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Prevención de la Hemorragia Posparto. Comparación del Misoprostol con la Ergonovina

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo de ensayo clínico en los hospitales Universitario Al Kuwait y General Al Sabían, Sana´a, Yemen, desde Diciembre/ 2003 -Diciembre/ 2004 para comparar la eficacia del Misoprostol versus Ergonovina en la prevención del sangramiento posparto. La muestra quedó constituida por 100 gestantes. Criterios excluyentes fueron: cesárea previa y patologías maternas y fetales. Se formaron dos grupos e indistintamente se administró Misoprostol 2 tabletas rectales o Ergonovina 0.2mg endovenosa (EV) al final del período expulsivo. Todas las pérdidas hemáticas se midieron durante una hora y se monitorearon los síntomas y signos cada 15 minutos.
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Autor: Dra. Viviana Sáez Cantero y Dra. Badria Salim Bawazeer

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo de ensayo clínico en los hospitales Universitario Al Kuwait y General Al Sabían, Sana´a, Yemen, desde

Diciembre/ 2003 -Diciembre/ 2004 para comparar la eficacia del Misoprostol versus Ergonovina en la prevención del sangramiento posparto.

La muestra quedó constituida por 100 gestantes. Criterios excluyentes fueron: cesárea previa y patologías maternas y fetales. 

Se formaron dos grupos e indistintamente se administró Misoprostol 2 tabletas rectales o Ergonovina 0.2mg endovenosa (EV) al final del período expulsivo.

Todas las pérdidas hemáticas se midieron durante una hora y se monitorearon los síntomas y signos cada 15 minutos.

Como resultados se encontró que fue mayor el número de pacientes con pérdidas hemáticas superiores a los 500 ml en el grupo con Misoprostol, los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos y el período de alumbramiento fue más corto en las pacientes con Ergonovina, concluyéndose que el Misoprostol no debe usarse de rutina.

Palabras Claves: Hemorragia posparto, Misoprostol, Ergonovina,

Introducción

La hemorragia posparto complica entre el 5 y el 8 % de los partos vaginales y es una de las causas más frecuentes de pérdida excesiva de sangre durante la gestación y de morbi-mortalidad materna. [1, 2,3]

La mortalidad materna por hemorragia posparto es el mayor problema en los países en desarrollo; [2, 4, 5,6] Yemen es uno de estos países, en el cual la mortalidad materna es igual a 1000-1400/ 100 000 nacimientos. [7]

Como en toda complicación, las acciones preventivas son preferibles a la intervención una vez establecida la hemorragia. La prevención está dirigida a la identificación de las pacientes con factores de riesgo para el sangramiento, la adopción de medidas tendientes a facilitar la rápida valoración del caso de producirse la complicación y al la reducción del sangrado durante el período de alumbramiento. [1, 2,8]

En el manejo activo del tercer período del parto se asocia con una disminución en la duración de éste y una baja incidencia de desprendimiento manual de la placenta, cuando se compara con el manejo fisiológico; drogas como la oxitocina, la ergonovina, combinación de ambas (sintrometrina) y las prostaglandinas han sido utilizadas con este objetivo. [9, 10,11]

El Misoprostol (Cytotec, Searle) es un análogo de la prostaglandina E1 (PGE1), de rápida absorción oral, sublingual, vaginal y rectal, que ha sido usado en obstetricia para la inducción del aborto, borramiento del cuello e inducción del parto y para la prevención de la hemorragia posparto.

Con el objetivo de conocer la efectividad del Misoprostol en la prevención de la hemorragia posparto, en comparación con otra droga de efecto conocido, como lo es la Ergonovina es que realizamos el presente trabajo.

Método

Tipo de estudio: Prospectivo, ensayo clínico.

Lugar: Hospitales Universitario Al Kuwait y General Al Sabían. Sana, Yemen

Período: Diciembre 2003 – Diciembre 2004

Muestra: 100 gestantes que aceptaron participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

  • Cesárea previa o electiva planificada

  • Hemoglobina (HB) ≤ 8g / dl

  • Sangramiento anteparto en el embarazo actual

  • Trastorno hipertensivo

  • Muerte fetal intraútero

  • Embarazo múltiple

  • Factores de riesgo para sangramiento posparto

Método: A las gestantes admitidas en sala de parto se les aplicó un cuestionario incluyendo datos generales, obstétricos, examen físico general y local y determinación de HB, después de lo cual se seleccionaron 100 pacientes.

En estas pacientes el trabajo de parto fue seguido por el investigador mediante partograma e inmediatamente después del nacimiento a las parturientas les fue administrado indistintamente 2 tabletas de Misoprostol (400 µg) por vía rectal o un ámpula de Ergonovina (0.2 mg) por vía endovenosa.

El útero fue masajeado y la placenta extraída por tracción continua y controlada del cordón.

Todas las pérdidas hemáticas desde el final del período de alumbramiento hasta una hora después del parto se midieron mediante un contenedor graduado colocado debajo de la región glútea de las pacientes. Las pérdidas se clasificaron en inferiores o superiores a los 500 mililitros (ml).

Durante el período de observación se registraron todos los síntomas referidos por las pacientes en particular, náuseas, vómitos, diarreas, escalofríos, cefalea. Además la temperatura y la presión arterial fueron medidas cada 15 minutos.

Análisis estadístico: Los datos se procesaron usando la versión 11 del sistema estadístico computarizado para Windows SPSS, realizándose determinación de medias, estadística descriptiva y estimación de Chi cuadrado.

Se confeccionaron gráficos estadísticos para exponer los resultados utilizando el programa Excel.

Resultados

En la tabla I se muestra que las características de ambos grupos atendiendo a edad y paridad fueron similares.

Tabla I Características de los grupos de estudio

 

Misoprostol

Ergonovina

Edad

 

 

 

< 30 a

 

70%

62%

> 30 a

 

15%

19%

Paridad

 

 

 

Primípara

 

24%

20%

2 - 4 partos

 

48%

42%

≥ 5 partos

 

28%

38%

El número de pacientes con pérdidas sanguíneas superiores a los 500 ml, fue superior en el grupo en el cual se utilizo el Misoprostol, resultando estadísticamente significativo, según se puede observar en el gráfico 1

En el gráfico 2 se observa que fueron pocos los efectos secundarios que presentaron las pacientes a las cuales se les administró el Misoprostol, sin embargo,  en el grupo con Ergonovina, las náuseas resultó un síntoma aquejado con frecuencia significativa desde el punto de vista estadístico, P=  0.012.

En cuanto a la duración del período de alumbramiento, el mismo no fue superior  los 30 minutos en ninguno de los dos grupos, pero en las pacientes con Ergonovina, la expulsión de la placenta ocurrió en los primeros 5 minutos en casi la mitad de los casos, P = 0.000

Discusión

El manejo activo del período de alumbramiento ha demostrado ser claramente superior que el manejo fisiológico o expectante. [9] Desde que en 1988 se publicara la primera revisión sistemática comparando el manejo activo con el expectante, el uso de oxitócicos devino ampliamente divulgado. [11]

Los dos agentes uterotónicos más ampliamente utilizados en el manejo activo son la oxitocina y la ergonovina, solas o combinadas.

El problema con la ergonovina estriba en su efecto incrementando la presión arterial, lo que la contraindica en mujeres con trastornos hipertensivos y coloca a la oxitocina como la droga uterotónica preferida. [12]

El Misoprostol es una droga reconocida por su efecto en la prevención y el tratamiento de la ulcera péptica y que también ha sido ampliamente utilizada en Ginecología y Obstetricia. Este análogo de la PGE1 ha sido administrado con éxito para el aborto del primer y segundo trimestre y para la maduración cervical y la inducción del parto de forma efectiva y segura. [12, 13,14]

El misoprostol vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales en la maduración cervical e inducción del parto. Las dosis que no excedan los 25 µg cada 6 horas tienen la misma efectividad y el mismo riesgo de hiperestimulación que otros métodos. [15] de igual modo su administración oral ha sido encontrada efectiva. [16]

Entre los usos obstétricos, el Misoprostol se ha comparado con otros medicamentos uterotónicos y se plantea que, teniendo en cuenta su bajo costo, su estabilidad a la temperatura ambiental y su fácil administración, como el agente de primera línea en el tratamiento del sangramiento excesivo posparto. [4,9] Entre otras ventajas, en estudio sobre la eliminación del Misoprostol por la leche materna se encontró que la exposición del infante a la droga es mínima porque su vida media es muy corta. [17]

El Misoprostol demostró ser suficientemente seguro y efectivo en la prevención de la PPH sobre todo en países en desarrollo donde los medicamentos inyectables no están disponibles en las áreas rurales y se asocia con la reducción en el uso adicional de agentes uterotónicos durante la operación cesárea. [18,19, 20]

La efectividad de las drogas utilizadas en el manejo activo del tercer período del parto, con el objetivo de reducir la incidencia de hemorragia posparto, se mide por la disminución en la pérdida de sangre, el acortamiento del período de alumbramiento, la disminución en la necesidad de realizar extracción manual de la placenta o de administrar oxitócicos adicionales y la reducción en los efectos secundarios de la droga.  

En diferentes estudios se ha encontrado que la administración del Misoprostol es menos efectiva, que la de los uterotónicos inyectables, en reducir el sangramiento posparto y tiene más efectos secundarios que estos. [8, 11,21, 22, 23, 24, 25,26]

Basado en lo anterior es que se recomienda no usar el Misoprostol  de rutina sobretodo en pacientes de bajo riesgo para sangramiento posparto.

Bibliografía

  1. Poggi SB, Kapernick PS. Postpartum Hemorrhage & Abnormal Puerperium. En: DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 9na Ed. EU: Lange Medical Books; 2003 Cap 28: 531-53.

  2. McLintock C. Postpartum haemorrhage. Thromb Res. 2005 Feb; 115 Suppl 1:65-8.

  3. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and surgical therapy for primary postpartum hemorrhage. Curr Pharm Des. 2005; 11(6):759-73.

  4. Lazarus JV, Lalonde A. Reducing postpartum hemorrhage in Africa. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jan; 88(1):89-90.

  5. Subtil D, Somme A, Ardiet E, Depret-Mosser S. Postpartum hemorrhage: frequency, consequences in terms of health status, and risk factors before delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Dec;33(8): 9-16

  6. El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br Med Bull. 2003; 67:205-17.

  7. l Kaiba T. Women and Men in republic of yemen; statistical portrait. Central statistical Organization. 1994:39-116

  8. Tessier V, Pierre F. Risk factors of postpartum hemorrhage during labor and clinical and pharmacological prevention. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Dec; 33(8): 29-56.

  9. Magann EF, Lanneau GS. Third stage of labor. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Jun; 32(2):323-32.

  10. Miller S, Lester F, Hensleigh P. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: new advances for low-resource settings. J Midwifery Womens Health. 2004 Jul-Aug; 49(4):283-92.

  11. Chong YS, Su LL, Arulkumaran S. Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Apr; 16(2):143-50.

  12. McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Jun; 77(3):267-75.

  13. Rodríguez CA, Velazco BA, Gallego RJ. Empleo de 800 µg de misoprostol para la interrupción de embarazos hasta 9 semanas. Disponible en URL: bvs.sld.cu/revistas/gin/vol30_3_04/gin02304.htm

  14. Pino GT, Sabina IA, Pérez DG. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna. Disponible en URL: bvs.sld.cu/revistas/gin/vol31_1_05/Gin08105r.htm.

  15.  Casagrandi CD, Chio NI, Pouymiró BMT,  Dr. Carbonell JLl., Sánchez1C. 25 µg de misoprostol vaginal para la maduración del cérvix e inducción del trabajo de parto. Disponible en URL: bvs.sld.cu/revistas/gin/vol30_1_04/gin03104.htm

  16. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD000941.

17. Alfirevic Z. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;( 4):CD001338.

18. Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K, Schweer H, Watzer B, Zimmermann R, Von Mandach U. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec; 191(6):2168-73.

  1. Kodkany BS, Derman RJ, Goudar SS, Geller SE, Edlavitch SA, Naik VA, Patel A, Bellad MB, Patted SS. Initiating a novel therapy in preventing postpartum hemorrhage in rural India: a joint collaboration between the United States and India. Int J Fertil Womens Med. 2004 Mar-Apr; 49(2):91-6.

  2. Hamm J, Russell Z, Botha T, Carlan SJ, Richichi K. Buccal misoprostol to prevent hemorrhage at cesarean delivery: a randomized study. Am J Obstet Gynecol. 2005 May; 192(5):1404-6.

  3. Oboro VO, Tabowei TO. A randomised controlled trial of misoprostol versus oxytocin in the active management of the third stage of labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Jan; 23(1):13-6.

  4. Bhullar A, Carlan SJ, Hamm J, Lamberty N, White L, Richichi K. Buccal misoprostol to decrease blood loss after vaginal delivery: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104(6):1282-8.

  5. Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002 Dec; 100(6):1301-12.

  6. Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001 ;( 4):CD000494.

  7. WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet. 2001 Sep 1; 358(9283):689-95.

  8. Chong YS, Su LL, Arulkumaran S. Misoprostol: a quarter century of use, abuse, and creative misuse. Obstet Gynecol Surv. 2004 Feb; 59(2):128-40.


Hospital Ginecobstétrico Clodomira Acosta Ferrales

Hospital Universitario Al Kuwait, Sana´a Yemen

Autor:

Dra. Viviana Sáez Cantero

Especialista de 1er grado en Obstetricia y Ginecología.

Profesor Asistente Facultad Dr. Salvador Allende

Dirección: Calle 31-B # 10031 e/ 100 y 102 apto. 14  Marianao. C. Habana. Cuba

TEL. 260-13-79    E-mail: vamaya@infomed.sld.cu

 

Dra. Badria Salim Bawazeer

Residente de Ginecología y Obstetricia

Hospital Universitario Al Kuwait

Universidad de Sana'a Yemen

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