Resumen

Se analizan algunas de las características del crecimiento intrauterino retardado (CIUR)

en el hospital ginecobstétrico América Arias de Ciudad de la Habana, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2004. Se revisaron los

expedientes clínicos correspondientes a los 172 casos (RN vivos o muertos) que fueron diagnosticados como CIUR al egreso estudiando factores de riesgo seleccionados. La incidencia de CIUR para este centro se estimó en un 2.1 %. El diagnóstico prenatal coincidió con el diagnóstico al egreso en un 66.3%, lo que supera las cifras reportadas en la literatura. Entre las principales causas de morbilidad se encontró el SDR, las alteraciones metabólicas y la sepsis; fue la anoxia intrauterina y las malformaciones congénitas las principales causas de mortalidad perinatal. Los factores de riesgo que influyeron desfavorablemente fueron: el hábito de fumar y la ganancia inadecuada de peso materno. Finalmente se sugiere continuar la investigación y ampliar el tamaño muestral.

Entre otros factores de riesgo se reporta el hábito de fumar, que puede ocasionar una disminución del peso fetal entre 175 y 300 gm, donde se describen cambios vasculares importantes en la placenta (6,7,8,12).

El diagnóstico prenatal del crecimiento intrauterino retardado es difícil, ya que se plantea que solo entre el 35 y 50% de los casos tienen un diagnóstico presuntivo antenatal (4,9,10,11).

Debido a estas características del crecimiento intrauterino retardado (CIUR), así como la importancia del manejo y control de los factores de riesgo estimulan el desarrollo de esta investigación .

Introducción:

Las alteraciones del crecimiento fetal representan estados de enfermedad con elevadas tasas de morbi – mortalidad perinatal, de 8 a 10 veces mayor que en el feto normal, así como secuelas postnatales con asfixia intraparto, aspiración meconio, hemorragia pulmonar, hipotermia y mal desarrollo físico y mental (1,2).

Cuando el desarrollo y crecimiento se producen en condiciones intrauterinas no óptimas o el feto ha sido sometido a efectos patológicos maternos, placentarios o del propio feto, se producen alteraciones del crecimiento fetal, que comprometen a su vez la supervivencia intrauterina y la vida neonatal.

Entre las causas que afectan el crecimiento fetal se señalan de forma importante el escaso potencial del feto para crecer y el ambiente intrauterino restringido de algún modo (3), y estas causas proponen la intervención de factores tanto maternos como fetales. Otros factores se consideran de origen ambiental, socioeconómicos, étnicos, etc.

En cuanto a la nutrición materna, el peso inicial y la ganancia global durante el embarazo son dos variables importantes que afectan el crecimiento fetal. Las enfermedades crónicas conforman uno de los mecanismos que interfieren en el crecimiento del feto donde la isquemia uterina y la hipoxia originan efectos más acentuados (4,5,12).

OBJETIVOS:

General:

-           Determinar algunas características del CIUR en nuestro centro hospitalario.

Específicos:

-          Conocer la incidencia del CIUR.

-          Identificar la precisión del diagnóstico prenatal del CIUR.

-          Determinar las principales causas de morbi – mortalidad perinatal por CIUR.

-          Relacionar factores de riesgo de CIUR con la morbi – mortalidad en esta entidad.

Material y método:

El universo y muestra de trabajo está constituido por todas las pacientes (172) que ingresaron en el hospital ginecobstétrico América Arias, en Ciudad de la Habana, Cuba, durante el período comprendido entre el 1^ro de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2004, que tuvieron un feto vivo o muerto con peso inferior al tercer percentil, según las tablas de peso promedio para edad gestacional de Dueñas y cols, tomadas de nuestra población.

El carácter del estudio es retrospectivo y fundamentalmente descriptivo, recogiendo la información mediante un cuestionario diseñado al efecto. Para la información de los recién nacidos se utilizaron además los registros internos del departamento de neonatología.

El procesamiento de la información se realizó mediante microprocesador, por el sistema DBASE III.

Para la estimación de las tasas se realizaron los siguientes cálculos:

-          Tasa de incidencia = casos nuevos / población expuesta x 100,000

(RN del período)

-          Índice de Letalidad = fallecidos (CIUR) / RN con CIUR x 100

Se empleó el sistema MICROSTAT y para establecer relaciones entre variables se utilizó la prueba Chi².

El análisis de la información es fundamentalmente descriptivo presentando los resultados relevantes en tablas.

Tablas:

Tabla No.1. Diagnóstico de CIUR presuntivo y confirmado

Tabla No. 2. Mortalidad de los recién nacidos según causa.

Nota: Los porcientos se obtiene contra el total de RN enfermos (86)

Tabla No. 3. Mortalidad de los recién nacidos según causa.

Nota: Los porcientos se obtienen contra el total de RN enfermos (86)

Tabla No. 4. Puntaje de Apgar a los 5’ de los recién nacidos según ganancia de peso global materno.

P = 0.0129

Tabla No. 5. Puntaje de Apgar a los 5’ de los recién nacidos según hábito de fumar materno.

P = 5.627   E – 0 3

Tabla No. 6. Morbimortalidad de los recién nacidos según antecedentes patológicos maternos (APM).

Resultados

Del universo estudiado constituidos por 8,154 nacimientos, el 2.11 % (172 casos) fueron CIUR, lo que reportó una estimación de la tasa de incidencia de 2,109.4 por 100,000 nacidos vivos.

De los 172 casos de CIUR (100 %) analizados, fueron diagnosticados antes del nacimiento 114 (66.3 %), mientras que un 58 (34.6 %) el diagnóstico fue posterior al nacimiento (Tabla 1).

En los recién nacidos estudiados, 86 (50 %) presentaron algún tipo de morbilidad. El síndrome de distres respiratorio (SDR) fue el mas frecuente 60.5 %, siguiéndole la sepsis congénita con 51.2 % y las alteraciones metabólicas con el 41.8 % (Tabla 2).

Otras complicaciones que se presentaron con frecuencia importante fueron, la sepsis adquirida (39.5 %), las neumopatías congénitas (20.9 %) y el íctero (27.9 %). Las malformaciones congénitas se presentaron en 12 casos (13.9 %).

En la tabla 3 se muestran los fallecidos según causas, constituyen estos el 7 % de los recién nacidos del estudio (12 casos), lo que representa un índice de letalidad de 6.98 por cada 100 recién nacidos con diagnóstico de CIUR.

En esta tabla 3 la anoxia fue la causa mas frecuente de mortalidad con 6 casos para un 3.4 %, le siguieron en este orden, las malformaciones congénitas, 4 casos (2.3 %) y la sepsis, 2 casos (1.1 %).

En la tabla 4, relacionada con la ganancia de peso materno durante la gestación y el puntaje de Apgar a los 5’, encontramos que el 82.5 % tenían en Apgar entre 7 y 10, independientemente de la categoría para el peso materno. Los recién nacidos con puntaje entre 0 y 2 representaron el 14 % (24 casos) coincidiendo la mayor frecuencia, con el grupo materno con ganancia de peso insuficiente (14 RN, 8.1 %). La relación del hábito de fumar y el puntaje de Apgar que se muestran en la tabla 5, se observó un predominio de puntaje menor de 7 en las madres fumadoras y la prueba estadística resultó significativa, estableciéndose la relación entre ambas variables (X2 = 7.40, p = 5.627E - 03).

En la tabla 6 se muestra la morbi – mortalidad de los recién nacidos en relación con los antecedentes patológicos maternos, observando un comportamiento en las mujeres sanas hubo un 25.6 % de RN complicados y 2 fallecidos, representando estas gestantes, la mitad del grupo estudiado. El asma bronquial fue el antecedente que predominó y a la vez también predominaron para esta entidad los RN complicados (18.6 %) y hubo 4 fallecidos (2.3 %).

La HTA tuvo una frecuencia de 24 casos para un 14 %, pero a diferencia del asma bronquial, 16 de los recién nacidos no tuvieron complicaciones. La mortalidad por HTA fue de 4 casos, (2.3%) semejante al grupo de pacientes asmáticas.

El comportamiento de la anemia y otros antecedentes se presentaron en pocos casos, sin embargo, en los RN de las primeras, el 2.3 % sufrieron complicaciones a igual que en la HTA con la ocurrencia de 2 fallecidos, el 1.2 % del total.

Discusión

Del universo estudiado constituido por 8,154 nacimientos, el 2.1 % (172 casos) fueron CIUR. En contraste con lo reportado por Adriauzen (12) nuestras estimaciones son algo superiores, este autor, reporta el 1.22 % para hospitales mexicanos. Nuestros resultados coinciden con diversos autores (4.9) que reportan un rango entre un 2 y un 10 % en dependencia de los métodos de diagnóstico y la población estudiada.

La literatura revisada plantea que el diagnóstico prenatal del CIUR se realiza entre un 35 y 50 % de los casos. En nuestro material, la precisión del diagnóstico fue de un 66.3 %, superior a las reportadas por otros autores (4,9,10,11), estos resultados estimamos están relacionados con la calidad de la atención prenatal que han recibido las pacientes del universo estudiado.

La morbilidad del CIUR es alta (50 %). Según Sable y col (13), las complicaciones más frecuentes en estos RN, son la asfixia y depresión respiratoria que conduce en muchos casos a alteraciones metabólicas, como la acidosis, lo que concuerda con los hallazgos de este estudio. Otro factor importante es que en estos RN con SDR frecuentemente es necesario el tratamiento con ventilación asistida el cual favorece la sepsis (14,17). En este estudio, la sepsis, es una complicación frecuente y no puede despreciarse por la razón antes citada y por otro lado, es sugestivo el hecho de que en el total de complicaciones, 222, se deban a complicaciones múltiples de los RN.

La causa principal de mortalidad prenatal fue la anoxia intrauterina con 6 casos, el 50 % del total de fallecidos. Estas cifras apoyan el riesgo que constituye el CIUR para el neonato. Aunque el pequeño tamaño de la muestra no permite afirmaciones concluyentes, es importante la semejanza con los resultados de otros autores como Battaglia y Flyn (15,16) que afirman que más del 50 % de estos fallecidos presentan esta complicación.

Los resultados observados en cuanto a las malformaciones congénitas con 12 casos y solo 4 fueron responsables de la muerte, fueron inferiores a los reportados por Pacheco y Geissinger (17), lo que para nosotros, lo consideramos consecuencia del resultado de detección precoz de malformaciones congénitas a nuestra población.

La sepsis, solo constituyó la causa de muerte en 2 casos, pero definitivamente el tamaño de la muestra no permite realizar juicios concluyentes en este capítulo.

La ganancia de peso global inadecuada de la madre y el hábito de fumar influyen desfavorablemente en el porcentaje del Apgar del RN en el estudio realizado. Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores (2,7,18) que expresan que los RN generalmente tienen un porcentaje de Apgar normal, aunque el predominio de RN con Apgar bajo está relacionado con la ganancia de peso insuficiente por el aporte inadecuado de nutrientes al feto (18,19,20,21).

Múltiples autores reportan datos semejantes a los de este estudio, afirmando que el hábito de fumar es un factor de riesgo que influye en la función respiratoria por la disminución de oxígeno al feto por cambios vasculares en la placenta (7,8,22).

En las mujeres sanas hubo un 25.6 % de RN complicados y 2 fallecidos por malformaciones congénitas, representando estas gestantes la mitad del grupo estudiado.

El asma bronquial, fue el antecedente que predominó con un total de 18.6 % de RN complicados y 4 fallecidos, (2.3 %). Este antecedente patológico y su relación con el CIUR ha sido descrito y en particular el riesgo que implica es reportado por diversos investigadores (19,23,24).

La mortalidad por HTA fue de 4 casos que resultó importante en relación con la frecuencia de aparición de la entidad. Esto concuerda con otros autores que refieren un riesgo mayor (10 %) de RN fallecidos en pacientes hipertensas (25,26).

Por último resulta evidente que la anemia junto con otros antecedentes se presentaron en 6 pacientes que tuvieron 4 RN enfermos y 2 fallecidos lo que expresa una vez más la importancia del manejo adecuado de dicha entidad.

Conclusiones

1.       La incidencia de CIUR en nuestro centro hospitalario (2 %) es semejante a la informada por los investigadores consultados.

2.       La precisión del diagnóstico prenatal del CIUR fue satisfactoria (66.3 %) y superior a las reportadas por otros autores.

3.       La morbilidad del CIUR es alta, y sus principales causas son el SDR, las alteraciones metabólicas y la sepsis.

4.       La causa principal de mortalidad perinatal fue la anoxia intrauterina y las malformaciones congénitas.

5.       La ganancia de peso global inadecuada de la madre y el hábito de fumar influyen desfavorablemente en el porcentaje de Apgar del RN.

6.       El asma bronquial y la HTA crónica o inducida influyeron negativamente en la mortalidad perinatal.

7.       Continuar la investigación ampliando el tamaño muestral.

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Autores:

Dr.GUILLERMO SIXTO BUSTELO.  (*)

Dra.MARIA DOLORES ZAYAS.  (*)

Dr.ANTONIO RODRIGUEZ CARDENAS.  (*)        

Dr.JORGE REQUENA LLIBRE.  (*)

Dra.ARIANA ISLA VALDES. (*)

 (*)  Profesor Asistente Facultad Calixto García  de la Universidad de la Habana.Especialista de primer grado en ginecologia y obstetricia.

Hospital Ginecobstétrico Docente “América Arias”Ciudad de la Habana