RESUMEN

A.- Los Objetivos que nos proponemos al realizar este trabajo son:

1.    Desarrollar la utilización de la Ética Médica en nuestros pacientes a todos los niveles de atención sanitaria.

2.    Impulsar el estudio de las Ciencias Sociales aplicadas a la Medicina como tratamiento integral a nuestros enfermos con cáncer para mejorar la calidad de vida.

3.    Demostrar que la pericia médica y la Ética Médica deben combinarse pues la ética sin pericia es desordenada y la pericia sin ética, ciega.

4.    Motivar para que se cumpla al 100% el programa nacional del cáncer prostático en la atención primaria.

B.- Método    Se revisa el estado de la Ética Médica actual en nuestro medio detectándose algunas deficiencias en el trato con los enfermos de cáncer, específicamente prostático a nivel primario y secundario. Se hace breve revisión de la afección señalando su morbimortalidad y su importancia como problema de salud en nuestro país y en el mundo.  Se esboza el dilema de las corrientes de las ciencias internalistas y externalistas así como los conceptos de Bioética, Ética Médica, Deontología y Comités de Ética Médica así como el comportamiento médico-paciente ante la enfermedad con los problemas ético-sociales del enfermo con cáncer prostático.

C- RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Resaltamos que existe un desbalance entre la Pericia Médica y la Ética Médica, ya que ambas deben combinarse, así como solicitar la formación de equipos multidisciplinarios integrados por Urólogos, Sociólogos, Psicólogos y Oncólogos para el tratamiento integral de los enfermos con cáncer. Debe generalizarse el diagnóstico precoz del cáncer prostático con el Tacto rectal y el PSA de rutina en la analítica de laboratorio. Enseñar en nuestras Facultades de Medicina el “Juramento de Hipócrates”. Equilibrar la aplicación de los principios de la ética médica (Beneficencia. Autonomía y Justicia).

D.- Palabras claves.

            Bioética, Ética Médica, Deontología Médica, Cáncer de Próstata.

¿Podemos considerar que en el tratamiento actual integral de nuestros enfermos con cáncer  no existen deficiencias?

INTRODUCCIÓN

            Durante el siglo XIX el cáncer prostático era considerado una rareza médica, sin embargo cuando el eminente urólogo Albarrán y el profesor Halle en 1900 lo encontraron con una incidencia del 14 % en especímenes quirúrgicas de enfermos adenomectomizados, se comenzó a considerar como una entidad etiológica independiente e importante por lo que por su relevancia lo seleccionamos para nuestro estudio entre todos los tumores.

            Actualmente se afirma que el adenocarcinoma de la próstata es la tercera causa de muerte entre la población masculina y la primera causa de los mismos mayores de 60 años. Esta enfermedad aumenta su incidencia con la edad y rara vez aparece antes de los 40 años.

            Según algunas estadísticas de Cuba, en 1990 la incidencia de cáncer prostático fue de 1001 casos y la mortalidad de 786 por 100 000 habitantes. En 1999 la cifra aumentó a 1186 y la mortalidad fue de 924 casos por 100 000.

Se conoce que en Cuba este problema de salud representa la 2da (1) causa de muerte por cáncer, superada solamente por el cáncer de pulmón. Actualmente en nuestro país la esperanza de vida en los hombres es de 75 años al nacer, por lo que la posibilidad de que esta persona contraiga esta enfermedad es mayor, ya que la mayoría de los autores considera que el grupo de riesgo de los pacientes portadores de cáncer prostático aumenta proporcionalmente con la llamada tercera edad.

            Por todo lo anterior consideramos de enorme importancia el pesquisaje de la enfermedad a partir de los 45 años de edad para la detección precoz y establecer criterios de curabilidad en esta afección.

            Debemos luchar para convencer a la población masculina que se encuentra aparentemente sana de la necesidad de ser examinada por tacto rectal anualmente a nivel del médico de la familia al rebasar la edad de 45 años, aunque se encuentren asintomáticos y ante la duda de un nódulo sospechoso de cáncer realizar la biopsia prostática por punción aspirativa con aguja fina en la consulta urológica, ya que en un estudio realizado se detectó que más del 60 % de los ciudadanos de la Habana fallecidos durante 1999 fueron víctimas de afecciones cardíacas, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares en ese orden las cuales están relacionadas con malos hábitos físicos y alimentarios de la población, o con su disposición o no, a examinarse precozmente por el médico. Por eso el cambiar de conducta social debe ser un trabajo de la comunidad que significa el barrio, el consejo popular, la circunscripción y cuadras, ya que con ese objetivo la OMS creó en 1986 el ‘Movimiento de los Municipios para la Salud’, iniciativa estimulada por Cuba y a la que estuvo dedicado 1996 como Día Mundial de la Salud y en todo lo anterior la sociedad ha dado y ofrece un aporte decisivo en el sector de la Salud Pública (2) sobre la divulgación de esta enfermedad.

Por otra parte,  las motivaciones que nos estimularon a realizar esta revisión son, algunas deficiencias de la Ética Médica encontradas por nosotros en el nivel primario y secundario incrementadas en los últimos años en el trato al enfermo con cáncer prostático, así como la baja exigencia en el cumplimiento del programa nacional sobre esta enfermedad en la atención primaria, lo que influye notablemente sobre la morbimortalidad de esta afección.

            Debemos destacar que pacientes con cáncer prostático tratados con hormonas femeninas (estrógenos o antiandrógenos) y con castración sufren de trastornos emocionales debido a la disminución de la virilidad que les impone su tratamiento y los enfermos de peor pronóstico con la enfermedad ya avanzada sufren de dolores, infelicidad y sufrimientos; pero el sufrir y morir no pueden seguir siendo substraídos a los pacientes haciendo de ellos adultos infantiles y espectadores pasivos de un prolongado proceso de morir y se impone la necesidad y la obligación de reconocer y respetar el ‘Derecho a Morir Dignamente’ (que proviene del latín “dignitatis” que significa merecer algo en sentido favorable o adverso) después de haber sido adecuadamente informados sobre el tratamiento impuesto (3), ya que el consentimiento informado en el criterio de una persona razonable hace una decisión inteligente en el paciente.

            Esta grave enfermedad con sus distintas facetas en su morbimortalidad se puede considerar como uno de los Problemas de las Ciencias Médicas que interactuando sobre la Sociedad exigen de soluciones médico sociales que ayuden al enfermo portador de un cáncer prostático a mejorar como lo exigen los objetivos, propósitos y directrices para el próximo quinquenio.

            Por todo lo anterior, siendo el propósito fundamental de la Medicina el ayudar al paciente, me pregunto: ¿He tratado sin deficiencias de ética-moral a nuestros enfermos con cáncer prostático durante los 30 años  que he practicado esta humana profesión?

            En cada uno de los estadíos del cáncer prostático hay actitudes diferentes por parte del médico y del enfermo, notándose que en la medicina cubana las decisiones clínicas se basan en “la unión entre los hechos clínicos y los valores” pues en nuestro sistema de salud se incorporan los valores, lo contrario del “Positivismo” en la Medicina que solo expresa las decisiones clínicas y no le interesan los valores. (4)

            Estas controversias fueron muy bien estudiadas por el físico, filósofo e historiador de las ciencias Th. Khun pues según él la principal razón de ser de las ciencias como la Medicina y el Derecho es una necesidad social externa, siendo un planteamiento importante el que los factores externos influyen al interior de la propia actividad científica.

 Comportamiento Médico-Paciente ante la enfermedad.

            La Medicina cubana se caracteriza por la incorporación de los valores morales asociados a los hechos clínicos, observándose en la primera etapa del paciente con cáncer prostático y como denominador común para los restantes estadíos que el médico ocultará la verdad de la gravedad de la enfermedad a su paciente. Este enmascaramiento de la enfermedad no solo es costumbre cubana, sino también de toda Latinoamérica, en cambio en los EUA, desde los años 60 se cambió dicho método por el de consentimiento informado y en la actualidad se le muestra la realidad y la forma de poder tratarlo lo mejor posible buscando que el “criterio de persona razonable” produzca una decisión inteligente en el paciente. El enfermo en esta etapa generalmente desconoce su diagnóstico por el ocultamiento médico y familiar.

            En la segunda etapa, incipiente o curativa, en que el nódulo único en la próstata es quirúrgico, el médico le debe decir al enfermo que la ablación de la glándula prostática será curativa para su cáncer y el enfermo debe aceptar su operación pues su curación tiene un alto por ciento de éxito aunque se le debe informar de las posibles complicaciones postoperatorias que puede tener como son la impotencia sexual, la incontinencia de orina, las fístulas rectales, etc.

            En la tercera etapa del carcinoma fácilmente detectable, en general existe una interacción entre el médico ocultando la verdad al enfermo y éste tratando de aceptar que su enfermedad no es maligna como un mecanismo de compensación.

            La cuarta etapa en que el carcinoma avanzado ya tiene tomado al enfermo con mal estado general, anemia, dolores óseos, etc. la función del médico es aliviar los sufrimientos sociales, psíquicos y físicos que trae aparejada la enfermedad, así como “ayudarlo a morir dignamente” al lado de sus seres queridos, que es la cualidad particular, rango que lo coloca por encima del valor del resto de los seres vivientes y de los objetos, siendo merecedor de su respeto.

            Todo ser adulto, humano, consciente y más aún los médicos, sabemos que ha de llegar el día en que llegue la muerte, lo que se quiere es que cuando se establezca la proximidad e inevitabilidad de ese día fatídico y ello gracias a los avances científicos, suele ser posible en una alta proporción de casos,  en vez de seguir aplicando medidas de carácter meramente ritual, ya que las sabemos inútiles, incómodas y costosas, utilicemos el sentido común por los tres personajes claves del drama en desarrollo, es decir, el paciente y la familia bien informados de la situación, y el médico para que en vez de proseguir una lucha estéril que deteriore la dignidad de todos, se reconozca el triunfo de la muerte, que esperaba discretamente en las sombras y establezcamos con ella una negociación constructiva e inteligente en beneficio de todos y al conocer el poco tiempo de vida que le queda al enfermo, podría arreglar sus asuntos pendientes legales, sociales y familiares.

 Aspectos Humanos y Éticos.

            Como hemos podido apreciar en las situaciones anteriores, la Medicina y las Ciencias Sociales aplicadas a la misma no se excluyen mutuamente, ya que desde el nacimiento, vida, sufrimiento, dolor, felicidad y muerte surgen interrogantes esenciales sobre la existencia humana y en el ámbito profesional estas cuestiones deben abordarse de acuerdo con los distintos métodos de estudio de las Ciencias Sociales, la Medicina y la Ética, palabra que proviene del griego ethos que significa hábitos o costumbres y es la ciencia que trata la moral (5).

            Desde los orígenes de la Medicina oriental es decir, desde los escritos que la tradición atribuyó al médico griego Hipócrates de Cos (Padre de la Medicina) la Ética Médica que trata específicamente los principios y normas de conducta que rigen entre los trabajadores de la salud , la relación médico paciente, relación de los trabajadores de la salud entre sí y de éstos con los familiares del paciente, ha venido utilizando para discernir lo bueno de lo malo de un criterio de carácter naturalista y tal criterio ha identificado lo bueno con el orden natural y considerado lo malo su desorden (6).          

            A su vez desde hace tres decenios, inicio del desarrollo de la Bioética, esta se define como “el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud en la medida que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales” (3) y según Kotton planteó en 1995, que es “el conjunto de conceptos, argumentos y normas que valoran y legitimizan éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos sobre fenómenos vitales irreversibles”.

            La Bioética abarca la Etica Médica, pero no se limita a ella, ya que la Etica Médica trata fundamentalmente los problemas relacionados con valores que surgen de las relaciones entre médico y paciente y la Bioética comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de la salud, incluso en las profesiones afines y las vinculadas con la salud mental.

            La Bioética se orienta hacia el servicio de la humanidad y la Ética Médica más hacia el individuo enfermo. Debemos recordar que al hablar de individuos nos referimos al hombre y los animales, ya que es lo que hace que una cosa de la misma naturaleza que otra difiera de esta otra en el seno de la misma especie y género, en cambio persona  es un sujeto de relaciones sociales con totalidad de cualidades, por eso la Ética Médica trata a las personas enfermas. La Deontología proviene de la palabra “Deontos” que quiere decir deber, por lo que es “la ciencia  o tratado de los deberes y la Deontología Médica son los deberes específicos de los médicos, técnicos, auxiliares y trabajadores de la salud y en general a cada formación social corresponden valores m orales y deberes específicos.

 Principios de la ética médica. (6)

a.    Criterio de Beneficencia (El médico): Se basa en hacer el bien al paciente. Este principio es apoyado y respaldado por tradiciones tan diversas como la Ética Médica, la tradición humanista no religiosa y el concepto de solidaridad. Ejemplo: El médico orienta transfundir sangre a un enfermo que la necesita.

b.   Criterio de Autonomía (El paciente): El enfermo tiene facultad para gobernarse a sí mismo, ya que la familia y el enfermo pide que se respete el criterio de que todo ser humano mientras no se demuestre lo contrario es agente moral autónomo y responsable absoluto de todas sus acciones. Ejemplo: El enfermo se niega a que se le practique la transfusión de sangre.

c.    Criterio de Justicia (La sociedad): Además del médico y del enfermo intervienen otros factores como son la enfermera, la dirección del hospital, la seguridad social, el juez, etc. por lo que la sociedad actúa con el principio moral de justicia. Ejemplo: La dirección del hospital exige el tratamiento correcto.

            Por lo anterior se comprende que la Ética Médica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo impartir Beneficencia, Autonomía y Justicia aunque a veces es difícil practicarla. En los últimos 25 años el Principio de Autonomía ha desplazado al Principio de Beneficencia como primer principio de la Etica Médica.

            Para mejorar el status del enfermo en la relación médico-paciente, la “Asociación Médica Mundial” reunida en Lisboa en el año 1981 aprobó la “Declaración de los Derechos del Paciente” que entre otros puntos establece que después de haber sido informado adecuadamente sobre el tratamiento propuesto, el paciente tiene derecho a aceptarlo o rechazarlo así como morir con dignidad, que es la cualidad particular que lo coloca por encima del valor del resto de los seres vivientes (6) (7) y de los objetos y es merecedor de respeto.

 Problemas ético –psico-sociales del enfermo con cáncer prostático.

            De una manera sencilla trataremos de enfocar los principales problemas psicosociales del enfermo con cáncer prostático interactuando con los principios de la ética médica:

a.   Al enfermo una vez diagnosticada su afección se le debe notificar la verdad por su médico y los medios que dispone la ciencia médica para combatirla (Criterio de Beneficencia) imponiendo a éste el tratamiento.

b.  La población masculina es rebelde por falso machismo y hombría a examinarse la próstata periódicamente como medio de hacer el diagnóstico precoz del cáncer prostático, por lo que la sociedad debe ayudarlo para convencerlo de la necesidad de ese exámen periódico (Criterio de Justicia). En entrevistas realizadas al azar con médicos de familia se comprobó que no se está aplicando adecuadamente el Programa Nacional sobre Cáncer Prostático (8).

c.   El tratamiento estrogénico femenizante que son los medicamentos de elección para esta entidad produce cierto rechazo en su uso por el enfermo, ya que produce feminización, ginecomastia, pérdida de la líbido e impotencia sexual, por lo que debemos apoyarlos emocionalmente (Criterio de Autonomía) respetando su decisión.

d.  En muchas ocasiones se practica la castración del enfermo sin su consentimiento, pues por no saber el enfermo la gravedad de su enfermedad se le explica que la operación será sencilla y que la misma tiene poca importancia (Criterio de Beneficencia).

 Situación ética actual. (8)

            Podemos señalar, aunque poco frecuente, algunas deficiencias detectadas en publicaciones de la Ética Médica actual en la relación médico paciente en otros aspectos que son aplicados a los enfermos portadores de cáncer prostático u otros estados patológicos como son:

a.   Poca privacidad en el examen de los enfermos (tacto rectal, examen de mamas, etc.)

b.  Discusión médica, docente y asistencial del caso junto a la cama del enfermo lo cual produce alarmas e interrogantes en el mismo por las expresiones utilizadas.

c.   Exceso de estudiantes de Medicina y de enfermería en un local  junto al enfermo.

d.  No mantener en algunos casos el estricto secreto profesional sobre la enfermedad del paciente.

e.  Deficiencias en la relación médico paciente reflejadas en algunos malos tratos al enfermo y familiares.

f.    Pérdida o extravío en ocasiones de exámenes de laboratorio y radiológicos que producen incomodidad al enfermo y pérdida para la economía del país al tener que repetirlos.

g.  Suspender eventualmente el acto quirúrgico o una investigación después de avisado el enfermo sin ofrecer explicación adecuada.

h.  Convencer a la familia sin presiones, de la necesidad de la necropsia en caso de fallecimiento para llegar al diagnóstico exacto.

i.     Condiciones materiales  de trabajo deficientes en algunas Consultas o Salas que afectan al paciente y la calidad del trabajo médico.

j.     Evitar la mala costumbre de numerar al paciente por camas o enfermedades en vez de llamarlo por su nombre, pues así los individualizamos, pero a la vez los despersonalizamos, que significa deshumanizarlos, ya que lo llaman como individuo y no como persona (9).

k.   Deficiente relación entre la atención secundaria con la atención primaria que afecta el seguimiento médico de estos enfermos.

l.     Ausencia de interconsultas con Psicología y las Ciencias Sociales aplicadas a la Medicina para ayudar a los enfermos con cáncer prostático a mejorar su calidad de vida.

m. Solicitar permiso por escrito del paciente o el familiar para que autoricen cualquier intervención médica - quirúrgica sobre el enfermo.(Consentimiento informado)

 Comités Hospitalarios de Ética Médica (10)

            Para mejorar las deficiencias de la ética médica en la relación médico paciente, se han creado los “Comités Hospitalarios de Ética Médica” (CHE), que son grupos multidisciplinarios (3) (6) que se ocupan de la docencia, investigación y consultas asociados con los dilemas éticos que surgen durante la práctica de la medicina hospitalaria.

            En 1982 sólo un 1 % de los hospitales de los EUA tenían comités de este tipo. En 1988 aumentó al 60 % para los hospitales de más de 200 camas. En América Latina, hay escaso desarrollo de estos comités que son los siguientes:

a.   Comité Ético-Patológico (problemas de muerte y médicos)

b.  Comité Jurídico-Científico (problemas médico legales)Comité Deontológico-Técnico (basado en el Juramento de Hipócrates, códigos y principios)

c.   Comité Deontológico-Técnico (basado en el Juramento de Hipócrates, códigos y principios)

            Actualmente los C.H.E. constituyen la herramienta más eficaz para trabajar en el campo de la Ética Biomédica desde una triple perspectiva: teórica, metodológica y administrativa. Noëlle Lenoir, especialista en Derecho (Correo de la UNESCO Sept-94) preside desde su creación en Septiembre del 93 el Comité Internacional de Bioética de la UNESCO y señala que uno de los principales textos fundadores de la Bioética es el “Código de Nuremberg” redactado en 1947 por la Asociación Médica Mundial después de conocerse las atrocidades perpetradas en nombre de la ciencia bajo el régimen nazi y en este documento se consagra el principio de la necesidad del “libre consentimiento” de toda persona invitada a someterse a un experimento médico, señalando que el hombre no puede ser objeto para la ciencia. La libertad humana, la libertad individual, la igualdad de derechos y la solidaridad son los principios rectores de la bioética y debe apoyarse en los “derechos humanos”

1.   Se detectan a nivel de la atención primaria y secundaria algunos aspectos que deben mejorarse de la relación médico paciente en la Ética Médica y falta de divulgación de esos aspectos básicos.

2.   No existe generalizado un equipo multidisciplinario integrado por el Médico, Sociólogo y Psicólogo para ayudar a mejorar la calidad de vida en el tratamiento de los enfermos portadores de cáncer.

3.   Algunas deficiencias en la aplicación del Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Prostático a nivel primario para de esta forma obtener una curación total del enfermo o su mejoría.

4.   No se realiza anualmente el tacto rectal a todas las personas varones que asisten a las consultas y sean mayores de 45 años de edad como pesquizaje del cáncer prostático.

5.   Existe un desbalance entre la pericia médica y la ética médica ya que ambas deben combinarse y equilibrarse.

 RECOMENDACIONES.

1.   Divulgar que el destino de las personas y las sociedades sanas del futuro dependerá en buena parte de la medida en que se aprovechen los tesoros que encierran los libros de las Ciencias Sociales aplicadas a la Medicina y la Ética Médica.

2.   Desarrollar a los distintos niveles de salud los Comités de Ética Médica, lograr su funcionamiento e impartir cursos de postgrado sobre Bioética.

3.   Enseñar en nuestras Facultades de Medicina el “Juramento de Hipócrates” como base de la Ética Médica, incluido su conocimiento en el plan de estudio de la carrera.

4.   Solicitar la formación de equipos multidisciplinarios integrados por Urólogos, Sociólogos, Oncólogos y Psicólogos para el tratamiento integral del enfermo con cáncer.

5.   Divulgar a nivel social la importancia del pesquizaje de la neoplasia maligna de próstata.

6.   Lograr el equilibrio en la aplicación de los principios de la ética médica (Beneficencia, Autonomía y Justicia)

7.   Luchar para que los médicos cambien los paradigmas de tratamientos inadecuados y obsoletos en beneficio de nuestros enfermos.

8.   Ayudar a los enfermos a “morir dignamente” durante la fase terminal de la enfermedad.

            Como colofón final, respondiendo la pregunta formulada al inicio de nuestro trabajo, consideramos, que debemos mejorar en el tratamiento integral actual de los enfermos portadores de cáncer y prostático en particular, aplicando los principios y aspectos de la ética médica asociado con un tratamiento médico exitoso.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

*  Lecturas de interés

**Lectura fundamental

1.    Portilla, A.: Valor de la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina en los tumores prostáticos. Tesis  de Grado para  Especialista de M.G.I.  Habana ,Cuba,1993. *

2.    Castro, F.: Ciencia, Tecnología y sociedad, (1959-1989), 298, Edit. Polit., Habana, 1990. **

3.    Schelle, S.:  Bioética. Temas y perspectivas, OPS, 527, 241, USA, 1990.

4.    Núñez, J.: Interpretación Teórica de la Ciencia, pág. 40, Edit. de C. Sociales, Habana, 1989. **

5.    Air, R.:  Medicine, the Art of Humaness. J. Med. Philos, 13, 277, 1988. *

6.    García, D.: Bioética Médica. Fundamentos, 527, 3, 1990. **

7.    Potter, R.:  Bioethic. Bridge to the Future, pág. 15, Englewood N. Jersey, 1971.

8.    Comunicaciones personales de médicos de la atención primaria y secundaria del Municipio 10 de Octubre. Habana, Cuba. 2002

9.    Castillo, A.: Ética Médica ante el enfermo grave, pág. 8, Disinlimed, Venezuela 1986. *

10.Lohen, C.: Ethic Committe-Birth of a Network, Hosting cont. Rep.18, 2001.

UNIVERSIDAD MEDICA DE LA HABANA    

FACULTAD - HOSPITAL 10 DE OCTUBRE

 2005

Autores

 Dr. Armando Iturralde Codina *

  ** Dra. Yinet I. Muñoz

Profesor Titular Universidad Médica Habana

Especialista 2do. Grado Urología *

Especialista 1er. Grado Medicina General Integral **

Dirección: Kessel 314 entre Lourdes y Villoldo V. Park, Arroyo. C. Habana, Cuba

E. mail: armandoi@infomed.sld.cu

Teléfono: 992686