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Estudio de Costo Hospitalario por Pie Diabético en el Hospital “Abel Santamaría” Año 2004

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo en 68 pacientes ingresados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital “Abel Santamaría” con el diagnóstico de Pie Diabético en el período comprendido entre el primero de Enero del 2004 al 31 de diciembre del mismo año. La estadía hospitalaria global de la muestra estudiada fue de 41.4 días.
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Autor: Dra. Marelis Plasencia Pérez y Otros Autores

Resumen
Se realizó un estudio retrospectivo en 68 pacientes ingresados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital “Abel Santamaría” con el diagnóstico de Pie Diabético en el período comprendido entre el primero de Enero del 2004 al 31 de diciembre del mismo año.
La estadía hospitalaria global de la muestra estudiada fue de 41.4 días.
Los costos hospitalarios fueron determinados por las variables hospitalización, salón de operación y medicamentos; esta última jerarquizada por los antibióticos.
El costo total para la muestra isquémica fue superior ($38.949.90) al compararla con la forma neuroinfecciosa ($37.930.20) existiendo entre ambas una diferencia de costo de $1.019.70, lo cual es no significativo estadísticamente.
Los costos generales en el período estudiado alcanzaron la cifra de $76.880.10.
Palabras claves
Pie Diabético
Neuroinfeccioso
Isquémico
Costo-unitario
Costo-total
Estadía hospitalaria.

Summary
A retrospective research was made on 68 patients admitted into the Angiology and Vascular Surgery service at the “Abel Santamaría” Hospital with Diabetic Foot diagnosis in a period that spans from January, 1, 2004 to December, 31 of the same year.
Global hospital stay of the sample researched was 41.1 days.
Hospitalization costs were determined by the following variables: hospitalization, O.R. and drugs, the latter was divided in antibiotics.
The overall cost for the ischemic sample was superior ($38649.90) when compared with the neuroinfectious form ($37930.20). The difference in cost between them was $1019.70, which is not statistically meaningful.
The general costs in the period analized reached $76.880.10.
Key Words
Diabetic Foot
Neuro-infectious
Ischemic
Unit-cost
Overall-cost
Hospital stay 
Introducción

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia resultado del defecto en la secreción de insulina, trastornos en la acción de la misma o ambas. La hiperglicemia crónica se asocia al daño a largo plazo, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente ojo, riñón, corazón y vasos sanguíneos.1
La DM es una pandemia en aumento. En las Américas, se calculaba que en 1996 vivían unos 30 millones de personas con diabetes, lo que equivale a más de la cuarta parte del total de los casos mundiales. Se prevé que para el año 2010 el número de casos en las Américas llegará a 45 millones, si se tiene en consideración el envejecimiento demográfico de las poblaciones y las tendencias en los principales factores de riesgo relacionados con el proceso de modernización que está ocurriendo en todos los paises en desarrollo.
Esta enfermedad por sí misma es una causa importante de morbilidad y mortalidad; al mismo tiempo, es causa subyacente de enfermedades cardiovasculares, teniendo repercusión sobre la calidad de vida de las personas afectadas y su familia, así como sobre el sistema de salud.2
El descubrimiento de la insulina en 1921 sobresale como uno de los grandes logros de las ciencias médicas en el siglo XX. Antes de este descubrimiento los pacientes morían en menos de dos años desde el inicio de la enfermedad. Tras la introducción de la insulinoterapia la mortalidad fue reducida, dando paso al desarrollo de las que se les llamaría complicaciones crónicas (Microangiopatía, Macroangiopatía y Neuropatía).
Se define al pie diabético (PD) como la complicación más debastadora de la DM, afección localizada en los pies de los pacientes diabéticos, cuyos factores determinantes principales son: la isquemia, la infección, la polineuropatía y en muchos casos la presencia de más de uno de ellos.3
El PD constituye una causa importante de morbilidad en los pacientes afectos de DM, pudiendo llegar a ocasionar situaciones francamente invalidantes como consecuencia de las terapias quirúrgicas que a veces son necesarias aplicar, sin desmerecer la alta mortalidad inducida por tales procederes o complicaciones dependientes de ellas y las estancias hospitalarias prolongadas. Estos cobran especial relevancia en aquellos pacientes que presentan además de forma simultánea otras complicaciones de la DM.
Sus efectos son tan debastadores que en los EEUU la diabetes supone casi la mitad de las amputaciones no traumáticas, la gangrena de las extremidades es 53 veces más frecuente en hombres diabéticos y 71 veces más frecuente en mujeres enfermas de ella que en la población general, lo que supone un gran problema.
Aproximadamente el 15% de todos los diabéticos desarrollan una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad, constituyendo un grave problema socio-sanitario de semejante comportamiento mundial. La magnitud del problema se pone de manifiesto en el hecho que más del 25% de los ingresos hospitalarios de los EEUU y Gran Bretaña están relacionados con problemas en sus pies. En términos económicos, en el primer país citado, este problema ocasiona un costo anual próximo al billón de dólares.
En un estudio llevado a cabo en cuatro hospitales europeos –Atenas, Manchester, Roma y Amberes-, se concluyó que no existían diferencias entre los factores de riesgo de ulceraciones en el pie de los pacientes estudiados, por lo que la prevalencia y los costos por hospitalización deben presentarse con similitud.4
Se ha estimado que la incidencia de amputaciones no traumáticas en España es casi 30 veces superior en los pacientes diabéticos que los que no los son. En los EEUU se ha calculado que el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se realizan en pacientes diabéticos.5,6
El manejo hospitalario de estos pacientes enfermos de Pie diabético, generan un alto costo económico y social. El objetivo de este estudio es evaluar los costos hospitalarios que en nuestro medio ocasiona el Pie Diabético.

Método
Se realizó un estudio retrospectivo en 68 pacientes ingresados con el diagnóstico de pie diabético en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital CED ASC de Pinar del Rio, durante el período comprendido entre el 1ero de enero del 2004 al 31 de diciembre del mismo año.
Al ingreso fueron clasificados según el profesor McCook y cols7. 
Pie Diabético Neuroinfeccioso: Cuando el proceso del pie caracterice un cuadro infeccioso como la Celulitis o Flemón Difuso, el Abceso o el Mal Perforante Plantar, donde los pulsos pueden estar presentes y en la que predomina la neuropatía.
Pie Diabético Isquémico: Se incluyen en él cuando estén ausentes uno o más pulsos periféricos y cursa con una úlcera isquémica dolorosa o no, como una gangrena isquémica que puede extenderse al pie o circunscribirse a los artejos, predominando la lesión vascular (isquémica) y menor grado de neuropatía.
Para la realización de este estudio se tomaron en cuenta las variables siguientes:
· Estadía hospitalaria
· Costo Hospitalario
Se efectuó la recogida de datos utilizando el modelo encuestas empleado para este fin por el departamento de costo de nuestro centro.

Resultados
Se realizó un estudio retrospectivo en 68 pacientes afectos de Pie Diabético ingresados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Rio, en el período del 1° de enero del 2004 al 31 de diciembre del mismo año.
La estadía hospitalaria se comportó de forma semejante para ambas formas de presentación del PD según clasificación empleada. El grupo PD isquémico tuvo un promedio de estadía hospitalaria de 42.7 días-paciente con una muestra total de 33 casos. La forma Neuroinfecciosa despreciablemente más baja con un promedio de estadía de 40.1 días-paciente en una muestra particular de 35 ingresos.
En ambas presentaciones de esta afección estudiada, las variables que con mayor costo influyeron sobre la cifra total del costo hospitalario son: la hospitalización, salón de operación y medicamentos.
En cuanto a la hospitalización la muestra isquémica tuvo un costo unitario de $21.78 con un costo total de $930.01, mientras que la forma neuroinfecciosa establecía un costo unitario de $21.91 y un costo total de $ 878.59.
La variable de costo salón de operación le sigue a la hospitalización si consideramos un orden decreciente de la mismas, para lo cual se utilizó como unidad de medida los minutos. El promedio de dicho tiempo que requiere el tratamiento quirúrgico de un individuo isquémico es de 42.6 minutos lo que implican un costo unitario de $3.77, para un costo total de $160.60. 
En la forma neuroinfecciosa fue calculado con un promedio de 31.4 minutos con un costo unitario de $3.77, determinando un costo total de $118.38. Para ambas formas el costo unitario es igual por lo que las diferencias de las cifras totales dependen del promedio de minutos que requieran en el salón de operaciones, estando los valores más altos a favor del PD isquémico con $42.22.
Los medicamentos constituyen la tercera variable en importancia con respecto a su repercusión sobre el costo total en ambos casos. En nuestro trabajo sus valores fueron calculados utilizando un paciente como promedio, por lo que ambos costos (unitario y total) resultaron de igual valor en cada caso, siendo de $51.15 para la modalidad isquémica y de $44.10 para la neuroinfecciosa, predominando nuevamente el grupo isquémico con una diferencia de sólo $7.05.
El resto de las variables incluidas en el análisis de costo influyeron de forma menos significativa.
Los pacientes ingresados y atendidos por PD isquémico reportaron un costo que promedia la cantidad de $1.180.30. De esta cifra parte el costo que representaron al hospital 33 pacientes atendidos por esta razón con un costo total de la muestra de $38.949.90. De igual forma se conoció el costo independiente de los elementos del grupo neuroinfeccioso cuya cantidad fue de $1.083.72 ocasionando un costo total durante el mismo año de $37.930.20.
El comportamiento de los costos en ambos grupos durante el período estudiado fue superado por la forma isquémica en un valor de $1.019.70 con respecto al grupo neuroinfeccioso.
Como resultado final del costo hospitalario por patología el PD trajo como consecuencia un costo total de $76.880.10 a nuestra institución durante el año analizado.

Discusión
La estadía hospitalaria media global de la muestra estudiada es de 41.4 días pacientes. Su comportamiento es semejante al reportado en un estudio nacional realizado en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular en 1995 donde se planteaba una estadía hospitalaria para esta complicación de la DM de 43.7 días pacientes.
En el año 2003 se publicó un estudio de hospitalización en pacientes con PD en España, donde se reflejan los resultados de un estudio retrospectivo a enfermos que ingresaron en un servicio de Cirugía General durante los años 1999-2001 con tal diagnóstico, encontrando que la estadía media fue de once días.8
Existen otros reportes internacionales como lo planteado por Monereo et al9, quien encontró una estancia media de la Angiopatía Diabética de 19.8 días, representando la más prolongada de todas las relacionadas con complicaciones de la DM.
En los EEUU la estancia media calculada oscila entre 6.8 y 19.9 días según consideraciones hechas por Reiber GE et al.10
Se hace evidente la diferencia de nuestros resultados al compararlo con los estudios internacionales no muy diferentes en cuanto a tiempo de ejecución. Los autores comparados aún de diferentes nacionalidades mantienen un rango de estadía sin variaciones significativas, no así al compararlo con las nacionales en general y en particular los nuestros, lo que nos hace reflexionar en la necesidad de establecer estrategias que generen una disminución posible de este indicador. En nuestro análisis consideramos que es determinante el temor del angiólogo a las complicaciones extrahospitalarias de las lesiones residuales que motiven un reingreso y más de una amputación mayor; lo que superaríamos al tener una mayor relación con la medicina familiar basada en la preparación para el manejo no institucional de estos pacientes por parte de los galenos que ejercen este tipo de medicina.
Sí, logramos coincidencia con los que plantean que la estadía media hospitalaria de los pacientes diabéticos ingresados por alteraciones del pie es apróximandemente el 60% más larga que la de los diabéticos ingresados por otras causas.11 Encontramos que en nuestro centro un cálculo semejante ofreció un promedio de 58.7 días pacientes en los ingresos por Angiopatía Diabética Periférica.
Al cuantificar los costos que representa el pie diabético, la mayoría de los estudios se refieren a los costos directos (hospitalización, procedimientos quirúrgicos, medicamentos y exámenes complementarios) quedando aquellas consecuencias (costos indirectos) más difíciles de medir como los pagos por baja laboral, repercusión familiar y social.
Refiriéndonos a los costos directos, tuvimos como resultado una cifra elevada al compararla con otros estudios por afecciones vasculares periféricas en pacientes no diabéticos y en los diabéticos por otras complicaciones, lo que coincide con la visión que se ha logrado en el mundo sobre este particular. Tal es el caso de lo encontrado por Ramsey12 quien ha cifrado el gasto medio del cuidado del PD en unos €27.000.
Ha resultado de interés lo encontrado al revisar el estudio sobre este tema realizado y publicado por Apelqvist13, quien demostró diferencias entre el costo del paciente que conseguía la curación sin necesidad de amputación y los que inevitablemente tendrían criterios de dicho tratamiento. Predominan en su muestra con un costo superior los que recibieron amputaciones con un costo de $44.700, mientras que los que curaron sin su necesidad (amputación) alcanzaron la cifra de costo de $6.600.
Para dicho autor tanto la hospitalización, como la realización del proceder quirúrgico (variable salón de operación) representaron las razones de un incremento desde un 40% a un 80% al compararlos según necesidad de utilizar la segunda variable por amputación. Coincide con nuestros resultados donde son estas mismas las variables que influyen en los resultados encontrados.14,15
La antibióticoterapia supone una parte importante de los costos del tratamiento hospitalario, lo que puede incrementarse al evaluar y sumar los que ocasiona la atención extrahospitalaria de estos, hecho de comportamiento similar para todos los antecedentes consultados, coincidiendo con los resultados del presente trabajo.16,17,18

Conclusión
Las complicaciones del pie en los pacientes diabéticos (PD), determinan una parte importante de la actividad asistencial de un servicio de Angiología y Cirugía Vascular, con una estadía hospitalaria predominante sobre las demás enfermedades vasculares periféricas que motivan ingreso. Se considera al PD como una causa principal generadora de un elevado costo económico por su aumentada hospitalización, las necesidades de realizar procederes quirúrgicos y requerir estrategias de antibióticos prolongados y de valor considerable.

Referencias
1. Gavin JR, Davidson MB, DeFronzo RA, Deash A, Gabbe SG. Report of the expert commitee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197
2. Alleyne G. La Diabetes: una declaración para las Américas. Bulletin of the Panamerican Health Organization: 1996; 30(3):261-65
3. Fernández Montequín JI. Angiopatía diabética. En: Angiología Y Cirugía Vascular. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 1998:207-16.
4. Aragón J, Ortiz PD. I Simposium Nacional de Pie Diabético. España 2000.
5. Calle-Pascual AL, Redondo IJ, et al. Nontraumatic lower extremity amputations in diabetic and non diabetic subjects in Madrid, Spain. Diabetes & Metabolism 1997;23:519-23.
6. Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems.Diabetic Medicine 1998;13:6-11.
7. McCook JM. Montalvo J, Ariosa M, Fernández P. Hacia una clasificación etiopatogénica del Pie Diabético. Angiología 1979;31:7-11.
8. De Alcalá, Martinez D, Aguayo JL, Flores B. Resultados de la hospitalización en pacientes con pie diabetico. Cir Esp 2003;74(2):92-6.
9. Monereo S, Pavón I, Vega B, Elviro R, Durán M. Complicaciones de la Diabetes Mellitus: impacto sobre los costes hospitalarios.Endocrinología 1999;46:55-9.
10. Reiber GE, Lipshy BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176 (suppl2):55-10.
11. Reiber GE, Boyko E, Smith DG. Lower Extremity ulcers and amputations in individuals with diabetes. En: Herris MI, editor. Diabetes in America- 2nd ed. Bethesda: National Institute of Healh Publication, n° 95-1468.
12. Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE, et al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 382-7.
13. Apelqvist J, Tennvall GR, Persson V, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting: an economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Int Med 1994; 235: 463-71.
14. Real J, Ascaso J. Repercusiones sociales, economicas y sanitarias. En: Camp Fauli A, editor. Cuidados del pie diabético.Cuidad: Smith & Nephew, 2002: 5-10.
15. Real Collado JT, Valls M, Basanta Glario ML, Ampudia Blasco FJ, Ascaso Gimilio JF, Carmena Rodríguez R. Estudio de Factores asociados con amputaciones en pacientes diabéticos con ulceración en pie. Ann Med Interna (Madrid) 2001;18:59-62.
16. Hart WM, Espinosa C, Rovira J. El coste de la diabetes conocida en España. Med Clin (Barc) 1997;109: 289-93.
17. Altes dels Hospitals d’aguts de Catalunya 1993. Barcelona: Servei Catalá de la Salut, 1994.
18. Reparaz L, Martinez I, Ligero JM, Landaluce M, Galindo A, Hernández A. Epidemiología y Análisis coste|efectividad de la Angiopatía diabética en Cirugía Vascular. Angiología. 1992; 6:225-33.

Tabla 1. Pie Diabético. Estadía Hospitalaria.

Formas de Presentación

Estadía Hospitalaria

Rango (días)

X (días)

Pie Diabético Isquémico

5-92

42.7

Pie Diabético Neuroinfeccioso

2-142

40.1

Estadía global

 

41.4

P > 0.05(NS)

Fuente: Historias Clínicas

Tabla 2. Costo Hospitalario. Pie Diabético Isquémico.

 

U/M

PROMEDIO

C/UNITARIO

C/TOTAL

Hospitalización

D/P

42.7

$21.78

930.01

Salón de Operación

Minutos

42.6

$3.77

160.60

Medicamentos

Paciente

1.0

$51.15

51.15

Rayos X

Examen

1.6

$9.62

15.39

Lab. Clínico

Análisis

28.2

$0.44

12.41

E.C.G.

Examen

0.9

$10.92

9.83

Lab. Microbiología

Análisis

0.5

$1.78

0.89

Ultrasonido

Examen

0.1

$0.19

0.02

Total por Paciente

$1180.30

Total por Muestra

$38949.90

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla 3. Costo Hospitalario. Pie Diabético Neuroinfeccioso

 

U/M

PROMEDIO

C/UNITARIO

C/TOTAL

Hospitalización

D/P

40.1

$21.91

878.59

Salón de Operación

Minutos

31.4

$3.77

118.38

Medicamentos

Paciente

1.0

$44.10

44.10

Rayos X

Examen

1.3

$9.62

12.51

E.C.G.

Examen

1.0

$10.92

10.92

Lab. Clínico

Análisis

19.5

$0.44

8.58

O.H.B

Análisis

0.1

$84.42

8.44

Lab. Microbiología

Análisis

0.7

$1.78

1.25

E.E.G.

Examen

0.1

$9.30

0.93

Ultrasonido

Examen

0.1

$0.19

0.02

Costo por Paciente

$1083.72

Total por muestra

$37930.20

Fuente: Historias Clíncas

Tabla 4. Costo total según presentación del Pie Diabético.

 

P.D. NEUROINFECCIOSO

P.D.

ISQUÉMICO

DIFERENCIA DE COSTO

Hospitalización

878.59

930.01

51.42

Salón de Op.

118.38

160.60

42.22

Medicamentos

44.10

51.15

7.05

Rayos X

12.51

15.39

3.88

Lab. Clínico

8.58

12.41

4.83

E.C.G

10.92

9.83

1.09

O.H.B

84.42

0.0

-

Lab. Microbiología

1.25

0.89

0.36

Ultrasonido

0.19

0.19

 

Total por Paciente

108.372

1.180.30

97.58

Total por Muestra

37.930.20

38.949.90

1019.70

Costo Total por PD

76.880.10

Fuente: Historias Clínicas

Instituto Nacional Angiología y Cirugía Vascular
Autores:
  *Dr. Nelson Chirino Carreño
**Dra. Damarys de la C. Chirino Carreño
***Dra. Marelis Plasencia Pérez
****Dr. Daniel Reynaldo Concepción
*****Lic. Delfina Hernández Breijo

*Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular.
Profesor Asistente Cátedra Cirugía General.
**Especialista Primer Grado Ortopedia y Traumatología.
***Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular
Profesor Instructor de Fisiología Médica 
****Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular
*****Licenciada en Enfermería

Dirección: Calzada del Cerro #1551 Esquina a Dominguez. Cerro. Ciudad de la Habana.
Teléfono: 877-6493
Email: fevg@infomed.sld.cu

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