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Algunas consideraciones sobre el abordaje de vasos Umbilicales en recien nacidos (Julio-diciembre 2004)

Resumen: En la unidad de terapia intensiva neonatal, los recién nacidos gravemente enfermos requieren de múltiples procedimientos invasivos con fines diagnósticos y terapéuticos. El cateterismo de vasos umbilicales es uno de los mas frecuentes; se realiza para proveer al neonato: hidratación y/o alimentación parenteral, cuando no pueda ser utilizada la vía oral, pero su principal indicación es la exanguinotransfusion, y en situaciones de emergencia, tales como el shock hipovolémico, y en casos de asfixia grave, en éstos últimos se utiliza con la finalidad de medir la presión venosa central (PVC), restaurar volumen circulante y administrar medicamentos de urgencia.
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Autor: Dr. Carlos Veleda Fernández y Lic. Isabel Olmo Palma

INTRODUCCIÓN

  En la unidad de terapia intensiva neonatal, los recién nacidos gravemente enfermos requieren de múltiples procedimientos invasivos con fines diagnósticos y terapéuticos. El cateterismo de vasos umbilicales es uno de los mas frecuentes; se realiza para proveer al neonato: hidratación y/o alimentación parenteral, cuando no pueda ser utilizada la vía oral, pero su principal indicación es la exanguinotransfusion, y en situaciones de emergencia, tales como el shock hipovolémico,  y en casos de asfixia grave, en éstos últimos se utiliza con la finalidad de medir la presión venosa central (PVC), restaurar volumen circulante y administrar medicamentos de urgencia.

 La correcta intervención del profesional que actúa en éste procedimiento es determinante para evitar algunas complicaciones, entre ellas, una de las mas temibles, la infección.

 Determinar algunas de las características de los neonatos que en nuestro medio requiere con mayor frecuencia del cateterismo de vasos umbilicales, los motivos con que se realiza, tiempo empleado en abordar el vaso, calibre del catéter empleado, así como los hallazgos microbiológicos en los cultivos realizados, son los principales objetivos que nos motivaron a la realización del presente estudio, concientes que la aplicación de los conocimientos que de aquí se deriven, redundarán en el mejoramiento de la calidad de la atención, y por ende, en la calidad de vida de éstos pacientes.

OBJETIVOS

1.- Caracterizar a los recién nacidos objeto de estudio, según variables seleccionadas.

2.- Determinar las principales causas que en nuestro medio, motivan la realización de cateterismo umbilical.

3.- Establecer la relación que existe entre la edad en que se realiza el cateterismo, su duración, el calibre del catéter utilizado, y los antecedentes potenciales de sepsis, con la aparición de gérmenes patógenos en el cultivo de los mismos.

 4.- Clasificar el proceder según la calidad en el cumplimiento de sus principios generales.

METODO

Se efectuó un estudio prospectivo descriptivo de todos los pacientes (49) a los cuales se le realizó abordaje de los vasos umbilicales en el período comprendido de julio a diciembre del año 2001, en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Materno “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba.

Mediante una clase demostrativa y el reacondicionamiento del equipo a emplear, se llevó a cabo la actualización del personal que realiza éste proceder.

En todos los pacientes se empleó iodopuvidona al 10 % y  alcohol al 70 % para la desinfección del cordón umbilical, posteriormente las curas se realizaron cada 8 horas, utilizando iguales productos, manteniendo una observación clínica general de los pacientes y de forma particular en la zona del cateterismo.

Se empleó siempre catéter arterio-umbilical y su fijación se realizó mediante la técnica de “bolsa de señora”. Se tomó muestra de la punta del catéter para cultivo al ser retirado el mismo.

 La información se recogió en formulario diseñado al efecto, que contempló las variables objeto de estudio; el cual fue debidamente validado.

El procesamiento de los datos se realizó de forma manual, haciendo el análisis sobre la base de los índices porcentuales calculados, y expresados en tablas.

DISCUSIÓN

Del total de recién nacidos de la serie estudiada ( tabla 1 ) el 49,0 %  de los mismos nació por parto eutócico, seguida en orden de frecuencia por los nacimientos ocurridos por cesáreas con 23 pacientes para un 46,9 %.

Tabla 1: Tipo de Parto.

 

 

        TIPO DE PARTO

 

             #

 

                 %

 

           EUTOCICOS

        

            CESAREAS

 

     INSTRUMENTADOS

 

           24

 

           23

 

             2

 

              49,0

 

              46,9

 

                4,1

 

                TOTAL

           49

            100,0

 

El sexo masculino ( tabla 2 ) tuvo un significativo predominio con 32 pacientes, para un 65,3 %, lo cual se corresponde con el mayor número de nacimientos de recién nacidos de éste sexo, así  como la mayor morbilidad del mismo en la etapa neonatal.

TABLA 2    Sexo.

 

 

                     SEXO

 

              #

 

                 %

 

          MASCULINO

 

            FEMENINO

 

            32

 

            17

 

               65,3

 

               34,7

 

                 TOTAL

 

            49

 

             100,0

 

La tabla 3 nos muestra la relación entre el peso al nacer y el calibre del catéter utilizado, observándose un excesivo uso de catéteres de pequeño calibre: 3,5 mm en recién nacidos con peso superior a los 2500 gramos, lo cual incide negativamente, como puede apreciarse en la tabla 4, en la positividad de la muestra microbiológica, principalmente en los catéteres de pequeño calibre utilizados en pacientes de peso superior, encontrándose para los catéteres de 3,5mm un 38,5 % de positividad y para los catéteres de 5,0mm un 42,1 % de positividad, apareciendo solo un 23,5 % de positividad en las muestras microbiológicas de los catéteres de calibre 8,0mm, los cuales fueron adecuadamente utilizados atendiendo al peso del recién nacido.

TABLA 3   Peso al nacer y relación con el calibre del catéter.

TABLA  4   Resultado microbiológico y relación con el calibre del catéter.

Del total de recién nacidos ingresados en la UCIN (  786 ) en el período de tiempo que comprendió el presente estudio, 49 recién nacidos requirieron la realización de cateterismo umbilical, (tabla 5 %) de ellos, 81,6 % para la administración de hidratación parenteral, el 12,2 % para la realización de exanguinodilusión y el 6,2 % para exanguinotransfusion.

Del total de recién nacidos estudiados, 32  fueron reportados como graves o críticos

. TABLA 5    Motivo de realización del cateterismo.

 

                    MOTIVO

 

           #

 

            %

 

  HIDRATACIÓN PARENTERAL

 

  EXANGUINODILUSION

 

  EXANGUINOTRANSFUSION

 

          40

 

           6

 

           3

 

         81,6

 

         12,2

 

           6,2

                    TOTAL

            

         49

       100,0

La presencia de eritema umbilical es un signo premonitorio de la presencia de gérmenes patógenos en el sitio de ubicación del catéter y es uno de los elementos que definen la permanencia ulterior de ésta vía.

En nuestra casuística, éste apareció en 18 pacientes, o sea el 36,7 % del total (tabla 6) principalmente después de las 12 horas de insertado el catéter, predominando el intervalo entre 25 a 72 horas, con 7 pacientes (39,7 %) seguido en orden de frecuencia por el período comprendido entre las 13 a 24 horas con 5 pacientes (27,8%).

No resultó significativa la aparición de eritema periumbilical en las primeras 12 horas después de realizado el proceder.

TABLA 6   Presencia de eritema periumbilical y momento de aparición.

 

 

MOMENTO DE

APARICION

 

ERITEMA PERIUMBILICAL

        #

        %

 

 Menos de 1 hora

 

 1 a 6 horas

 

 7  a 12 horas

 

 13 a 24 horas

 

 25 a 72 horas

 

 Mas de 72 horas

 

 

        1

 

        1

 

        2

 

        5

 

        7

 

        2

 

 

       5,5

 

       5,5

 

      11,1

 

      27,8

 

      39,0

 

      11,1

  

         TOTAL    

 

      18

 

     100,0

Relacionando la presencia de eritema umbilical y la presencia de gérmenes patógenos en los cultivos microbiológicos del catéter, como se puede apreciar en la tabla 7, resultó significativo que del total de pacientes con eritema periumbilical, en el 44,4 % de los mismos, el resultado microbiológico fue positivo, mientras que en los que no apareció éste signo, la positividad fue de solo el 29,0 %.  

 

TABLA 7   Presencia de eritema periumbilical y su relación con los

                   Resultados microbiológicos.

 

 

      CULTIVOS

PRESENCIA DE ERITEMA PERIUMBILICAL

                 SI

                NO

       #

       %

 

      #

      %

 

      POSITIVOS

 

      NEGATIVOS

 

       8

 

      10

    

    44,4

 

    55,6

 

       9

 

      22

 

    29,0

 

    71,0

         TOTAL

      18

     100,0

      31

   100,0

 

De igual forma resulta muy significativo, según se muestra en la tabla 8, que en el 55,0 % del total de pacientes con sepsis potencial, se encontró la presencia de gérmenes patógenos en los cultivos microbiológicos, mientras que ésta fue de solo el 20,7 % en aquellos pacientes en quienes no se recogió éste antecedente, siendo el tiempo de rotura de membranas de mas de 24 horas (TRM), la sepsis ovular y la vaginosis bacteriana, los factores que con mayor frecuencia se encontraron.

TABLA  8   Antecedentes de sepsis potencial y relación con los                                 

                      Resultados microbiológicos

 

 

 

    CULTIVOS

   ANTECEDENTES DE SEPSIS POTENCIAL

                SI

                NO

       #

       %

       #

       %

 

  POSITIVOS

 

  NEGATIVOS

 

 

      11

 

       9

 

     55,0

 

     45,0

 

       6

 

      23

 

      20,7

 

      79,3

        TOTAL

      20

   100,0

      29

     100,0

El momento en que se realiza el cateterismo umbilical, es importante,  no solo para proveer al neonato de sus requerimientos, cuando no es posible el uso de la via oral, sino para determinar la aparición de gérmenes patógenos en el mismo, ya que como se muestra en la tabla 9, mientras mas tardíamente se realiza el proceder en la vida del neonato, mayor riesgo existe de que éste se complique con un proceso infeccioso, así, cuando éste se realizó antes de las 6 horas, la positividad microbiológica solo ocurrió en el 28,6% de los casos, entre las 6 y 12 horas, ésta fue del 33,3% y cuando se realizó después de las 12 horas, en la mitad de los casos (50,0%), aparecieron gérmenes patógenos.

 TABLA 9   Edad al realizar el proceder y resultados

                      microbiológicos

 

 

      CULTIVOS

EDAD AL REALIZAR EL PROCEDER (HORAS)

 

 MENOS DE 6

       6 - 12

  MAS DE 12

   #

     %

     #

     %

   #

     %

 

  POSITIVOS

 

  NEGATIVOS

 

 

   8

 

  20

 

   28,6

 

   71,4

 

     3

 

     6

 

 

   33,3

 

   66,7

 

   6

 

   6

 

   50,0

 

   50,0

        TOTAL

  28

  100,0

     9

  100,0

  12

  100,0

 

De igual forma la duración del proceder es determinante en la aparición de gérmenes, como se muestra en la tabla 10. Cuando éste duró menos de 15 min., se aislaron microorganismos en el 26,7% del total de recién nacidos estudiados, cuando la duración fue de 15 a 30 min., la positividad se incrementó al 36,4% y cuando duró mas de 30 min., ésta fue del 100%.

 

TABLA 10   Duración del proceder y relación con los resultados

                      Microbiológicos.

 

 

     CULTIVOS

  DURACIÓN DEL PROCEDER ( min.)

MENOS DE 15

   DE 15 A 30

  MAS DE 30

   #

    %

    #

    %

    #

    %

 

    POSITIVOS

 

    NEGATIVOS

 

 

 

   4

 

  11

 

   26,7

 

   73,3

 

   12

 

   21

 

   36,4

 

   63,6

 

    1

 

     -

 

  100,0

 

      -

         TOTAL

  15

  100,0

   33

   100,0

    1

  100,0

 

No se encontró diferencias en cuanto al tipo de cura realizada ( Iodopuvidona y gentamicina ) y la aparición de gérmenes patógenos, ya que la positividad del cultivo fue del 34,8% y 36,4% para una y otra respectivamente. (tabla 11).

TABLA 11   Tipo de cura realizada y resultado microbiológico.

Teniendo en cuenta la calidad en el cumplimiento de los principios generales para la realización del cateterismo umbilical (tabla12), éste pudo ser clasificado como correcto en el 85,7% de los casos (42 pacientes) e incorrecto en el 14,3%, debido principalmente a fijación inadecuada del catéter, (4 pacientes) manipulación excesiva (2 pacientes), y no preparación adecuada del material (1 paciente).

TABLA 12   Clasificación del proceder.

 

     CLASIFICACION

       

              #

         

               %

 

      CORRECTO

 

      INCORRECTO

 

            42

 

              7

 

            85,7

 

            14,3

           TOTAL

            49

           100,0

Los gérmenes que con mayor frecuencia se aislaron en los cultivos microbiológicos de catéteres, se muestran en la tabla # 13, siendo la E. Coli, la que con mayor frecuencia apareció (52,9%), seguida por el enterobacter s.p. en 3 pacientes (17,7%), y la Pseudomona Aeruginosa en 2 pacientes (11,7%).

Le siguieron en orden de frecuencia la Klebsiella, Estafilococo piógeno y células levaduriformes en 1 paciente  cada una respectivamente, para un 5,9%.

            TABLA  13   Gérmenes  aislados.

    GERMENES

             #

              %

 

   E. COLI

   ENTEROBACTER

   PSEUDOMONA

   KLEBSIELLA

   St. PIOGENO

   CELS. LEVADURIF.

 

            9

            3

            2

            1

            1

            1

 

            52,9

            17,7

            11,7

              5,9

              5,9

              5,9

 

            TOTAL

 

           17

 

          100,0

 

CONCLUSIONES

1.- El parto eutócico, el sexo masculino y el peso mayor a los 3000 gramos, resultaron ser las variables generales que predominaron en la muestra estudiada.

2.- La administración de hidratación parenteral por imposibilidad del uso de la vía oral, resultó ser la causa que con mayor frecuencia motivó la realización de cateterismo umbilical.

3.- La realización del proceder después de las 12 horas de edad, con duración mayor de 30 min., el calibre del catéter de 3,5 mm, y los antecedentes potenciales de sepsis, fueron los principales factores que influyeron de forma significativa en la positividad de los estudios microbiológicos realizados.

4.- Fueron la E. Coli, el Enterobacter y la Pseudomona, los gérmenes mas frecuentemente aislados.

5.- En la mayoría de los casos, el proceder fue calificado como correcto.                                                                                                                                                                                            

Autores:

Dr. Carlos Veleda Fernández.

Especialista 1er Grado en Neonatología. Profesor instructor. ISCM. Santiago de Cuba.

Lic. Isabel Olmo Palma. Enfermera Neonatóloga. Licenciada en Psicología.

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