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Ensayo Clinico Controlado “Uso de Drogas Antioxidantes en el Tratamiento de la Artropatia Degenerativa”
IndiceTitulo,
autores, palabras claves, resumen Introducción Objetivo,
material y métodos Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía Resumen Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado en pacientes a los que le administraron las sustancias a estudiar (Vitaminas A, E y C). Los
pacientes se distribuyeron en dos grupos, de 41 pacientes cada uno, un
primer grupo que se denominó de estudio, recibió las vitaminas cuya respuesta
fue evaluada y un segundo grupo
llamado control al que se le administró
las cápsulas idénticas pero que contienen una sustancia
inerte(placebo). Cada paciente fue instruido a ingerir tres cápsulas diarias en horario de la mañana, tarde y noche entregándosele un método por escrito, de tal forma que los pacientes del grupo de estudio recibieron diariamente el 120% de requerimiento diario de vitamina A, el 500% de vitamina C y el 200% de vitamina E según la U.S Recommended Daily Allowance, durante un periodo de 30 días, dosis con las que no se han reportado resultados adversos según la FDA y se han obtenido beneficios como antioxidantes. Durante
la investigación, los pacientes bajo tratamiento con las cápsulas del ensayo
clínico no utilizaron otra medida terapéutica. Se
valoró la significación económica de la misma, por sus
resultados favorables, con
un beneficio social elevado
por alivio y mejoría de la sintomatología dolorosa de la afección articular más
frecuente y que requiere atención por largos periodos de tiempo. Palabras
clave: osteoartritis,
antioxidantes, antiinflamatorios, tratamiento,
costos, beneficios Introducción La
osteoartropatía degenerativa (OD) es una afección de articulaciones diartrósicas,
que desde el punto de vista clínico se caracteriza por dolor
y limitación funcional, desde el punto de vista radiográfico por
osteofitos y estrechamiento del espacio articular y el punto de vista histopatológico
por alteraciones de la integridad
del cartílago.(1,2) Es la mas común
de todas las afecciones articulares y su importancia deriva de un impacto económico
tanto de de productividad (como principal
causa de ausentismo laboral) como
del costo del tratamiento (por el
empleo crónico
de analgésicos y agentes
antiinflamatorios). Si bien aun no
se conoce la causa del trastorno,
esta demostrado que constituye una
gama de alteraciones en la que el cartílago es un
órgano blanco y desempeñan
una función central factores
biomecánicos y de
riesgo como son la edad, peso corporal y ocupación.(3,4) Puesto que no
se conoce tratamiento
para evitar
o mitigar el proceso patológico básico, el tratamiento
medico se orienta principalmente a aliviar el dolor, y
las medidas ortopédicas se
reservan en gran parte para las situaciones en que no es posible el control con
un tratamiento más
conservador.(5,6) Patogenia:
el cartílago articular lleva a
cabo dos funciones principales: 1) permitir el movimiento articular casi sin
fricción, y 2) hacer las veces de “amortiguador”
que transmite las
cargas a través de superficies articulares hacia los
tejitos circundantes. Las propiedades indispensables de elasticidad y
alta fuerza tensil son impartidas por los proteoglucanos y la colágena de la
matriz extracelular, que constituye mas del 90% de la sustancia del cartílago.
Los elementos de proteoglucano
de la matriz son metabolizados y sujetos a recambio con una vida media de
semanas. Los componentes de glucosaminoglucano sulfatados de
carga muy negativa de los proteoglucanos, imparten las propiedades elásticas
del cartílago. El componente de colágena de
tipo II proporciona la fuerza tensil, y constriñe
con firmeza las moléculas de
proteoglucano en una armazón tridimensional. Las fibras de
colágena se ligan de manera covalente por otras moléculas de matriz que
se considera proporciona el “pegamento”
para mantener intacta la matriz. La colágena se metaboliza por si misma
con extrema lentitud (vida media de muchos años) en estado normal. Los
procesos que intervienen en la degradación de la colágena y los proteoglucanos
en la osteoartropatía son impulsados por enzimas proteolíticas sintetizadas y
liberadas por los propios condrocitos. Si bien
esto responden a citocinas
liberadas por células
inflamatorias en le liquido sinovial y parece ser iniciada por cambios en las
propiedades mecánicas de la matriz circundante. La
liberación de enzimas proteolíticas potentes y su activación
subsecuentes agotan las defensas de la matriz, acaban por destruir la colágena
y ocasionan desdoblamiento del proteoglucano.(7,8) EN
este proceso inflamatorio juegan un
importante papel los mediadores químicos, de los que se han descrito mas de 60,
entre ellos los que desempeñan un
papel claro en el proceso de la respuesta inflamatoria del cartílago son la
interleukina-1, estimula la síntesis de colagenasa y activa la producción de
prostaglandinas PGE1 y
PGE 2 a partir del ácido araquidónico.(9,10) Otra citosina relacionada con
la defensa general ante estímulos agresivos es el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), estimula también la síntesis de
colagenasa y fosfolipasa. (11) Gran importancia tienen los
radicales tóxicos de oxigeno (RTO)
en la respuesta inflamatoria tanto sistémica como local al
producir inhibición de sistemas enzimáticos que protege los constituyentes
del cemento intercelular (fibronectina,
colágena, proteínas
de unión) y causan lisis del mismo. Los RTO son producidos
a partir de las enzimas
oxidoreductasa (OR) y superoxidodismutasa (SOD) como consecuencia de una
disminución de la oxigenación tisular y su ulterior reperfusión.(9,10) Teóricamente
al disminuir la concentración de los RTO pudiera
minimizarse el daño tisular por los mecanismo de la inflamación y con
tal objetivo se han utilizado los
siguientes mecanismos defensivos:1) estimular la enzima SDO con el uso del
selenio,2) aumentar el aclaramiento de RTO administrando vitamina C y 3)
disminuir la peri oxidación mediante el uso de vitaminas A y E. Se han
realizado estudios con el empleo de
dichas sustancias en pacientes con
reacciones inflamatorias sistémicas y locales
señalando un beneficio
adicional a la terapéutica con
drogas antiinflamatorias y
resultados favorables en ensayos clínicos, sin
embargo no hemos encontrado
referencias de su empleo en la osteoartropatía degenerativa, en nuestro país. Objetivos Evaluar
el resultado del tratamiento con vitaminas A, E, y C en pacientes afectos de
osteoartropatía degenerativa. Material
y Métodos Concepción general: Se
trata de un ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego y controlado en pacientes a los que
le administraran las
sustancias a estudiar (Vitaminas A, E y C). Los
pacientes se distribuyeron en dos grupos, un primer grupo que se denominó
de estudio, recibió las vitaminas cuya respuesta queremos evaluar
y un segundo grupo llamado control al que se le administró
las cápsulas idénticas pero que contienen una sustancia
inerte(placebo). En ningún caso ni los médicos que evalúan el resultado del tratamiento ni los pacientes incluidos conocieron el contenido de las cápsulas suministradas (doble ciego). Selección
de pacientes Criterio
diagnostico El
diagnostico de osteoartropatía
degenerativa fue realizado por el especialista en ortopedia y
traumatología utilizando los criterios diagnósticos clásicos y
apoyados por las investigaciones de laboratorio e imagenológicas requeridas
para ello. Criterio
de inclusión: 1-
Pacientes con diagnostico de OD que acudan a
la consulta de ortopedia del Policlínico Lidia y Clodomira 2-
Pacientes que cumplan con el criterio anterior y consientan en participar
en el ensayo clínico. Criterio
de exclusión 1-
Pacientes que se nieguen a participar en la investigación Deontología
medica: Por
tratarse de una investigación en la que se utilizan sustancias que forman parte
de los suplementos nutricionales y vitamínicos aprobados por el MINSAP y
organismos internacionales se consideró necesario el consentimiento informado
de los pacientes que se incluyeron en el estudio. Tratamiento De
acuerdo a la asignación en el grupo de estudio o de control
cada paciente recibió 90 cápsulas
que contienen: Grupo
de estudio: Vitamina A: 2 000UI, Vitamina C: 100mg y Vitamina E: 20 UI Grupo
control: talco o almidón c.s. Cada
paciente fue instruido
a ingerir tres cápsulas diarias en horario de la mañana,
tarde y noche entregándosele un
método por escrito (Anexo 2), de tal forma que los pacientes del grupo de
estudio recibieron
diariamente el 120% de requerimiento diario de vitamina A,
el 500% de vitamina C y el 200% de vitamina E
según la U.S Recommended Daily Allowance, durante
un periodo de 30 días,
dosis con las que no se han reportado resultados adversos según la FDA y se han
obtenido beneficios como antioxidantes. Durante
la investigación, los pacientes bajo tratamiento con las cápsulas del ensayo
clínico no utilizaron otra medida terapéutica. La
investigación se llevó a cabo durante el mes de Marzo del 2005. Evaluación En
la primera consulta una vez
asignado el paciente a uno de los grupos (estudio o control), fue
evaluado con relación a la
impotencia funcional de las articulaciones afectadas utilizando la siguiente
clasificación: Grupo
I: >75% de
l a amplitud
articular. Grupo
II: limitación de la motilidad articular
ente el 50 y 75 % de su
amplitud Grupo
III: limitación entre el 25 y 50
%. Grupo
IV: menos del 25% de la amplitud de la motilidad articular. Se
realizó al final del tratamiento
una evaluación funcional y se consideró efectivo el mismo cuando
hubo aumento del 25% más de la amplitud de la motilidad en las
articulaciones afectadas. En
el formulario diseñado se invitó
al paciente a realizar una evaluación
de la intensidad del dolor experimentado mediante escala analógica
visual (EAV) impresa en
el mismo, utilizando un bolígrafo de punta fina señalando
con un pequeño trazo vertical en el punto de la recta que consideró sea
la intensidad del dolor (esto se explicó detenidamente y
fue valido un solo intento). Al
finalizar el tratamiento se realizó nuevamente su valoración por el paciente,
en este caso procederá igualmente que
en la consulta inicial pero de
forma tal que no vea lo
reflejado en aquella ocasión.
Cada segmento de recta en las EAV
fue medido por la misma persona utilizando la misma
regla reflejando la longitud en
milímetros. Se consideró efectivo
el resultado del tratamiento cuando la diferencia entre las
valoraciones inicial y final (EAV1-EAV2) fue
de 15 mm o más, si fue menor
de 15 mm se consideró el tratamiento no
efectivo. Considerando
teóricamente una
adecuada respuesta en el 60%
de los pacientes del grupo de
estudio y solamente un resultado positivo en el 10% de los pacientes del grupo
control empleando un error alfa de 0,85
y una potencia de 0.90 se
requieren 41 pacientes en cada
grupo. Para
el análisis de los resultados se
utilizaron métodos paramétricos por
ser la variable de respuesta principal de naturaleza cuantitativa. Cada
paciente recibió un numero
consecutivo el que fue su identificación en el presente estudio, y estuvo
determinado por el orden de llegada a la consulta y en correspondencia con una
lista de números aleatorios confeccionada por el autor principal Se
confeccionó un formulario para la recolección primaria de los datos de cada
paciente. Se
produjeron un total de 2600 cápsulas, 1300 con los medicamentos a
investigar y 1300 conteniendo la sustancia
placebo, todas las cápsulas fueron idénticas. Se
produjeron por separado las del grupo de estudio y las del grupo control,
se envasaron en sobres de 30 cápsulas con un rotulo, se numeraron de acuerdo a
la lista de números aleatorios,
según el grupo que corresponda a cada sobre y una vez concluido la rotulación
de todos los sobres fue
lacrada la lista de números
aleatorios y tanto esta como las cápsulas fueron entregadas al autor principal
quien la guardó y distribuyó
las cápsulas a los médicos que
evaluaron los pacientes. El
presente estudio fue avalado por la autorización del comité científico del
Policlínico Lidia y Clodomira y por la certificación
técnica de control de la calidad del laboratorio productor de las cápsulas
empleadas en el estudio. Se
trata de un ensayo clínico del que no se tiene referencia sobre el uso de
drogas antioxidantes en el tratamiento de la osteoartropatía degenerativa, en
nuestro país, afección frecuente que causa alta morbilidad y produce
afectaciones económicas tanto a las personas que la padecen como al país. No
podemos valorar la
significación económica de la misma, pero en
caso de que los resultados sean favorables, traerá un beneficio social
elevado por alivio y mejoría de la sintomatología dolorosa de la afección
articular más frecuente y que requiere atención por largos periodos de tiempo. Resultados A
continuación se exponen los resultados del grupo I Grupo
I Grupo
de edades
Fuente:
Encuesta Color
de la piel
Fuente:
Encuesta Articulaciones
afectadas
Fuente:
Encuesta Efectividad
del tratamiento
Fuente:
Encuesta Ahora se exponen los resultados del grupo IIGrupo
II
Fuente:
Encuesta Color
de la piel
Fuente:
Encuesta Articulaciones
afectadas
Fuente:
Encuesta Efectividad
del tratamiento
Fuente: Encuesta Costo
del tratamiento de antinflamatorios 1 paciente por un mes
Fuente:
Encuesta Costo
de las vitaminas 1 paciente por un mes
Fuente:
Encuesta Análisis
de los resultados En las tablas 1 y 2 vemos que en el grupo de edades predominó entre 50 y 70 años, sobre todo en el sexo femenino como indica que es una enfermedad mas frecuente en las mujeres y de la raza blanca. En
las articulaciones afectadas resultaron ser mas frecuentes la columna cervical,
dorsal y lumbar y las
articulaciones de las rodillas. Por todos es conocido que la artropatía degenerativa es la enfermedad articular más frecuente en los grupos de edades después de los 50 años, en la raza blanca y en zonas de la columna cervical dorsal y lumbar y en articulaciones de carga de peso como la rodilla. (3,4) Tanto en el grupo I y II coinciden estos resultados. El uso de los antioxidantes en la osteoartritis se justifica por que el consumo de los mismos reportan ventajas sobre los antinflamatorios no esteroideos, ya que estos pueden usarse por un largo periodo de tiempo, incluso de por vida, no así los antinflamatorios no esteroideos (12). En el grupo de estudio respondieron afirmativamente si habían mejorado su dolor, su impotencia y la efectividad del tratamiento 31 pacientes para un 76 %, y negativamente 10 pacientes, para un 24%. En el grupo I respondieron que habían mejorado su impotencia funcional y que era efectivo el tratamiento 31 pacientes para un 76%, lo cual explica la eficacia de los antioxidantes en esta patología, que incluso estos medicamentos pueden solamente aliviar los dolores, sin usar los analgésicos y antinflamatorios, así como beneficiar al paciente por su efecto antinflamatorio a altas dosis, como reportaron otros estudios. (13,14) El uso de antioxidantes sobre todo la vitamina C puede prevenir el riesgo de la osteoartritis en la rodilla (15). Los antioxidantes y su uso continuado constituyen una alternativa en el tratamiento de la osteoartritis y prueban que no tienen el riesgo del uso de los antinflamatorios no esteroideos (16).También el consumo de antioxidantes diariamente puede mejorar las funciones de las articulaciones afectadas en pacientes que padecen de osteoartritis. (17) En varios pacientes no se conoce las causas de la osteoartritis y el uso de antioxidantes puede aliviar el dolor, incluso su potencia es superior en su efecto antinflamatorio a los antinflamatorios no esteroideos. (18) En los casos que no resolvieron su dolor con el uso de los antioxidantes pudiera explicarse porque no todos los antioxidantes tienen acción preventiva y antinflamatoria como reportan algunos estudios al respecto(19). Toda vez que la osteoartritis este establecida con su sintomatología clásica y en fase aguda los antioxidantes no detienen la progresión de la enfermedad pero si es una vía para aliviar el dolor cuando los analgésicos conocidos no pueden ser usados(20). En el grupo control respondió afirmativamente si habían mejorado su dolor, su impotencia y la efectividad del tratamiento 12 pacientes para un 30%, y negativamente 29 pacientes para un 71%. El hecho que en un grupo de pacientes hubieren mejorado su dolor, su impotencia funcional y el tratamiento haya sido efectivo usando una sustancia placebo en una enfermedad cuyo proceso es lento, degenerativo y progresivo, explica el componente subjetivo presente ante las expectativas creadas por el uso de un “nuevo medicamento”. Sin embargo debemos señalar que el grupo que no mejoro en el estudio y en el grupo control, estaría dado por que el manejo de la osteoartritis los antioxidantes no son efectivos si se emplean solos y porque su efecto no es sobre el volumen de perdida del cartílago, ya que la perdida de cartílago es indetenible en la osteoartritis(21) Un elemento a tener en cuenta es el costo de los medicamentos por un mes. Mientras que el costo de los antinflamatorios Ibuprofeno, Naproxeno y Piroxican es de 7,80, 13,00 y 9,70, el costo de las vitaminas A, E y C es de 7,05 al mes por un solo paciente, por lo que resultan mas barato, y con menos reacciones secundarias. De ahí su impacto económico y social. Conclusiones
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Docente Lidia y Clodomira
Facultad
de Ciencias Medicas Dr. Miguel Enríquez Autores: Dr. Pedro Juan Ramírez Agüera (1), Dra. Bárbara Hernández García (2), Dr. Héctor Regino Díaz Aguila (3), Dra. Hilda Balbuena Díaz (3) y
Técnica Nayma Gilda Echeverría García (4)
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