RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo que tuvo como finalidad conocer el comportamiento y alcance que mostraron los recién nacidos bajo peso menor de 1500 gramos, en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba, en el período de Enero de 1993 a Diciembre de 1997. Se revisaron las historias clínicas pediátricas, correspondientes a los 93 recién nacidos bajo peso < 1500g durante ese período, realizándose el vaciamiento de los datos necesarios para la investigación en una planilla elaborada al efecto (Anexo). Se pudo conocer que los recién nacidos < 1500g representaron el 5,8% del total de recién nacidos bajo peso y el 0,6% del total de nacidos vivos. Se ventilaron 31 neonatos representando el 33,3% de los menores de 1500g de peso, siendo la modalidad de Ventilación a Presión Positiva Intermitente la más utilizada. 

La Enfermedad de la Membrana Hialina, la Hipoxemia y la Apnea Recurrente fueron los criterios que mayormente se tuvieron en cuenta para emplear la Asistencia Respiratoria Mecánica, la cual fue utilizada con mayor frecuencia en el período comprendido de 3 a 7 días. 

Las complicaciones atribuibles a la ventilación artificial más frecuentemente observadas fueron las infecciones, principalmente del aparato respiratorio, la hemorragia intraventricular y las atelectasias. Los resultados de la investigación se expresan en tablas y gráficos para su mejor comprensión después de haber realizado el análisis bioestadístico.

INTRODUCCION
En la literatura médica mundial (1-4) se señala que el interés médico por el niño prematuro se remonta a más de un siglo.
Durante los últimos 100 años hubo un crecimiento de tipo exponencial (geométrico) en cuanto a nuestros conocimientos fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y el feto, que han permitido a obstetras y neonatólogos proporcionar cuidados intrapartos óptimos, siendo estos últimos cada vez más partidarios de intentar tratar a los recién nacidos más pequeños, aunque su cuidado clínico ha sido en gran parte de aproximaciones sucesivas; con cada caso particular han mejorado nuestros conocimientos y capacidades (5).

Según Babson (6) y Raju (7) los neonatos con peso muy bajo al nacer, en cuya génesis ejercen una considerable influencia varios y conocidos factores epidemiológicos y variables sociodemográficas importantes, constituyen alrededor del 1% del total de nacimientos; pero son causa del 60% del índice de mortalidad neonatal y del 40% de la mortalidad infantil. No obstante, los adelantos continuos logrados en el manejo obstétrico y el intensivismo neonatal en las últimas décadas han ayudado a reducir los índices de mortalidad perinatal; y a aumentar el número de sobrevivientes, lo cual se atribuye también a los importantes avances experimentados en áreas claves del cuidado neonatal, dentro de las que se destaca la Asistencia Respiratoria Mecánica (8) como uno de los elementos más importantes para la estabilización inmediata y supervivencia de estos recién nacidos.

Los músculos subdesarrollados de la respiración y la fatiga muscular desempeñan papeles importantes en la insuficiencia respiratoria prolongada de los niños de peso muy bajo al nacer (9). Su situación se complica además por los efectos concomitantes de trastornos como el Síndrome de Distrés Respiratorio, Persistencia del Ductus Arterioso e Infecciones Respiratorias Congénitas. El cuidado individualizado de esos niños mediante asistencia ventilatoria para compensar las alteraciones de la mecánica pulmonar es reconocido como una necesidad específica, sobre todo para este tipo de pacientes (10).

Rama Bhat, profesor de Pediatría (11) de la Universidad de Illinois, Chicago, señala varios objetivos por los que se realiza la ventilación asistida a neonatos con muy bajo peso: proporcionarle ayuda respiratoria hasta que puedan mantener una ventilación espontánea o bien mejorar el proceso patológico existente sin provocar lesiones o ambas cosas. Criterios similares también exponen Quero J (12), Nodal Torres (13) y Larguma M. Bocaccio C. (14, 15)

La Enfermedad de la Membrana Hialina, la profilaxis del colapso alveolar progresivo y la apnea, constituyen las situaciones en que con mayor frecuencia se utiliza la ventilación asistida.
Aunque la insuficiencia respiratoria es una indicación precisa para iniciar la ventilación mecánica, el comienzo temprano de la misma, aun cuando no exista esta, suele ser útil, puesto que en los niños muy prematuros las capacidades de reserva pulmonar y energética se hallan disminuidas ante las demandas elevadas de los mismos; la iniciación temprana de la ventilación mecánica puede prevenir o aliviar un cuadro de insuficiencia respiratoria grave o de hipoxia (11). Es necesario tomar en cuenta estos factores al iniciar la ventilación mecánica, ya que su utilización será necesaria en gran parte de estos neonatos, durante períodos de tiempo variables.
Los neonatólogos y perinatólogos, verdaderos cruzados en pro del mejoramiento de la salud perinatal, han llegado a una encrucijada crítica y deben hacer frente a dilemas que incluyen no solamente aspectos médicos sino también aspectos de índole social, económico, ético y legal (5).

A pesar de todos los avances médicos y técnicos logrados existen limitaciones en la atención al neonato de muy bajo peso al nacer; sin embargo, debemos perfeccionar nuestros conocimientos para lograr tratamientos y resultados óptimos. De ahí la motivación para este trabajo de terminación de residencia en Neonatología, que se inserta dentro de las prioridades del Programa de Atención Materno Infantil (16) en Cuba.
Nos propusimos realizar esta investigación para conocer aspectos relevantes de la Asistencia Respiratoria en estos infantes, ya que constituye un elemento vital en la supervivencia y calidad de vida de los mismos.

OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar el comportamiento de los recién nacidos sometidos a la Asistencia Respiratoria Mecánica.

ESPECIFICOS:
- Identificar las principales características de los recién nacidos menores de 1500g asistidos con mecánica respiratoria.
- Describir algunos parámetros clínicos, gasométricos y radiológicos que más se utilizaron en la Asistencia Respiratoria Mecánica.
- Precisar las complicaciones de la ventiloterapia observadas en los recién nacidos objeto de estudio.

MATERIAL Y METODO
I. Caracterización de la investigación.
De acuerdo con nuestros objetivos y resultados podemos clasificar este trabajo como una investigación descriptiva. En dependencia de las categorías tiempo y espacio, se delimita como retrospectivo.

II. Universo.
Se tomaron los 93 neonatos de menos de 1500 gramos de peso. La muestra estuvo integrada por los 31 RNMBP que recibieron Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM), nacidos entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997 en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba.

III. Metódica.
Para lograr los objetivos específicos de este trabajo se procedió a:
1. Precisar los conceptos de recién nacido muy bajo peso, considerándose como tal a aquellos niños que al nacer no alcanzaron los 1500 gramos; así como el de Asistencia Respiratoria Mecánica, concibiéndose como una terapia establecida para todas las formas de fallo respiratorio en el recién nacido, una terapéutica agresiva, no exenta de riesgos y por ello utilizada sólo cuando está plenamente justificado su uso.
2. Realizar la distribución de los recién nacidos con peso menor de 1500 gramos que fueron sometidos a Asistencia Respiratoria Mecánica, según las variables siguientes:
2.1. Sexo
- Masculino.
- Femenino.
2.2. Peso al nacer, clasificándolos en los siguientes grupos:
- 500 – 999 gramos.
- 1000 – 1499 gramos.
2.3. Edad gestacional al parto, para cuyo análisis se dividió en:
- Menos de 28 semanas.
- 28 – 32 semanas.
- 33 –36 semanas.
- 37 – 42 semanas.
2.4. En dependencia de la modalidad ventilatoria utilizada, en:
- Ventilación con presión positiva continua (VPPC).
- Ventilación con presión positiva intermitente (VPPI).
- Ambas (VPPC+VPPI).
2.5. Criterios utilizados para la ventilación con presión positiva intermitente que se dividieron en:
- Clínicos
· Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH).
· Apnea Recurrente.
· Fallo de VPPC.
· Inmadurez.
- Gasométricos
· PCO2 > 60 mm Hg
· PO2 < 50 mm Hg
· PH < 7.20
- Radiológicos
· Enfermedad de la Membrana Hialina grado III-IV
2.6. En dependencia del momento en que se comenzó la ventilación, en:
- Menos de una hora.
- 1 – 11 horas.
- 12 – 23 horas.
2.7. Según el tiempo de duración de la ventilación, en:
- Menos de 3 días.
- 3 – 7 días.
- Más de 7 días.
2.8. Las complicaciones a tener en cuenta en este estudio, como:
- De gases y humectación.
· Displasia broncopulmonar.
· Infecciones.
- Secundarias al tubo endotraqueal.
· Extubación.
· Intubación selectiva.
· Lesiones locales.
- Secundarias al ventilador.
· Barotrauma.
· Atelectasia.
· Hemorragia intraventricular (HIV).
2.9. Los RN muy bajo peso ventilados o no, se distribuyeron en:
- Vivos.
- Fallecidos.

IV. Técnicas y procedimientos.
1. De recolección de la información.
Se revisaron las historias clínicas pediátricas correspondientes a los RN muy bajo peso ventilados y no ventilados. Los datos fueron vaciados en una planilla elaborada al efecto (Anexo), la cual fue llenada por el autor de la investigación.
2. Del procesamiento y análisis de la información.
El procesamiento de la información se llevó a cabo de forma computadorizada, creándose para ello una base de datos.
Para el análisis de la misma se conformaron tablas de contingencia de una y de doble entradas y se hicieron cálculos de porcentajes, en todo momento auxiliados por los datos contenidos en la planilla de vaciamiento.
Para la validación de los resultados se aplicó la prueba X2 de independencia, considerándose asociación estadística entre las variables cuando p < 0.05. En aquellos cuadros donde no se cumplían los requisitos necesarios para la prueba, la misma no se pudo aplicar.
3. De discusión y síntesis.
Se realizó una descripción detallada de cada gráfico y cuadro estadístico; de igual forma el análisis inductivo y deductivo de los resultados obtenidos nos permitió resaltar los principales aspectos de interés que fueron comentados en dependencia de lo publicado en la bibliografía disponible nacional y extranjera y a su vez, a través de un proceso de síntesis pudimos arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
En el período comprendido desde Enero de 1993 a Diciembre de 1997 se produjeron en nuestro centro un total de 15481 nacidos vivos (Tabla No. 1) y de ellos el 10,3% (1592 neonatos) pesaron menos de 2500 gramos, de estos a su vez, 93 (0,6%) no alcanzaron los 1500 gramos de peso al nacer. De estos últimos el 33,3% (31 RN) requirió algún tipo de ARM. Del total de nacidos vivos, 74 fallecieron en el período neonatal (4,8 x 1000 N.V.), y de ellos el 18,9% correspondió a los menores de 1500g.

La mortalidad durante la terapia ventilatoria fue de 38,7%, pues fallecieron 12 niños de los 31 ventilados. En otros trabajos (17, 18) se señalan porcentajes globales de neonatos ventilados que fluctúan entre el 1,03% y el 1,5% y en relación con la mortalidad asociada a la ventilación pulmonar se han reportado cifras que oscilan entre 53% y el 35,5%. No obstante en la bibliografía revisada en general, no pudimos encontrar índices de ventilación en RN<1500g de peso; pero sí algunas series (3, 12) donde se refiere que los índices de ventilación y mortalidad se asocian, sobre todo, con el RN pretérmino y el bajo peso al nacer.

En este primer cuadro quisimos desglosar algunos indicadores que nos ayudaron a establecer comparaciones en el transcurso de nuestro estudio y que a su vez nos sirvieron de utilidad para establecer aspectos importantes relacionados con el RN muy bajo peso y la ventilación.

La incidencia de RN de muy bajo peso ha disminuido progresivamente en el transcurso de los últimos años, resultando la más baja en el último año estudiado (1997) con 0,2%. La literatura médica mundial (12, 19, 20) también plantea que la misma ha tenido una tendencia al descenso en los últimos años, gracias a la estrategia de prevención y manejo de la embarazada de riesgo. En nuestro centro se realizaron estudios anteriores (21) donde también se mostró un descenso promedio de 0,75% en RNMBP, durante los años 1986 y 1987.

La Tabla No. 2 muestra el predominio discreto del sexo masculino (52 neonatos) con un porciento de 55,9 en los no ventilados y de 34,6% (18 neonatos) en los ventilados; el sexo femenino representó un 44,1% en los no ventilados, y un 31,7% en los ventilados. En los RNMBP en general estos parámetros se diferencian de los obtenidos en otros trabajos nacionales (21,22) donde se evidencia un predominio del sexo femenino, mas en cuanto a los ventilados la literatura médica mundial (23 – 25) señala que algunas de las afecciones frecuentes en el RNMBP como la EMH, las malformaciones congénitas y otras afecciones tienen lugar en el sexo masculino.
Se muestra también que de los 93 RNMBP la gran mayoría de los estudiados (84 neonatos) pesó entre 1000 – 1499 gramos, o sea, el 90,3%; mientras que el 9,7% correspondió a los menores de 1000 gramos. Estos datos coinciden con otras investigaciones (21, 22) realizadas en nuestro medio, en que se plantea que la mayor parte de los casos (64,8%) correspondió a los comprendidos entre 1000 – 1499 gramos y sólo el 12% a los menores de 1000 gramos; también en otras latitudes (28) se reportan resultados similares al nuestro. La utilización de la ARM fue mayor en los recién nacidos que pesaron menos de 1000 gramos (88,9%), mientras que en los que pesaron más de 1000 gramos esta se utilizó sólo en el 27,4% (23 neonatos) demostrándose que esto es posible fundamentalmente a que los menores de 1000 gramos por lo general son más inmaduros y sus capacidades de reserva pulmonar están disminuidas, según expresan Avery y Fletcher (9).

De esta Tabla No. 2 se determinaron como variables significativas sólo peso y ventilación; por eso al aplicar la prueba X2 de independencia se obtuvo una razón de productos cruzados q = 21,22 cuyo valor se encuentra entre 1 e ¥, razón por la cual podemos concluir que los RN de mayor peso (1000 – 1499 gramos) son más probables de no ser ventilados, mientras que los neonatos cuyo peso es inferior a 1000 gramos son más propensos a la ventiloterapia. Para esta conclusión se obtuvo una p = 0.0005295, aplicando la corrección del test exacto de Fisher a la prueba por existir uno de los valores esperados menor que 5, o sea, un neonato no ventilado menor de 1000 gramos con relación a los 9 recién nacidos menores de 1000 gramos.

La edad gestacional (Tabla No. 3) entre 28 y 32 semanas predominó en la serie estudiada, con 16 recién nacidos para un porciento de 51,6 seguido por los nacidos entre 33 y 36 semanas con 25,8% (8 ptes) y le siguen los de menos de 28 semanas (12,9%); sólo se encontraron 3 RN (9,7%) de 37 semanas y más. Otros autores (26 - 28) plantean un rango de edad gestacional entre las 28 y las 36 semanas en los recién nacidos sometidos a ARM lo cual coincide con los resultados obtenidos en nuestra investigación; todo ello se explica porque en este período gestacional no se han logrado los niveles requeridos de síntesis y almacenamiento de la sustancia tensioactiva (3).
Se observa que la modalidad ventilatoria más empleada fue la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en 20 pacientes (64,5%) seguida por la ventilación con presión positiva continua (VPPC) en 7 pacientes (22,6%), en 4 neonatos fue necesario modificar la VPPC por VPPI. En otras series (12, 24) se señala la utilización generalizada VPPI en este tipo de niños, ya que es una indicación precisa para la misma el peso asociado a insuficiencia respiratoria.

Los criterios clínicos que con mayor fuerza se tuvieron en cuenta para utilizar la VPPI aparecen en la Tabla No. 4. Estos fueron la EMH con 18 pacientes (58,1%), seguida en orden de frecuencia por la apnea recurrente 29 % (9 neonatos) y el fallo de la VPPC y la inmadurez con igual distribución de frecuencia (4 pacientes) lo que representa el 12,9% cada uno. La hipoxemia, con el 41,9% de frecuencia, fue el criterio gasométrico más comúnmente utilizado. La EMH grado III-IV fue el criterio radiológico observado en 12 recién nacidos (38,7%). Estos resultados concuerdan con los reportados por otros autores del ámbito nacional e internacional (12, 18, 30), que han basado el inicio de la terapia con soporte ventilatorio en criterios semejantes a los nuestros; en estas investigaciones preponderan entre los criterios clínicos cianosis con F1O2 alto, la hipoxemia y la inmadurez respectivamente.

El inicio de la VPPI en la primera hora de vida se produjo en el 75,0% (9/12) de los recién nacidos que fallecieron y en el 47,4% (9/19) de los que se egresaron vivos, revelándose en esta Tabla No. 5 que el mayor número de niños fue ventilado en las 11 primeras horas de vida, con predominio de los fallecidos ventilados precozmente (1 hora) ya que es más frecuente hallar las afecciones más graves, donde se incluye la EMH grado III-IV que son de complejo manejo y aportan elevada mortalidad. Criterios similares a los nuestros los plantean Carlos Wa (31) y Horigoshi (32).

En la mayoría de los recién nacidos estudiados la duración de la ventilación mecánica (Tabla No. 6) fue entre 3 y 7 días donde se encontraron 20 pacientes (64,5%), seguida en orden de frecuencia por la que se utilizó en menos de 3 días, 9 pacientes (29,0%) y sólo en dos niños esta fue utilizada por un tiempo mayor a los 7 días. Existe concordancia entre los resultados obtenidos y el de otros trabajos (12, 33) donde se plantea que los recién nacidos que se ventilan por una semana o más son los de menor peso, los más graves y que presentan complicaciones importantes.

En la Tabla No. 7 se muestran las principales complicaciones observadas en los recién nacidos ventilados, donde predominan las infecciones , con el 41,9% de los casos, seguida por la HIV (35,5%) y las atelectasias (25,8%); otras complicaciones también observadas fueron el síndrome de fuga de aire (19,3%), la intubación selectiva (16,1%) y la extubación (12,9%). En otros estudios (34-36) también se han reportado las infecciones con elevada incidencia, con cifras muy similares a las nuestras (superior 30%). La incidencia del síndrome de fuga de aire, atelectasia y de HIV concuerda también con otras series (36 – 39).

La supervivencia de los recién nacidos estudiados fue de 61,2% (19 pacientes) en los que se usó ARM y del 96,8% (60 pacientes) en los que no fueron ventilados. En los ventilados el 38,7% (12 pacientes) falleció en el período neonatal. Observamos algún avance en la supervivencia de recién nacidos muy bajo peso al comparar nuestros datos con los reportados por Oliveros Donohue, Libia Becerra y Luayza Ventura (40) quienes plantean que la mortalidad del RN de menos de 1500 gramos es de un 60% y de los comprendidos entre 1000 y 1500 gramos de 50% y de los menos de 1000 gramos de 90%. También Rajú (41) señala que en los EEUU se ha disminuido la mortalidad en los menores de 1500 gramos hasta menos del 10% y en los de menos de 1000 gramos en menor proporción y se mantiene alrededor del 57%. Podemos plantear en base a estos resultados que en Cuba también ocurre dicho fenómeno como consecuencia del mejoramiento de la atención obstétrica y neonatal, de mayores conocimientos de la fisiología del recién nacido muy bajo peso y de la introducción y desarrollo de técnicas especializadas como lo es la ventilación mecánica y la aplicación del surfactante exógeno (42), aspectos contemplados en el Programa de Atención Materno Infantil (16).

TABLA No. 1
INDICADORES GENERALES Y UNIVERSO DE LA INVESTIGACION. ENERO 1993 – DICIEMBRE 1997.

* En relación al total de bajo peso <1500 gramos.

TABLA No. 2
DISTRIBUCION DE LOS RN SEGÚN PESO AL NACER, SEXO Y UTILIZACION DE ARM.

* Variables consideradas en el tratamiento estadístico con p < 0,05.

TABLA No. 3
DISTRIBUCION DE LOS RN QUE RECIBIERON VENTILACION MECANICA SEGÚN EDAD GESTACIONAL.
Edad Gestacional (Semanas) No. %

TABLA No. 4
CRITERIOS UTILIZADOS PARA LA VENTILACION CON PPI.

TABLA No. 5
COMIENZO DE LA VENTILACION CON PPI Y SU RELACION 
CON LA MORTALIDAD.

TABLA No. 6
DURACION DE LA VENTILACION.

TABLA No. 7
COMPLICACIONES DE LA VENTILACION.

CONCLUSIONES
1. El índice de recién nacidos bajo peso < 1500g disminuyó significativamente en el período estudiado, siendo sus principales características el predominio del sexo masculino y edad gestacional entre 28 y 32 semanas.

2. En la tercera parte de los recién nacidos objeto de estudio se requirió el uso de ARM, siendo más propensos a esto los de peso menor de 1000 gramos al nacer; la modalidad VPPI fue la que con mayor frecuencia se utilizó.

3. La EMH, la Hipoxemia y la Apnea Recurrente resultaron ser las principales causas que incidieron en el uso de ARM en estos recién nacidos.

4. Fueron las infecciones, HIV y atelectasias las complicaciones relacionadas con la ventiloterapia que con mayor frecuencia se produjeron.

5. El fallecimiento ocurrió en poco más de 1/3 de los recién nacidos estudiados que se ventilaron.

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HOSPITAL MATERNO NORTE DOCENTE
“TAMARA BUNKE”

AUTORES: 
Dr. Arturo Acevedo Ortiz. 
Dra. Ana C.Matos Toledo.
Especialistas de I Grado en Neonatología. Hospital Materno “Tamara 
Bunke” Santiago de Cuba.