activación eléctrica del atrio iniciada en el NSA. Por lo general es una onda de inscripción positiva, pero en ocasiones puede ser negativa, difásica, aplanada, con muesca o sencillamente puede no estar presente. La onda P, desde el punto de vista electrofisiológico, tiene dos componentes: el comienzo de la onda corresponde a la aurícula derecha, y el final de la misma corresponde a la izquierda. Estos componentes se encuentran "fusionados" expresándose en el gráfico como UNA sola onda: la onda P.

Cuando algo modifica la estructura y/o función de las aurículas, estos dos componentes (ahora modificados) suelen hacerse fácilmente evidenciables.

En la Hipertrofia Auricular Derecha la onda P se modifica AUMENTANDO la "amplitud" y por lo tanto inscribiendo una onda P de componente inicial ALTO.

Sin embargo cuando la sobrecarga se produce en la aurícula izquierda, el segundo componente o componente final de la onda P aumenta su "longitud" e inscribe en el papel de registro una onda P de componente final "largo". En este caso la onda P "invade" el SEGMENTO PR con la característica de NO MODIFICAR el intervalo PR.

En el electro cuando vemos una onda P ancha y mellada es expresión de una Hipertrofia Auricular Izquierda.

·               Complejo QRS ventricular. Representa la despolarización ventricular. Toda onda positiva de este complejo se le denomina onda R y si existe mas de una onda positiva dentro del complejo entonces es llamada R´ (R prima). La onda negativa situada antes de la primera onda positiva del complejo QRS es llamada onda Q y la que se presenta después de la onda positiva del mismo es llamada onda S. Cuando estas ondas del complejo son pequeñas (menores de 5 mm) se designan como q, r, s, mientras que la aparición de voltajes mayores se designan como Q, R, S.

El QRS mide menos de 0.12   3 cuadraditos (para algunos 0.10)

Si es ancho hay que pensar en:

·         Hipertrofias ventriculares.

·         Necrosis (ondas Q)

·         BCRD (bloqueo completo rama derecha) morfología en M en V1.

·         BCRI (bloqueo completo rama izquierda) morfología en M en V6.

·         Marcapasos morfología de BCRI y espiga previa.

·         Miocardiopatías.

·         Alteraciones electrolíticas.

Observemos algunas de las diversas configuraciones del complejo QRS.

·               Onda T. Representa la repolarización de los ventrículos. Su registro puede ser positivo, negativo, difásico, en forma de bicúspide o plana.

·               Onda U. Se registra como una pequeña elevación de aspecto redondeado, que sigue a la onda T en ocasiones, principalmente en las derivaciones V₃ y V₄. Se debe a algunos pospotenciales al principio de la diástole. Pudiera decirse que es una onda mas bien infrecuente (no es constante) que representa la activación tardía de algunos sectores del miocardio ventricular y que se relaciona con el metabolismo hidromineral en especial el Potasio. Suele mostrarse predominante en presencia de gasto cardiaco alto, empleo de insulina y digitálico o en cambios químicos asociados al Calcio y Magnesio.  

      SEGMENTOS E INTERVALOS:  

·               Intervalo PR. También llamado PQ que representa el tiempo requerido por la despolarización auricular y la conducción del impulso a través del NAV. Es la distancia entre el comienzo de la onda P y  el principio del QRS.

Mide 0.12 a 0.20 (3 a 5 cuadritos)

·                    Alargado: suele corresponder a Bloqueo AV de primer grado.

·                    Acortado:

o                   Taquicardias

o                   Síndromes de preexcitación (WPW)

o                   Ritmos nodales o auriculares bajos.

·               Segmento PR o PQ. Representa el retardo nodal fisiológico, debido a la transmisión del impulso a través del nodo atrioventricular normalmente, este segmento es isoeléctrico, o ligeramente negativo. Cuando existe una depresión importante de este segmento, se habla de onda de repolarización auricular. (Ta) Este retardo nodal del impulso en el NAV es importante pues permite que las fibras musculares de los atrios se despolaricen primero que los ventrículos. Como consecuencia de la despolarización de éstas fibras musculares ocurre la contracción, de forma tal que las células musculares auriculares se contraen cuando las ventriculares apenas comienzan a despolarizarse. Este hecho contribuye al llenado de sangre que ocurre durante la diástole en el ventrículo.

·               Intervalo QT. Representa el tiempo que se requiere para la despolarización y repolarización de los ventrículos. Va desde el comienzo de la Q hasta el final de la T y se ajusta a la frecuencia. A mayor frecuencia cardiaca, QT mas corto. Existen reglas especificas para medirlo. Suele medir de 0.35 a 0.45  ,aproximadamente el 45% del ciclo (latido). Se mide en las derivaciones precordiales donde exista onda Q , por ejemplo V5, V6

QT corto: puede ser expresión de:

·                    Hipercalcemia

·                    Hiperpotasemia

·                    Repolarización precoz (atletas)

·                    Digoxina

QT largo: puede ser expresión de:

·                    Fármacos antiarrítmicos

·                    Cardiopatía isquémica

·                    Miocardiopatías

·                    Hipocalcemia

·                    Mixedema  

·               El intervalo TP representa el estado de reposo del músculo cardiaco, durante el cual no se registra actividad eléctrica y el trazo se vuelve una línea horizontal, plana, llamada línea isoeléctrica. El intervalo RR representa la distancia entre los máximos de dos ondas R sucesivas.  

·               Segmento ST. Representa un período de inactividad eléctrica, luego que la totalidad del miocardio se despolarizó. Puede ser isoeléctrico o estar desplazado hacia abajo o hacia arriba. Puede ser además un registro que en cuanto a su forma, puede ser plano o mostrar una pendiente ascendente o descendente. Puede registrarse convexidad hacia arriba o hacia abajo. El punto donde termina el complejo QRS y se inicia el segmento ST se designa con la letra J.  

TRAZO IDEAL CON SUS PRINCIPALES COMPONENTES:

LAS DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS.  

Mediante la colocación de electrodos de registro en la superficie del cuerpo es posible detectar los potenciales eléctricos. La específica disposición que guardan los electrodos recibe el nombre de derivación. Se han empleado mas de 40 derivaciones distintas en los registros electrocardiográficos; pero habitualmente se registran 12 derivaciones:

 ·               6 en un plano frontal: derivaciones de los miembros.

·               6 en un plano horizontal: derivaciones precordiales.  

Cuando la señal eléctrica se acerca al polo positivo, se registra una onda positiva en el ECG; cuando la señal eléctrica se aleja del electrodo positivo, se registra una onda invertida negativa.  

Estos doce registros tienen la finalidad de obtener una visión espacial de los fenómenos eléctricos cardiacos.

Triángulo de Einthoven:

Einthoven, premio Nóbel de Fisiología y Medicina e impulsor de la cardiología, elaboró una teoría que dio origen al surgimiento de las derivaciones, En términos concretos él planteó que siendo  el corazón un órgano generador de corriente eléctrica y el cuerpo humano un buen conductor, podría construirse imaginariamente un triángulo, cuyos vértices estaban formados por los acromios y el pubis y sobre cuyos lados se proyectarían las fuerzas eléctricas emanadas del músculo cardiaco. Dado que el corazón se inclina dentro del pecho hacia la izquierda, y como los brazos y piernas son prolongaciones de sus respectivas raíces, en la práctica se emplean los miembros superiores y el inferior izquierdo para construir el triángulo. El electrodo que en la práctica se sitúa en la pierna derecha es indiferente o sea inoperante y se emplea para obviar dificultades relacionadas con la línea eléctrica que sirve de conexión a los equipos en uso para la toma del ECG.

Las señales electrocardiográficas pueden ser medidas desde cualquier punto de la superficie del cuerpo, pero siempre se utilizan puntos convencionales con el objeto de uniformar los procedimientos de registro.  El método más convencional para el registro del ECG emplea tres derivaciones estándar de Einthoven, que establecen que el corazón se comporta como un dipolo eléctrico situado en el centro de un triángulo equilátero, con tres ejes separados 60º uno del otro. Los lados del triángulo se denominan derivaciones DI, DII y DIII. Las leyes de Einthoven establecen que el vector suma de las proyecciones del vector cardíaco sobre el plano frontal en algún instante sobre los tres ejes del Triángulo de Einthoven es nulo. Empleando el Triángulo de Einthoven, se registra el potencial entre: 1.- Brazo derecho y el brazo izquierdo.2.- Brazo derecho y la pierna izquierda. 3.- Brazo izquierdo y la pierna izquierda. La forma de onda obtenida en este tipo de registro se muestra en la figura anterior.

DERIVACIONES BIPOLARES DE MIEMBROS O DE EINTHOVEN.

Se pueden registrar colocando los electrodos de la siguiente forma:  

Los electrodos se colocan sobre las muñecas izquierda y derecha, y un poco arriba del tobillo izquierdo.

DERIVACIONES UNIPOLARES DE MIEMBROS. MONOPOLARES O DE WILSON

aVR-aVL-aVF (ampliada, Vector, Right, Left, Foot)

Se pueden registrar con la siguiente disposición de los electrodos.

Se conecta al polo positivo del electrocardiógrafo el electrodo del miembro que se desea, y se conecta al polo negativo el electrodo correspondiente a la central terminal de Goldberger. (CTg)[1]

Cada derivación unipolar registra una diferencia de potencial entre el miembro explorado y el potencial promedio de los otros dos miembros.

 DERIVACIONES PRECORDIALES.

Incluye 6 derivaciones, las cuales se obtienen mediante la colocación de los siguientes electrodos:

V1: cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón (+), y la CTw (-)

V2: cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón (+), y la CTw (-)

V3: punto medio entre V2 y V4 (+),y la CTw (-)

V4: quinto espacio intercostal, a nivel de la línea medio clavicular (+),y la CTw (-)

V5: línea axilar anterior, a la misma altura que V4 (+),y la CTw (-)

V6: línea axilar media al mismo nivel que V4 (+),y la CTw (-)

CTw: central terminal de Wilson: se forma uniendo los tres miembros mediante resistencias, de modo que su potencial combinado pueda considerarse siempre igual a cero.

Se conecta al polo positivo del electrocardiógrafo un electrodo precordial apropiado, y el electrodo de la central terminal de Wilson (CTw) se conecta al polo negativo. Luego cada derivación precordial registra la diferencia de potencial eléctrica que va presentándose en el punto explorado.

EL ELECTROCARDIÓGRAFO Y TÉCNICA DE REGISTRO.

El dispositivo utilizado en la obtención del registro gráfico de la actividad cardiaca se llama electrocardiógrafo; formado por tres electrodos, cables de conexión, un selector de derivación, un amplificador y un sistema registrador. Las corrientes eléctricas detectadas por los electrodos se amplifican y se llevan a un galvanómetro. El campo magnético resultante origina desplazamientos de una plumilla inscriptora que puede llevar un estilete térmico (el cual funde la cera que cubre un papel carbón) o un capilar con tinta especial. En ambos casos se inscribe un trazo negro cuando el papel va avanzando a una velocidad fija de 25 mm / segundo.

Condiciones de registro:

·         El paciente debe estar acostado sobre la espalda en un lugar plano. El cuarto donde se registra debe ser tibio (esto evita la presencia de escalofríos y por tanto la presencia de artefactos en el registro gráfico)

·        La cama debe ser cómoda (todo lo cual evita la tensión muscular) además el paciente deberá estar convencido de que no sentirá dolor ni ninguna sensación molesta durante el registro.

·        El lugar donde serán colocados los electrodos de registro, se debe limpiar la piel (con jabón líquido de preferencia) y debe colocarse pasta o jalea de electrodo a fin de lograr un adecuado contacto eléctrico. Los electrodos se colocarán en los lugares correctos (en especial las derivaciones precordiales) de forma tal que queden firmemente colocados sin apretar demasiado.

·        Se le solicitará al paciente que descanse, que no se mueva, que respire tranquilamente, evitando los suspiros durante el registro. El siguiente paso incluye por parte del registrador el seleccionar, mediante un selector de derivación aquella derivación que corresponda.

·        Antes de iniciar el registro, se debe realizar una calibración 10 mm = 1 mv. Otros datos de interés: nombre y apellidos del paciente, edad, tensión arterial al momento del registro, fecha y hora de realización del examen así como la firma del técnico o personal designado.

MEDICIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS.

Las ondas, segmentos o intervalos del ECG se pueden medir en segundos y milímetros o milivoltios. El papel de registro presenta una cuadrícula patrón donde las líneas delgadas están separadas por 1 mm y las gruesas por 5 mm. La distancia entre dos líneas horizontales delgadas corresponde a 0.1 mv cuando el impulso de calibración de 1 mv produce un desplazamiento de la plumilla de 10 mm. La distancia entre dos líneas delgadas verticales corresponde a 0.04 segundos cuando el papel corre a 25 mm por segundo. La distancia entre dos líneas gruesas es 5 veces mayor.

La amplitud de las ondas se mide a partir de la línea isoeléctrica (representada por el intervalo TP o el segmento PR), hasta la cúspide de una onda positiva, o un punto más debajo de una onda negativa. La corrección que exige la anchura de la línea basal se logra tomando la medida de una onda hacia arriba desde el borde superior de la línea basal y la medida de una onda hacia abajo desde el borde inferior de dicha línea.

La duración de un fenómeno, se logra al contar las líneas verticales que separan los puntos donde empieza y donde termina el evento en cuestión. El intervalo PR va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. El intervalo QR va del inicio de la onda Q (o de la onda R si no hay onda Q hasta el máximo de la onda R (o R´). El intervalo QT va del inicio de la onda Q (o R cuando no hay Q) hasta el final de la onda T. Finalmente el intervalo RR va desde el máximo de la onda R hasta el máximo de la onda R siguiente, en dos complejos QRS sucesivos.

Otras de las mediciones de importancia es la del cálculo de la frecuencia cardiaca, en este material te brindamos otras de las posibilidades:

El método es dividir 300 por el número de líneas gruesas entre los complejos QRS.

• Dos líneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 150
• Tres líneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 100
• Cuatro líneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 75 y así sucesivamente.

Si ritmo regular 1500 # de cuadritos que hay entre dos ondas  R

1----- 0.04 seg.

 X----- 60 seg.

 X = 1500    Si ritmo irregular 20 x # de ondas R que hay en 15 cuadros grandes.

Recordar que los límites de referencia oscilan entre 60 y 100 latidos por minuto. (ritmo sinusal) Valores por encima de 100 expresan taquicardia, valores por debajo expresan bradicardia.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

1. Ganong W. Fisiología Médica. 16ª Edición, 1998. Capítulos 28 y 29.

2. Guyton A C, Hall J E . Tratado de Fisiología Médica. 9ª Edición, Interamericana McGraw – Hill, 1992.

3.  D´ Alessandro M., A. y Sutil R., A. Manual de Electrocardiografía, Parte I, Editorial. Nueva Física, 1999.

4.   Webster, John G. Medical Instrumentation: Application and Design. Biopotencial Amplifiers. Chapter Six, USA 1992.

5.   Strong, Peter. Biophisical Measurements. Measurement Concepts. Electrocardiography (ECG). Pág. 47– 65. Primera Edición.Tektronix, Oregon 1970.

6.   Armstrong ML.  Los electrocardiogramas. 5ª ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1988.

7.   Bayés A.  Electrocardiografía clínica.  Madrid: Elsevier; 1996.

8.   Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A.  Realización de un ECG.  Cuidados auxiliares de enfermería.  Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería.  Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002. p. 43.

9.    Cortina Llosa A.  Cardiología. Examen clínico del sistema cardiovascular. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 15ª ed. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 427-48.

10.  Esteve J, Mitjans J.  Electrocardiograma.  Enfermería.  Técnicas clínicas.  Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 411-4.

11.  Noguer L, Balcells A.  Exploración clínica práctica.  Preliminares anatomo-clínicos.  Barcelona: Masson; 2000. p. 25-44.

12.  Salcedo JC.  Aplicaciones prácticas del ECG (conducción y ritmo).  En: Espinàs J et al.  Guía de Actuación en Atención Primaria. 2ª ed.  Barcelona: semFYC; 2002. p. 1637-50.

Datos del autor:

Roberto Francisco Corredera Guerra.

Especialista de 2do. Grado en Fisiología Normal y Patológica.

Profesor Asistente de Fisiología. FCM Dr. Salvador Allende. Ciudad Habana, Cuba.

Copyright: roberto.corredera@infomed.sld.cu

Básica.Material Complementario Para Estudiantes De Ciencias Médicas.