Resumen

El pie diabético es la complicación resultante de la incidencia en distintas gradaciones de diversos factores como manifestación del síndrome diabético: vasculares, neurológicos y sépticos; casi siempre asociados íntimamente y potencialmente graves para la extremidad y vida del enfermo.

Introducción

En nuestro país existen entre dos millones y dos millones trescientos mil enfermos diabéticos. La DM Tipo 1 presenta de 10 a 12 nuevos casos por 100.000 personas sanas y año. La Tipo II, de 60 a 150 (90). En la DM Tipo I, en el momento de realizar el diagnóstico, el 40% de los pacientes tienen un grado clínicamente manifiesto de neuropatía. Con una evolución de la enfermedad superior a los 10 años, la presentan el 50%. A partir de los diez años de evolución de la DM, el 50% de los enfermos tienen manifestaciones clínicas evidenciables de macroangiopatía en los sectores aorto-ilíaco y fémoro-popliteo-tibial, alcanzando su afectación a la totalidad de la población diabética a partir de una evolución superior a los 25 años. Entre el 8% y el 13% de los diabéticos desarrollan un Pie diabético

El 69% de los enfermos diabéticos que generan uno o más ingresos hospitalarios por clínica de PD, presentan macroangiopatía objetivable, y el 50% de los mismos precisará al menos un ingreso hospitalario por patología a nivel del pie Las complicaciones no resueltas a este nivel ocasionan, en los EEUU, 60.000 amputaciones año. La incidencia acumulativa de amputaciones en la DM Tipo I con una edad inferior a los 30 años y evolución superior a los 10 años, es ya del 5,4%, situándose en el 7,3% a partir de los treinta. Seguimientos de más de 25 años, elevan el riesgo acumulativo al 11% (116, 94).

Un tercio de los diabéticos que han precisado una amputación mayor, pierden la extremidad contralateral dentro del período subsiguiente de 5 años (117).

A pesar de estas elevadas cifras, únicamente uno de cada cinco diabéticos amputados llega a vestir prótesis.

Objetivos                                        

1)      Que los alumnos conozcan las afectaciones mas frecuentes que pueden

      presentarse en el pie de un paciente diabético.

2)      Que los alumnos conozcan  los elementos fundamentales de  profilaxis

      del Pie diabético.

3)      Que conozcan la conducta a seguir con un  Pinchazo en el pie de un

     diabético.

Desarrollo

Concepto:

Es la complicación resultante de la incidencia en distintas gradaciones de diversos factores como manifestación del síndrome diabético: vasculares, neurológicos y

I-a)  Microangiopatía  

                                 En ella los vasos que se afectan son los  de pequeño calibre: arteriolas y capilares arteriolares, los cuales se ocluyen por una sustancia que es un mucopolisacárido.

Los sitios del organismo mas afectados por la microangiopatía son; los vasos de la retina, el riñón, la placenta y ahora van a conocer las manifestaciones  clínicas a nivel  de sus pies.

Cuadro clínico.

 ·         La piel de los pies se observa seca, o sea existe una anhidrosis.

·         Las uñas se presentan  encarnadas, con estrías longitudinales.

·         Se observa  caída del vello a nivel  de los pies.

·         Pueden presentarse lesiones y ulceraciones de evolución tórpida.

·         Los pulsos pedio y tibial posterior están presentes y fuertes.

·         Desde el punto de vista metabólico el paciente debe estar compensado.

 

I-b) Macroangiopatía

                                  Los vasos afectados son los de mayor y mediano calibre como las arterias femorales, poplítea, tibiales y cubitales  las cuales pueden ser examinadas clínicamente.

Cuadro clínico.

Ø      Parestesias en miembros inferiores

Ø      Antecedente de claudicación a la marcha

Ø      Dolor en reposo ó neuritis isquemica

Ø      Manifestaciones clínicas en sus miembros inferiores de insuficiencia arterial crónica:

- Piel seca, deslustrada, temperatura disminuida, palidez ó 

   eritrocianosis de los pies relacionados con los cambios de

   posición de los mismos.

-          Anhidrosis de las piernas y pies.

-          Caída del vello a nivel de las piernas.

-          Uñas engrosadas, con micosis.

-          Atrofia muscular

-          Pulsos disminuidos o ausentes.

-          Metabólicamente el paciente debe estar compensado.

                 II) Neurotrófico:

                 II-a) Osteoartropatía diabética.

                                       Son las lesiones osteoarticulares que se presentan en

                         el pie del diabético como son:

§         Osteoporosis

§         Osteolisis

§         Afinamientos de los metatarsianos

§         Secuestros óseos

§         Fracturas patológicas

Si las lesiones ósea se acompañan de lesiones de la piel a nivel de estos huesos del pie, pueden presentarse manifestaciones de sepsis en los mismos y puede presentarse la descompensación metabólica.

                               II-b)  Ulcera Neurotrófica ó Mal perforante plantar.

                                     Estas úlceras se localizan en los puntos de apoyo del

                          Pie: Talón, cabeza del 1er y 5to metatarsiano.

                                Características: - Son profundas y fétidas aunque no estén

                                                       infectadas.

                          - Son indoloras, sólo duelen cuando se

                             Infectan.

                          -  Están rodeadas de un halo anestésico e

                             Hiperqueratósico.

*  Cuando las ulceras están limpias, el paciente puede estar 

    metabólicamente compensado, pero cuando éstas se

    infectan, puede llegarnos descompensado.

III) Infeccioso:

                     Son procesos infecciosos que se presentan en

        el pie del diabético que tienen como denominador común  

        un Pinchazo como son: la linfangitis  sobreaguda, la

        celulitis, el absceso y la gangrena diabética.

III-a) Linfangitis sobreaguda.

           Se presenta debido a inflamación de los vasos linfáticos debido a la invasión de los mismos de un germen , el mas frecuente es el Estreptococo, que cursa con un cuadro sintomático muy aparatoso y que puede llevar al paciente a la descompensación metabólica.       

Síntomas generales: fiebre 38-39 C, escalofríos, nauseas, vómitos, diarreas.

Síntomas Locales: edema, eritema, hipertermia, flictenas y áreas de capilaritis.

Síntomas Regionales: Adenopatía inguinal dolorosa.

Puerta de entrada: Pinchazo, rasguño, picadura de insecto, etc.

b) Celulitis ó flemón difuso: Es un proceso inflamatorio a nivel del pie diabético que cursa con: edema, eritema poco localizado, hipertermia y que tiene como centro generalmente un pinchazo se acompaña de fiebre y dolor de la región afecta. Metabólicamente descompensado.

c) Absceso; Podemos definirlo como estadio superior  de la celulitis, donde se presentan áreas de fluctuación. Cursa además con fiebre y dolor en la zona afecta. Metabólicamente descompensado.

d) Gangrena diabética: Conocida también como gangrena húmeda o gangrena con pulsos presentes. Podemos definirla como la pérdida de la arquitectura del pie donde observamos la presencia de: edema, eritema, esfácelos, secreción y fetidez. Los pulsos a nivel del pie están presentes. Metabólicamente descompensado. Constituye una urgencia clínica, pues hay que compensarlo metabólicamente y quirúrgicamente pues se opera de urgencia.

Exámenes complementarios para el ingreso de un paciente con pie diabético infeccioso:

1.      Hemograma: Puede presentar anemia menor de 100 g/L; leucocitosis por encima de 10 x 10 9 /L; células jóvenes como stab, juveniles, desviación izquierda, aumento de polimorfo nucleares.

2.      Glicemia: Por encima de 10 mmol/L

3.      Creatinina: Normal o superior a 132 mmol/ L

4.      Otros de acuerdo a la edad y patologías asociadas como ECG; Rx de tórax y del pie: cultivo y antibiograma y otros.

Tratamiento preventivo del pie diabético:

1.      ¡NO  FUME! Cuando usted fuma está maltratando sus arterias. La diabetes las enferma y el cigarro las destruye.

 2.      ¡CAMINE!  Tan lejos y tan rápido como Ud. pueda. No haga competencias con nadie, solamente con Ud. mismo. El ejercicio diario de una marcha razonable favorece la circulación de sus piernas. Al menos media hora en la mañana y media hora en la tarde. Si por alguna razón Ud. está limitado a una silla o la cama, entonces mueva sus extremidades tanto como pueda, flexiónelas, estírelas. NO  SE  INMOVILICE.

3.      MANTENGA  LA   DIETA   DEL  DIABÉTICO. Usted sabe la importancia que tienen los alimentos en el control de su enfermedad. Disminuya los azúcares, dulces, helados, refrescos y postres. Prefiera las verduras y vegetales. Coma de ellas todo lo que desee. Prefiera alimentos asados o hervidos. Utilice mejor los aceites (maní, soya, girasol) que la manteca. El aceite de coco, la manteca de cerdo, los chicharrones y los embutidos, en general son muy agresivos contra sus arterias. Si usted controla su boca, es decir, su dieta y por lo tanto su enfermedad, es muy difícil que aparezcan complicaciones.

4.      MANTÉNGASE  PROTEGIDO  CON  EL  TOXOIDE  TETÁNICO. Estar protegido contra el tétanos es importante para todas las personas, en especial para el diabético.

5.      ACUDA  DE INMEDIATO  AL  MÉDICO  DE  FAMILIA  ANTE  CUALQUIER  LESIÓN  EN  EL  PIE. No importa que parezca sencilla. Las demoras son peligrosas. Una pequeña ampolla sin importancia aparente, puede complicarse gravemente. Su médico de familia sabe qué hacer.

 6.      NO  REALICE  NINGÚN  TRATAMIENTO  POR  SU  CUENTA. No se automedique, ni emprenda tratamientos aconsejados por vecinos o amigos. Pueden ser peligrosos.

 7.       NO  INTENTE  NINGUNA  CIRUGÍA  POR  SU  CUENTA. Ud. no es cirujano. No utilice cuchillas de afeitar, ni limas metálicas, ni productos químicos, en sus callos o lesiones.

8.      NO  CAMINE  DESCALZO  EN  NINGÚN  LUGAR. Ni siquiera en el interior de su casa. Puede haber en el piso, pequeños vidrios, tachuelas, agujas, espinas, etc.

9.      UTILICE  ZAPATOS  APROPIADOS. Con frecuencia los zapatos adecuados no son los más elegantes, por lo que en particular las mujeres tienden a no considerarlo. Su calzado debe ser:

-          Resistente. No debe ser de goma, ni lona, ni tela, pues no protegen el pie.

-          Cerrado. Evite usar zapatos abiertos que permiten el contacto con el polvo y la entrada de objetos del suelo: piedrecitas, vidrios, tachuelas, etc.

-          Amplio. Nunca apretado. La rozadura repetida y que Ud. no siente debido a su neuropatía, es causa frecuente de lesiones, con preferencia en el dedo grueso.

-          Suela dura o gruesa. Preferentemente, pues los objetos del piso perforan las suelas de goma, fibras, sintéticas o finas.

10.  EVITE USAR TENIS, ZAPATOS Y CHANCLETAS DE GOMA O SIMILARES. En ocasiones estos materiales producen alergia a la piel. Además, sus delgadas suelas son atravesadas con facilidad por puntillas, clavos, tachuelas y espinas.

11.  NO  ESTRENE  ZAPATOS  POR  MÁS  DE  MEDIA  HORA. Cuando estrene un par de zapatos, hágalo solamente durante unos pocos minutos. Adapte poco a poco el nuevo calzado a sus pies. No haga una caminata prolongada. Incremente el tiempo un poco cada día. No los tenga puestos mucho rato.

12.  DEBE REVISAR SUS ZAPATOS ANTES DE PONÉRSELOS. Revise siempre, cuidadosamente  con sus manos, el interior de sus zapatos antes de calzarse, en busca de puntillas, piedrecitas, hilos gruesos de costuras y otros cuerpos extraños, que usted no sentirá con sus pies afectados por la neuropatía.

13.  DEBE REVISAR SUS PIES CUANDO SE QUITE LOS ZAPATOS. En busca de pequeñas ampollas, heridas, rasguños, callos, inflamaciones, cambios de coloración, pinchazos y otras lesiones aparentemente sin importancia. Si tiene afectada su visión o no puede inclinarse adecuadamente para observar sus pies, utilice un espejo. Mejor pida ayuda a un familiar.

14.  PREFIERA LAS MEDIAS DE ALGODÓN O LANA. Ellas además serán del tamaño adecuado, sin costuras, ni dobleces. Si sus elásticos le aprietan, rómpalos. No utilice ligas. Cambie las medias diariamente. No utilice zapatos sin llevar medias.

15.  NO SE EXPONGA INNECESARIAMENTE A TRAUMATISMOS. Cargar objetos pesados, criar animales en el patio, trabajar en el jardín, son acciones que exponen sus pies (y sus manos) a golpes, rozaduras, arañazos, etc.

16.  NO DEBE EXTRAER LAS "UÑAS ENTERRADAS". Solamente su médico de familia, después de reconocer que Ud. tiene las pulsaciones arteriales en sus pies, puede tomar esta decisión.

17.  MANTENGA LOS PIES LIMPIOS Y SECOS. Dedique unos minutos después del baño a secarse con mucho cuidado entre los dedos. La humedad favorece la aparición de hongos, y los hongos abren la piel. Esta puerta abierta favorece la invasión de las bacterias en sus tejidos. No se frote con la toalla. Regla de oro:  PIES  LIMPIOS,  SECOS  Y  PROTEGIDOS.

18.  PARA MANTENER SECOS LOS ESPACIOS ENTRE LOS DEDOS: TALCO. De óxido de zinc, o contra los hongos como el Micocilen, etc. También puede utilizar pinceladas. Pero no utilice cremas entre los dedos, pues reblandecen y lesionan la piel.

19.  PARA LA SEQUEDAD Y GRIETAS DE LOS TALONES: CREMA. Utilice una crema de lanolina o almendras. Con la piel limpia, aplíquela gentilmente con sus dos manos, dando suaves masajes desde abajo hacia arriba, es decir, desde los dedos hacia los tobillos.

20.  NO APLIQUE CALOR A SUS PIES SI LOS SIENTE FRÍOS. Los diabéticos tienen disminuida la sensibilidad de sus pies. Utilizar botellas o bolsas de agua caliente, almohadillas eléctricas, o sumergir los pies en agua caliente puede producirle una peligrosa quemadura, al no sentir Ud. adecuadamente el intenso calor. El diabético tiene disminuido el sistema de alarma que advierte sobre la sensibilidad de sus pies.

21.  TENGA MUCHO CUIDADO AL CORTARSE LAS UÑAS DE LOS PIES. Esto debe hacerse después del baño que es cuando las uñas están limpias y menos duras. Prefiera limar las uñas en vez de cortarlas. La lima debe ser de cartón, nunca metálica. Ud. no es de hierro. Las uñas deben limarse hasta el límite de los dedos, y sus bordes han de quedar rectos. Si se utilizan objetos cortantes, como tijeras, cortaúñas o cuchillas; o si se cortan muy "a rente", se puede lesionar la piel y ser el punto de partida de una infección. Al terminar el corte aplique a cada uña, alcohol u otro desinfectante, preferentemente sin color.

22.  VISITE AL PODÓLOGO.  La ayuda que puede brindarle un podólogo calificado es grande. La atención a sus uñas, callos, deformidades, grietas y otras, por una mano experta, sus pies la agradecerán.

 

INSTRUCCIONES   PARA   EL CUIDADO DE LOS PIES 

EN   PERSONAS  CON   DIABETES   MELLITUS   O   ENFERMEDADES   VASCULARES:  

Higiene  de  los  Pies: 

1.      Lave sus pies diariamente con jabón suave y agua tibia. Seque completamente entre los dedos de los pies a través de una gentil presión con la toalla. No haga ningún frotamiento vigoroso pues esto romperá la delicada piel.

2.      Cuando los pies estén demasiado secos y rugosos, frótelos gentilmente con crema de almendras para mantenerlos suaves. Prevenga la sequedad y también la fricción excesiva.

3.      Si la piel de sus pies se ha puesto demasiado suave y frágil, frótela gentilmente con alcohol aproximadamente una vez a la semana.

4.      Al dar masaje a sus pies, siempre hágalo hacia arriba, comenzando en las puntas de los dedos. Si las venas varicosas están presentes, dé masaje a los pies muy suavemente. No dé masaje a las piernas.

5.      Si las uñas del pie son quebradizas y secas, ablándelas empapando durante media hora cada noche en agua tibia que contiene 1 cucharada de polvo de borato de sodio  (bórax) por  cuarto de galón. Después frote alrededor de las uñas con aceite vegetal.  Limpie alrededor de las uñas con un palo de orangewood. Si las uñas están muy largas límelas con una lima de cartón. Límelas siempre en ángulo recto. Nunca corte las esquinas de las uñas. (El podólogo debe conocer si el paciente tiene diabetes.)

6.      Debe utilizar zapatos de piel con tacones bajos que se adapten correctamente a su pie. La parte anterior debe ser ancha para que no presione los dedos. La posterior no debe rozar con el talón. Use los zapatos nuevos zapatos solamente media hora el primer día y aumente por 1 hora cada día.

7.      Las medias deben utilizarse siempre para abrigar el pie y evitar su roce con el zapato.

Tratamiento de Cuernos y Callos 

1.        Los cuernos y callos son debidos a fricción y presiones de zapatos y medias inadecuadamente ajustados. Los zapatos de uso diario deben ajustarse al pie apropiadamente y no causar ninguna fricción o presión.

2.        Para quitar el exceso de los cuernos o callos, empape los pies en agua tibia (no caliente), usando un jabón suave durante unos 10 minutos y entonces frote con una toalla o lima de cartón el exceso de tejido. No lo arranque. Bajo ninguna circunstancia la piel debe irritarse.

3.        No corte cuernos o callos. Si ellos necesitan atención es más seguro ver a un quiropedista.

4.        Prevenga la formación de callos en la planta de los pies mediante ejercicios de estirar y encoger los dedos varias veces al día.

5.        No utilice zapatos demasiado cortos o con tacones altos. 

Ayudas en el Tratamiento de Circulación Dañada (Pies Fríos): 

1.      Nunca use tabaco en cualquier forma. El tabaco disminuye el calibre de los vasos sanguíneos y reduce la llegada de sangre.

2.      Manténgase en ambiente de calor. Use medias y ropas que guarden el calor. El frío disminuye el calibre de los vasos sanguíneos y reduce la llegada de sangre.

3.      No utilice ligas apretadas en sus medias. Ellas comprimen los vasos sanguíneos con el consiguiente deterioro de la circulación.

4.      No se siente con las piernas cruzadas. Esto puede comprimir las arterias de la pierna y puede cerrar el suministro de sangre a sus pies.

5.      No aplique ningún medicamento a sus pies sin la indicación de su médico. Algunas medicinas son demasiado fuertes para los pies con circulación deteriorada.

6.      Nunca aplique calor en forma de fomentos calientes, botellas de agua caliente, o las almohadillas eléctricas sin el consentimiento de un médico. Incluso el calor moderado puede dañar la piel si la circulación es pobre.

7.      Si los pies están húmedos o usted tiene una tendencia a desarrollar "pie de atleta", un debe utilizar un talco contra los hongos de forma profiláctica.

8.      Cambie sus zapatos con  frecuencia. Déjelos refrescar.

9.      Cambie las medias por lo menos diariamente o más a menudo. 

Tratamiento  de  las  Abrasiones  de  la  Piel:

1.      El tratamiento apropiado de primera intención es de suma importancia en lesiones aparentemente menores.

2.      Consulte a su médico de familia inmediatamente ante cualquier ampolla, enrojecimiento, dolor o inflamación. Cualquier lesión en la piel puede volverse rápidamente ulcerosa o gangrenosa, a menos que sea apropiadamente tratada por un médico.

3.      La epidermofitosis o "pie de atleta" empieza con picazón y desprendimiento de la piel entre los dedos del pies, así como descolorimiento o engrosamiento de las uñas del pie. Debe ser tratada inmediatamente por su médico de familia.

4.      Evite antisépticos irritantes como la tintura de yodo.

5.      Ante cualquier lesión, cubra el área con gasa estéril lo más pronto posible. No utilice esparadrapo común pues el óxido de zinc puede resultar irritante de la piel.

6.      Descanse, manténgase en reposo y no lo utilice hasta su recuperación.  

Conducta a seguir en el consultorio del Médico de la familia con un pinchazo en el pie de un diabético

1. Atención a la lesión

 Inmediatamente procedemos a curarle el área, que frecuentemente será sólo un punto en la planta del pie: agua y jabón abundantes, tintura antiséptica (preferentemente yodo o yodo-povidona) y reactivación del toxoide tetánico si estuviese vacunado. Si no es así, Antitoxina tetánica, 10000 unidades previa prueba de sensibilidad.

2. Atención a la prevención

1.      Le decimos que hizo muy bien en acudir  de inmediato o le llamamos la atención por no haber venido antes.

2.      No automedicarse.

3.      No caminar descalzo.

4.      Lo educamos con respecto al uso del calzado, que debe ser resistente, de preferencia con suela dura.

5.      No usar tenis o similares, pues sus suelas son atravesadas con facilidad por puntillas, clavos, tachuelas y espinas.

6.      No debe exponerse innecesariamente a traumatismos.

7.      No utilizar zapatos abiertos.

8.      Evitar los zapatos apretados.

9.      Debe revisar sus zapatos antes de calzarse. Palpar con sus manos, el interior de sus zapatos en busca de puntillas, piedrecitas y otros cuerpos extraños, que no sentirá con sus pies, afectados por la neuropatía.

10.Debe revisarse sus pies cada vez que se quite los zapatos, en busca de heridas, rasguños, pinchazos y otras pequeñas lesiones aparentemente sin importancia.

3. Complementarios necesarios

Debe indicarse hemograma y glicemia. No se buscarán signos de sepsis en el leucograma, no son de esperar si ha sido hace sólo unos instantes. Buscamos más bien anemia y estado de la glicemia. Evolutivamente, si fuese necesario el ingreso, servirán de comparación.

4. Valoración de ingreso

No podemos seguir a todos por igual. No podemos decirles a todos que se vayan a casa, ni tampoco podemos ingresarlos a todos. Estos son los límites entre los que hay que tomar una decisión:

a)      Si su diabetes se controla con facilidad, si es un paciente disciplinado con su tratamiento, vive cerca, tiene nivel de entendimiento y familiares médicos o enfermeras, así como recursos para comprar los medicamentos; en fin, tiene éstas y otras posibilidades de atención adecuada, se decide seguimiento ambulatorio diario por el médico de familia,  con asistencia del paciente al consultorio o valoración por su médico en su casa, mediante actividad de terreno.  

Después de la curación y el toxoide, se le indican antibióticos por vía oral, preferentemente Cloramfenicol-250, 1 tableta cada 6 horas hasta unos 6 días (24 tabletas) en que se le considere curado, tiempo en el que además, si se considera necesario, puede también ser valorado por el Angiólogo del Policlínico del área.  Si en ese seguimiento se detecta tumefacción de la zona, eritema, dolor, secreción o desde el punto de vista general hay fiebre, toma del estado general, escalofríos u otros signos de sepsis, se remite de urgencia al Departamento de Emergencias, para evaluación especializada por Angiología.

b)      Si el paciente no se controla con facilidad, es indisciplinado con                su tratamiento, vive lejos, no entiende bien, está solo, se presume no pueda hacer el tratamiento, sus complementarios están alterados, etc., entonces se le realiza  la curación y toxoide y se remite para ingreso urgente en Angiología.

Lo importante es darle toda la atención a la situación. No restarle importancia. Sería desastroso decirle: "a qué vino?", "sólo por un 'puntico' en la planta del pie? " y luego, en pocas horas o días, sin seguimiento profesional, regrese con una gangrena que pueda costarle la extremidad o la vida.

Puede incluso el paciente cuestionar con justeza al profesional que lo asistió, médico de familia o  Angiólogo, en el consultorio, Policlínico,  o Departamento de Emergencias.

Frases que hemos escuchado y que no deberán oírse nunca más:

 "Fui enseguida y no le dio importancia".

 "Acudí al médico de inmediato y me dijo que era un 'pinchacito' sin trascendencia".

            "Me dijo: qué bobería es ésa?, es sólo un puntico".

"Perdí la pierna y por poco me muero a pesar de que fui a verme enseguida que me pinché, pero me dijeron que eso no era nada".

"Me curaron y pusieron tratamiento. Me dieron la reconsulta para un mes más tarde. Tuve que ir por mi cuenta al Cuerpo de Guardia".

"Fui al consultorio, me curaron, inyectaron contra el tétanos y me indicaron antibióticos. Nadie más me vio".

Bibliografía 

1.  Angiología y Cirugía Vascular. Editorial Ciencias                                     

                                        Médicas. 1988. Páginas 1-10.                                                                                               

2. Cirugía Tomo II. Editorial Pueblo y Educación: 1983.

                                        Páginas    36-48.

Realizado: 2004

 

Datos de la autora principal:

 Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular

Profesor de la Universidad Médica de Santiago de Cuba

 

Autoras:

 Dra. Dalia Sánchez De la Guardia

 Dra. Nelsa María Sagaró del Campo