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Prevención de la Hemorragia Posparto. Comparación del Misoprostol con la Ergonovina
Resumen Se realizó
un estudio prospectivo de ensayo clínico en los hospitales Universitario Al
Kuwait y General Al Sabían, Sana´a,
Yemen, desde Diciembre/ 2003
-Diciembre/ 2004 para comparar la eficacia del Misoprostol versus Ergonovina en
la prevención del sangramiento posparto. La muestra quedó
constituida por 100 gestantes. Criterios excluyentes fueron: cesárea previa y
patologías maternas y fetales. Se formaron dos
grupos e indistintamente se administró Misoprostol 2 tabletas rectales o
Ergonovina 0.2mg endovenosa (EV) al final del período expulsivo. Todas las pérdidas
hemáticas se midieron durante una hora y se monitorearon los síntomas y signos
cada 15 minutos. Como resultados se
encontró que fue mayor el número de pacientes con pérdidas hemáticas
superiores a los 500 ml en el grupo con Misoprostol, los efectos secundarios
fueron similares en ambos grupos y el período de alumbramiento fue más corto
en las pacientes con Ergonovina, concluyéndose que el Misoprostol no debe
usarse de rutina. Palabras Claves:
Hemorragia posparto, Misoprostol, Ergonovina, Introducción La hemorragia
posparto complica entre el 5 y el 8 % de los partos vaginales y es una de las
causas más frecuentes de pérdida excesiva de sangre durante la gestación y de
morbi-mortalidad materna. [1, 2,3] La mortalidad
materna por hemorragia posparto es el mayor problema en los países en
desarrollo; [2, 4, 5,6] Yemen es uno de estos países, en el cual la mortalidad
materna es igual a 1000-1400/ 100 000 nacimientos. [7] Como en toda
complicación, las acciones preventivas son preferibles a la intervención una
vez establecida la hemorragia. La prevención está dirigida a la identificación
de las pacientes con factores de riesgo para el sangramiento, la adopción de
medidas tendientes a facilitar la rápida valoración del caso de producirse la
complicación y al la reducción del sangrado durante el período de
alumbramiento. [1, 2,8] En el manejo
activo del tercer período del parto se asocia con una disminución en la duración
de éste y una baja incidencia de desprendimiento manual de la placenta, cuando
se compara con el manejo fisiológico; drogas como la oxitocina, la ergonovina,
combinación de ambas (sintrometrina) y las prostaglandinas han sido utilizadas
con este objetivo. [9, 10,11] El Misoprostol (Cytotec,
Searle) es un análogo de la prostaglandina E1 (PGE1), de rápida absorción
oral, sublingual, vaginal y rectal, que ha sido usado en obstetricia para la
inducción del aborto, borramiento del cuello e inducción del parto y para la
prevención de la hemorragia posparto. Con el objetivo de
conocer la efectividad del Misoprostol en la prevención de la hemorragia
posparto, en comparación con otra droga de efecto conocido, como lo es la
Ergonovina es que realizamos el presente trabajo. Método Tipo de estudio:
Prospectivo, ensayo clínico. Lugar: Hospitales
Universitario Al Kuwait y General Al Sabían. Sana, Yemen Período:
Diciembre 2003 – Diciembre 2004 Muestra: 100
gestantes que aceptaron participar en el estudio. Criterios de
exclusión:
Método: A las
gestantes admitidas en sala de parto se les aplicó un cuestionario incluyendo
datos generales, obstétricos, examen físico general y local y determinación
de HB, después de lo cual se seleccionaron 100 pacientes. En estas pacientes
el trabajo de parto fue seguido por el investigador mediante partograma e
inmediatamente después del nacimiento a las parturientas les fue administrado
indistintamente 2 tabletas de Misoprostol (400 µg) por vía rectal o un ámpula
de Ergonovina (0.2 mg) por vía endovenosa. El útero fue
masajeado y la placenta extraída por tracción continua y controlada del cordón. Todas las pérdidas
hemáticas desde el final del período de alumbramiento hasta una hora después
del parto se midieron mediante un contenedor graduado colocado debajo de la región
glútea de las pacientes. Las pérdidas se clasificaron en inferiores o
superiores a los 500 mililitros (ml). Durante el período
de observación se registraron todos los síntomas referidos por las pacientes
en particular, náuseas, vómitos, diarreas, escalofríos, cefalea. Además la
temperatura y la presión arterial fueron medidas cada 15 minutos. Análisis estadístico:
Los datos se procesaron usando la versión 11 del sistema estadístico
computarizado para Windows SPSS, realizándose
determinación de medias, estadística descriptiva y estimación de Chi
cuadrado. Se
confeccionaron gráficos estadísticos para exponer los resultados utilizando el
programa Excel. Resultados En la tabla I se
muestra que las características de ambos grupos atendiendo a edad y paridad
fueron similares. Tabla I Características de los grupos de
estudio
El número de
pacientes con pérdidas sanguíneas superiores a los 500 ml, fue superior en el
grupo en el cual se utilizo el Misoprostol, resultando estadísticamente
significativo, según se puede observar en el gráfico 1
En el gráfico 2
se observa que fueron pocos los efectos secundarios que presentaron las
pacientes a las cuales se les administró el Misoprostol, sin embargo, en
el grupo con Ergonovina, las náuseas resultó un síntoma aquejado con
frecuencia significativa desde el punto de vista estadístico, P= 0.012.
En cuanto a la
duración del período de alumbramiento, el mismo no fue superior
los 30 minutos en ninguno de los dos grupos, pero en las pacientes con
Ergonovina, la expulsión de la placenta ocurrió en los primeros 5 minutos en
casi la mitad de los casos, P = 0.000
Discusión El manejo activo
del período de alumbramiento ha demostrado ser claramente superior que el
manejo fisiológico o expectante. [9] Desde que en 1988 se publicara la primera
revisión sistemática comparando el manejo activo con el expectante, el uso de
oxitócicos devino ampliamente divulgado. [11] Los dos agentes
uterotónicos más ampliamente utilizados en el manejo activo son la oxitocina y
la ergonovina, solas o combinadas. El problema con la
ergonovina estriba en su efecto incrementando la presión arterial, lo que la
contraindica en mujeres con trastornos hipertensivos y coloca a la oxitocina
como la droga uterotónica preferida. [12] El Misoprostol es
una droga reconocida por su efecto en la prevención y el tratamiento de la
ulcera péptica y que también ha sido ampliamente utilizada en Ginecología y
Obstetricia. Este análogo de la PGE1 ha sido administrado con éxito para el
aborto del primer y segundo trimestre y para la maduración cervical y la
inducción del parto de forma efectiva y segura. [12, 13,14] El misoprostol
vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales en la maduración
cervical e inducción del parto. Las dosis que no excedan los 25 µg cada 6
horas tienen la misma efectividad y el mismo riesgo de hiperestimulación que
otros métodos. [15] de igual modo su administración oral ha sido encontrada
efectiva. [16] Entre los usos obstétricos, el Misoprostol se ha comparado con otros medicamentos uterotónicos y se plantea que, teniendo en cuenta su bajo costo, su estabilidad a la temperatura ambiental y su fácil administración, como el agente de primera línea en el tratamiento del sangramiento excesivo posparto. [4,9] Entre otras ventajas, en estudio sobre la eliminación del Misoprostol por la leche materna se encontró que la exposición del infante a la droga es mínima porque su vida media es muy corta. [17] El Misoprostol
demostró ser suficientemente seguro y efectivo en la prevención de la PPH
sobre todo en países en desarrollo donde los medicamentos inyectables no están
disponibles en las áreas rurales y se asocia con la reducción en el uso
adicional de agentes uterotónicos durante la operación cesárea. [18,19, 20] La efectividad de
las drogas utilizadas en el manejo activo del tercer período del parto, con el
objetivo de reducir la incidencia de hemorragia posparto, se mide por la
disminución en la pérdida de sangre, el acortamiento del período de
alumbramiento, la disminución en la necesidad de realizar extracción manual de
la placenta o de administrar oxitócicos adicionales y la reducción en los
efectos secundarios de la droga. En diferentes
estudios se ha encontrado que la administración del Misoprostol es menos
efectiva, que la de los uterotónicos inyectables, en reducir el sangramiento
posparto y tiene más efectos secundarios que estos. [8, 11,21, 22, 23, 24,
25,26] Basado en lo
anterior es que se recomienda no usar el Misoprostol de
rutina sobretodo en pacientes de bajo riesgo para sangramiento posparto. Bibliografía
17.
Alfirevic Z.
Oral misoprostol for induction of
labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;( 4):CD001338. 18.
Vogel D,
Burkhardt T,
Rentsch K,
Schweer H,
Watzer B,
Zimmermann R,
Von Mandach U.
Misoprostol versus methylergometrine:
pharmacokinetics in human milk. Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec;
191(6):2168-73.
Hospital
Ginecobstétrico Clodomira Acosta Ferrales
Hospital
Universitario Al Kuwait, Sana´a Yemen
Autor: Dra.
Viviana Sáez Cantero Especialista
de 1er grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor
Asistente Facultad Dr. Salvador Allende Dirección:
Calle 31-B # 10031 e/ 100 y 102 apto. 14 Marianao.
C. Habana. Cuba TEL.
260-13-79 E-mail: vamaya@infomed.sld.cu
Dra. Badria Salim
Bawazeer Residente de
Ginecología y Obstetricia Hospital
Universitario Al Kuwait Universidad de
Sana'a Yemen
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