RESUMEN
Esta investigación constituye la primera etapa de un proyecto más abarcador relacionado con la intervención avanzada en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que se inició en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Norte “Tamara Bunke” en enero de 2003. En principio, está dirigida a mostrar las características de los neonatos que son admitidos en una UCIN. En nuestra unidad, con cierta frecuencia se observan recién nacidos cuyos antecedentes no concuerdan con su estado de gravedad y hasta tanto no se acometiera una investigación, tal aseveración quedaba secuestrada como una simple observación clínica. Por ello se realizó este estudio descriptivo retrospectivo con el propósito de describir características clínicas y humorales asociadas con el estado al egreso de neonatos admitidos entre 2002 y 2003. El universo quedó constituido por un total de 148 neonatos, 66 del sexo femenino (44.6%, 66/148) y 82 del masculino (55.4%, 82/148). Egresaron 24 fallecidos (16.2%, 24/148), 6 féminas (9.1% de un total de 66) y 18 varones (21.9%, 18/82), así, entre los fallecidos hubo una razón de 3:1, o sea, fallecieron 3 varones por cada fallecida fémina. Fue revelador que más del 90% de los neonatos (132/143) tubo un tiempo de trabajo de parto menor de 13 horas y, todos un tiempo de rotura de membrana menor de 18 horas; 22.3% no presentó ningún antecedente perinatal (33/148); sólo 1 mostró antecedente de líquido amniótico (LA) fétido y ninguno presentó antecedente de LA caliente o politactos. Sólo 7.4% (11/148) y 1.3% (2/148) mostró valor de APGAR de 0 – 3 en el primero y quinto minuto, y, ninguno en el décimo minuto. Entre los fallecidos, 29.2% murió por sepsis (7/24) y, 25%, por hipertensión pulmonar (6/24).

INTRODUCCION
Esta investigación constituye la primera etapa de un proyecto más abarcador relacionado con la intervención avanzada en unidades de cuidados intensivos neonatales que se inició en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Norte “Tamara Bunke” en enero de 2002. Ajustar la práctica de los servicios de Neonatología, en particular en las unidades de cuidados intensivos neonatales, a las exigencias actuales de la medicina contemporánea significa un reto de gran dimensión para el programa de salud materno infantil. La digitalización de toda la información en nuestro servicio no sólo está limitada por la carencia de los recursos materiales y humanos, déficit de ordenadores, carencia de una red de comunicación interna, imposibilidad de acceso en tiempo real o sincrónico a los servicios de información sobre atención neonatal disponible de forma permanente en la red global, escasez de personal calificado en informática, etc., sino también por las dificultades con la información que conforma la historia clínica del recién nacido que llega a una unidad de cuidados intensivos; he aquí uno de los grandes problemas identificados y sobre el cual descansa el motivo de esta tesis.

La austeridad de los datos contenidos en la historia clínica permite integrar el sistema de información más apreciado con que dispone el personal de las unidades de cuidados intensivos neonatales, no solo para establecer la ruta crítica del enfermo, sino también para emprender investigaciones que permitan determinar las características de ese grupo poblacional, enfocar problemas y establecer su prioridad y estrategias para su resolución, identificar riesgos, predecir comportamientos, apreciar la calidad de atención que brinda el sistema de salud y evaluar sus resultados. 

Con esta misma información trabajan los sistemas informáticos de reconocimiento de patrones, de redes neuronales, minería de datos o cualquier otro sistema de gestión de datos cuyas potencialidades se sustenten o no en técnicas de inteligencia artificial. En este sentido, cualquier alteración (cualitativa o cuantitativa) de la información relacionada con los recién nacidos necesitados de cuidados intensivos impedirá desarrollar satisfactoriamente tanto su atención de salud como todo el sistema de análisis de información. Esta investigación intenta describir las características con que llegan los recién nacidos a la unidad de cuidados intensivos.

En nuestra unidad, con frecuencia se observan recién nacidos cuyos antecedentes no concuerdan con su estado de gravedad; sin embargo, hasta tanto no se acometa una investigación, tal aseveración quedará -secuestrada como una simple observación clínica del personal de la unidad.

Este estudio está destinado a mostrar la información que respaldó las características clínicas y humorales que definieron la admisión de los recién nacidos en nuestro servicio de cuidados intensivos y describirlas en función de su estado al egreso. En este sentido, una pregunta se hizo necesaria, ¿constituyen los antecedentes y las características de estos recién nacidos, evidencias determinantes para su admisión en una unidad de cuidados intensivos?

Visto así, fue de gran interés indagar acerca de varios antecedentes relevantes, tales como la edad gestacional la cual se ha asociado como un factor de riesgo de mortalidad infantil (1, 2, 3, 4,5), sobre todo en los neonatos nacidos por debajo de las 37 semanas. También varios autores han señalado que el trabajo de parto prolongado se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, sobre todo superior a las 20 horas en las nulípara y 14 horas en la multípara, aunque otros consideran un tiempo menor de tolerancia (12 horas y 8 horas respectivamente) (1, 7, 8, 9, 10,14). Por estas razones en este estudio fue de interés indagar sobre la edad gestacional y el tiempo de trabajo de parto que tuvieron como antecedentes los recién nacidos que egresaron de nuestra unidad. Otros antecedentes perinatales como la rotura prematura de membranas ovulares, considerada de riesgo para la mayoría cuando se encuentra por encima de 24 horas, incluso para los que expresan un tiempo de riesgo menor (mayor de 18 horas), constituye un antecedente de gran utilidad que incrementa aun más el riesgo si la madre es portadora de una infección vaginal, pues de manera general se acepta que la colonización del canal del parto por microorganismos patógenos eleva las infecciones perinatales. (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14)

Las características del líquido amniótico es otro de los antecedentes notables en estos neonatos, pues se ha establecido que al aparecer caliente y fétido traduce la presencia de gérmenes en el mismo, lo cual aumenta el riesgo de infección fetal, causa sufrimiento fetal agudo y/o cuadro de dificultad respiratoria al nacimiento. Por otro lado la presencia de meconio en el líquido amniótico afectara su presencia y viscosidad y generalmente indica sufrimiento fetal y en muchos casos se asocia a depresión neonatal, de ahí que los cambios que pueda sufrir las características del liquido constituya un riesgo de extrema significación (1, 8, 15, 19, 20, 30, 31,32,). Sin embargo, durante el seguimiento del trabajo de parto, con frecuencia los obstetras no refieren adecuadamente muchos de estos antecedentes y sucede que los neonatos que son admitidos en las unidades de cuidados intensivos muestran características distorsionadas de sus antecedentes y ello entorpece su diagnóstico y conducta o ruta crítica. Es por tanto de gran significación para este estudio determinar estos antecedentes y considerar su concordancia con el estado morboso de los neonatos, lo cual expresaría además la veracidad con que se recoge la información acerca de los mismos.

El tipo de parto constituye un antecedente esencial, se ha demostrado que el parto distócico representa un riesgo tanto para la madre como para el niño, se expresa que el parto por cesárea aumenta la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, sobre todo cuando se trata de una cesárea sin trabajo de parto, de igual manera se ha establecido un riesgo no despreciable para el parto instrumentado por las complicaciones maternas y fetales que esto trae como consecuencia a corto y largo plazo.(1,7,15,20) Por ello fue necesario determinar la frecuencia de partos distócicos que presentaron los neonatos ingresados en la unidad, para de esta manera estimar la importancia de este antecedente para la admisión de los neonatos en una unidad de cuidados intensivos.

También las características del recién nacido fueron consideradas indispensables en esta investigación, en particular el puntaje de Apgar, de utilidad para estimar la probabilidad de sobrevida y mortalidad en grupos de recién nacidos, aun cuando se le señalen limitantes en cuanto a la predicción de supervivencia y pronóstico a largo plazo (15, 16, 17,18). En este estudio se desea determinar si los puntajes de Apgar establecidos para estos neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos reflejan un antecedente plausible del momento de su nacimiento, pues aunque muchos neonatos con enfermedades tributarias de cuidados intensivos pueden tener antecedentes de puntajes de Apgar normal, con frecuencia estos neonatos muestran alteraciones en esta escala diagnóstica-pronóstica que permiten predecir desde el momento de su nacimiento la necesidad de cuidados intensivos. Sin embargo, un fenómeno inusual tiene en nuestra unidad una incidencia cada vez más frecuente, sucede que de acuerdo con la observación clínica mucho de los neonatos que ingresan en la misma tienen como antecedentes puntajes de Apgar normal; no obstante, hasta el momento de esta investigación este planteamiento no supera el marco clínico. Este aspecto tiene particular importancia, pues ya no se trata de la información procedente del obstetra, sino, del personal de neonatología. Por tanto, la posible existencia de incongruencia en el puntaje de Apgar de estos neonatos podría revelar una situación desfavorable en la conducta del personal de esta especialidad.

Otros antecedentes fueron también precisados, tales como el sexo que representa una variable no despreciable, pues se reconoce que una mayor frecuencia de neonatos masculinos enferman y mueren en comparación con las féminas, a pesar de no conocerse el mecanismo exacto por lo cual se produce esta aparente desventaja masculina.(15) El peso, la talla y la evaluación nutricional fueron otras de las características estudiadas, ya que el peso de los neonatos es de gran utilidad para estratificar a los recién nacidos según riesgo, ya sea por debajo de 2500 g, o mayor de 4000 g, pues se establece que estos grupos tienen problemas clínicos propios sobre los cuales puede anticiparse la acción del neonatólogo. (1,15, 20) Por otra parte, la evaluación nutricional resulta de gran valor al permitir, según varios autores (1, 6, 15, 20), predecir el riesgo general de la morbilidad y mortalidad. También se le atribuyó importancia al comportamiento de las manifestaciones clínicas que definen determinados diagnósticos, trascendente para precisar la ruta crítica de estos neonatos. (1)

En efecto, en esta investigación, el estudio de los antecedentes de los neonatos, así como sus diagnósticos clínicos asociados al estado al egreso, tiene un interés esencial, no sólo por la necesidad de describir el comportamiento de los mismos, sino, sobre todo, porque representa una manera loable de observar la coherencia entre las circunstancias relacionadas con el neonato previo a su admisión en el servicio y su diagnóstico clínico al ingreso, lo cual traduce la calidad de la información que recoge el personal de salud, de manera particular el binomio obstetra-neonatólogo, pues resultaría contradictorio que mientras no se evidencian antecedentes relevantes, por otro lado los neonatos reflejen condiciones clínicas graves o un estado al egreso indeseado.

OBJETIVOS
General
Describir características clínicas y estado al egreso de neonatos admitidos en una unidad de cuidados intensivos.

Específicos
Describir antecedentes y manifestaciones clínicas que determinan la admisión de neonatos en una unidad de cuidados intensivos.

Mostrar el diagnóstico clínico y el estado al egreso de estos recién nacidos.

Describir las características anatomopatológicas en los fallecidos.

MÉTODO
Características Generales del Estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el propósito de describir las características clínicas y el estado al egreso de neonatos admitidos entre 2002 y 2003 en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Ginecobstétrico Norte de Santiago de Cuba. Dado que lo que se pretendió fue describir las características de los recién nacidos al ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos se determinó obtener aquella información clínica y humoral que presentaron los recién nacidos al ser admitidos en la unidad y desechar las manifestaciones clínicas y humorales que aparecieron durante su evolución.

Universo
Quedó constituido por un total de 148 neonatos con diagnóstico clínico de cualquier afección grave realizada por el neonatólogo y que motivó su admisión en la citada unidad en la fecha señalada. Fueron excluidos aquellos en los cuales no apareció la historia clínica para la recogida del dato primario.

Metódica
Para cumplir con los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:

Antecedentes
Edad gestacional: Se tomó como una variable cuantitativa discreta expresada en el número de semanas cumplidas a partir de la fecha de la ultima menstruación y cuando no coincidió con la clínica del recién nacido, ésta se evaluó por el método propuesto por Parkin en 1976.

Sepsis vaginal en la madre: Se consideró como una variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías: 
· Si: Cuando apareció recogido como un antecedente en la historia clínica del recién nacido.
· No: Cuando no cumplió con la condición anterior.

Tiempo de trabajo de parto: Se consideró como una variable cuantitativa discreta dada por el número de horas transcurridas desde el borramiento y la dilatación progresivas del cuello del útero hasta la expulsión del feto viable.

Tiempo de rotura de membranas: También considerada como una variable cuantitativa discreta dada por el número de horas transcurridas desde la rotura de las membranas ovulares hasta la expulsión del feto viable.

Características del líquido amniótico: Variable cualitativa nominal politómica expresadas con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido:
· Caliente
· Meconial
· Fétido 

Tipo de parto: Variable cualitativa nominal politómica expresada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido: 
· Eutósico
· Instrumentado
· Cesárea

Características del recién nacido
Apgar al primer, quinto minutos y décimo minutos: Se consideró como una variable cuantitativa discreta expresada según los valores de esta escala. 

Sexo: Se tomó como una variable cualitativa nominal dicotómica con sus categorías según género sexual: 
· Masculino
· Femenino

Peso: Se consideró como una variable cuantitativa discreta expresada en gramos. 

Talla: También considerada como una variable cuantitativa discreta expresada en centímetros. 

Evaluación nutricional: Se tomó como una variable cualitativa ordinal politómica dada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido: 
Acorde a su edad gestacional.
Grande para edad gestacional.
Pequeño para edad gestacional.

Intubación endotraqueal después del nacimiento: Se consideró como una variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica: 
· Sí
· No

Trauma neonatal: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
· Ninguno
· Bolsa serosanguinea
· Cefalohematoma
· Equimosis
· Hemorragia intracraneal
· Otros traumas

Síndrome de dificultad respiratoria: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica: 
· Sí
· No


Presencia de sepsis connatal: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica: 
· Sí
· No

Encefalopatía hipóxica isquémica: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica: 
· Sí
· No

Presencia de malformación congénita: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica: 
· No
· Cardiopatías
· Digestivas
· Renales
· Otras

Estado al egreso: Variable cualitativa nominal dicotómica representada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
· Vivo
· Fallecido
Hallazgos necrópsicos: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada según el protocolo de necropsias en las siguientes categorías según el informe de necropsia: 

· Presencia de malformación congénita
· Sepsis
· Trauma natal
· Enfermedad de la membrana hialina
· Síndrome de aspiración meconial
· Hipertensión pulmonar (primaria, secundaria)

Técnicas y Procedimientos
De recolección de la información
Aunque la mayoría del personal del servició cooperó en la organización de los datos en esta etapa, la autora del estudio fue la única responsable en la recolección del dato primario, la misma necesitó de un adiestramiento previo y una supervisión sistemática por parte del tutor y asesor durante la etapa de recolección de la información. Se diseñó una encuesta según los objetivos del estudio (Anexo 1). Se estableció una coordinación estrecha entre la unidad de cuidados intensivos neonatales y los Departamentos de Estadística y Anatomía Patológica de la institución.


De procesamiento y análisis
Una vez obtenida la información se creó una base de datos en una computadora a través del sistema Microsoft Excel, ésta se procesó con el software SPSS versión 10.0, con el cual se obtuvieron los resultados que finalmente se representaron en tablas y gráficos para una mejor comprensión del alcance del estudio. Para representar los desenlaces derivados de las variables cualitativas se utilizaron como medida de resumen, razones, frecuencias absolutas y relativas (por ciento, incluyendo acumulados); mientras que para las cuantitativas se usaron medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar), además se crearon escalas de frecuencia en algunas variables, lo cual puede apreciarse en el acápite de Análisis y Discusión de los Resultados.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Aunque no suele ser reflejado por algunos autores, en todo estudio retrospectivo existen limitaciones relacionadas sobre todo con las actividades que debieron cumplirse en el tiempo que enmarca el estudio. El reconocimiento de estas limitaciones es indispensable para evaluar los resultados. En esta investigación, dado que gran parte de la información necesaria para su realización sólo comprendía hasta el momento en que el recién nacido era admitido en la unidad de cuidados intensivos, la información clínica que no fue obtenida hasta ese momento quedó fuera del análisis del estudio, por esta razón en algunos resultados no todo el universo de neonatos del estudio formó parte del análisis. Este problema es particularmente importante en una actividad como la atención de salud neonatal, en la cual participa un binomio, obstetra-neonatólogo, y aunque este estudio cae en el campo que gravita con mayor fuerza hacia la neonatología, la información brindada por el obstetra (quien además es el primer responsable en la recogida de los datos relacionado con la atención neonatal) tiene igual importancia que la del neonatólogo, por tanto, cualquier déficit de información obstétrica repercute de manera desfavorable en el análisis de los resultados. De igual manera, si la información que depende del laboratorio no fue procesada en el momento en que el recién nacido fue admitido en la unidad, ello también interfiere en la observación del investigador. No obstante, es preciso señalar que ello sucedió en muy pocos casos, lo cual no invalidó la realización del estudio. Para evitar los errores en la recolección el dato primario, éste sólo se obtuvo a partir de documentos oficiales tales como la historia clínica y los informes de necropsia.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
La información necesaria para la realización del estudio no implicó la participación de sujetos sino de registros en los cuales se encontraron los datos de interés de los egresados de la unidad de terapia intensiva en el período señalado. Se garantizó además el carácter confidencial de la información.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Entre 2002 y 2003 fueron admitidos (Tabla 1, Gráfico 1) un total de 148 recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) del Hospital Docente Ginecobstétrico Norte de Santiago de Cuba. De ellos, 66 (44.6%, 66/148) fueron del sexo femenino y 82 del masculino (55.4%, 82/148). En este período egresaron 24 fallecidos (16.2%, 24/148), 6 del sexo femenino, lo cual representó el 9.1% del total de féminas (6/66) y 18 del masculino (21.9%, 18/82), así se observó entre los fallecidos una razón de 3:1, o sea, fallecieron 3 recién nacidos del sexo masculino por cada fallecida entre las féminas.
Se reporta que existe mayor frecuencia de neonatos masculinos que enferman y mueren en unidades de cuidados intensivos neonatales en relación con las féminas. Se ha planteado la posibilidad de una predisposición genética de esta desventaja masculina, aunque se requiere un mayor estudio para definir el mecanismo responsable de esta aparente desventaja.(15) De cualquier manera y de acuerdo con los propósitos de este estudio es preciso señalar que este indicador no constituye por si solo, un parámetro que defina la llegada de los neonatos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Tabla 1. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Sexo y Estado al Egreso.

La edad gestacional de un neonato puede determinar su admisión en una UCIN, de hecho se establece que el número de plazas y el giro de camas en dichas unidades depende en gran medida de los partos prematuros (15), pues la prematuridad, que de manera frecuente se asocia con una elevada mortalidad (1, 2, 6, 8, 15, 19,21,22 ,23, 24, 25), constituye un problema médico social de gran relevancia (1, 2, 15, 26, 27, 28, 29). O sea, que es de esperar que muchos de los niños admitidos en una UCIN muestren este antecedente. Sin embargo, en este estudio, sólo el 29.7% (Tabla 2, Gráfico 2) del total de neonatos (44/148) tenía como antecedentes una edad gestacional inferior a las 37 semanas, mientras el 8.8% (13/148) mostró una edad gestacional superior a la 41.6 semanas. O sea que mucho más del 61% de estos neonatos no tenían como antecedentes una edad gestacional de riesgo según lo establecido en las normas de obstetricia. Visto así, es justo considerar que estos neonatos debieron presentar otros antecedentes que justifiquen su admisión en la UCIN, lo cual será abordado más adelante. De cualquier manera, es indispensable señalar también que el 50% de los neonatos egresados fallecidos (12/24) tenían como antecedentes una edad gestacional menor de 37 semanas lo cual fue muy superior al 25% de neonatos con este mismo antecedente entre los egresados vivos (32/124), también 2 de los fallecidos (8.3%) tenían una edad gestacional superior a las 41.6 semanas. Por otro lado, para reafirmar lo anteriormente expresado, observe que la edad gestacional promedio entre los neonatos egresados fallecidos fue menor (36.4 semanas) que los egresados vivos (38.4). Es decir, que aunque muchos de ellos no tenían antecedentes de una edad gestacional de riesgo, entre los fallecidos este fue un antecedente de gran relevancia. 

Tabla 2. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Edad Gestacional y Estado al Egreso.

El tiempo de trabajo de parto prolongado es considerado un factor de riesgo relacionado con la paridad (1, 7, 8) se ha establecido por varios autores (incluye las normas cubanas) como riesgo un tiempo mayor de 20 horas para la nulípara y de 14 horas para la multípara (1, 7, 8), aunque otros han señalado variaciones de intervalos de tiempo trabajo de parto de riesgo (1, 6, 7, 8), De cualquier forma, observe (Tabla 3, Gráfico 3) que entre todos los neonatos, sólo el 7.4% tenía un tiempo de trabajo de parto superior a las 12 horas (11/143), o sea, que la mayoría que fueron a la UCIN no tenían un riesgo establecido por tiempo de trabajo de parto prolongado según lo establecido en las normas cubanas.(8)

Tabla 3. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Tiempo de Trabajo de Parto y Estado al Egreso.

Por otro lado, el 50% de los fallecidos (12/24) nacieron en un tiempo de trabajo de parto inferior a las 3 horas, más del 87% nació antes de un tiempo de trabajo de parto no mayor de 12 horas y sólo 1 neonato fallecido tenían como antecedentes más de 12 horas de trabajo de parto. En esta misma tabla observe que el tiempo de trabajo de parto promedio fue menor (3.18 horas) entre los neonatos fallecidos que entre los egresados vivos (5.9 horas). De acuerdo con el comportamiento de este hecho ¿sería justo considerar la posibilidad de variar el tiempo de trabajo de parto de riesgo en nuestro hospital?. Para responder a esta pregunta se precisa de estudios analíticos. No obstante, de acuerdo con esta investigación es concluyente que la mayoría de los neonatos nacieron después de un tiempo de trabajo de parto considerado como seguro según la mayoría de los autores.

Según varios autores (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), el tiempo de rotura de las membranas ovulares marca una diferencia de riesgo en los neonatos. Un tiempo de rotura de membrana superior a las 24 horas o también conocido como tiempo de rotura de membrana prolongado es considerado un factor de alto riesgo para la incidencia de infección connatal (1,8,9,11,12,15,19). Sin embargo, en esta investigación de manera independiente al riesgo señalado en la literatura, observe (Tabla 4, Gráfico 4) que todos los neonatos en los cuales se registró este antecedente, el tiempo de rotura de membrana fue inferior a las 18 horas, incluso, más del 76% de los neonatos egresados fallecidos tenían un tiempo de rotura de membranas menor de 4 horas y el 100% inferior a 12 horas.

Tabla 4. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Tiempo de Rotura de Membranas Ovulares y Estado al Egreso.

El hecho de que en estos neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos no se encuentre un tiempo de trabajo de parto y de rotura de membrana prolongados obliga a considerar estos aspectos desde otra dimensión. Acaso estos indicadores deben ser reclasificados en nuestra institución, o sea, ¿será preciso establecer tiempos menores de trabajo de parto y de rotura de membranas como factores de riesgo en nuestro centro? Esta pregunta sólo puede contestarse con un estudio analítico; no obstante, ¿cuál sería ese intervalo de riesgo?, si más del 81% de los neonatos tuvieron un tiempo de trabajo de parto menor de 10 horas y, como ya se dijo, el 100% presentó un tiempo de rotura de membranas ovulares menor de 12 horas. 

O sea, hay evidencias irrefutables para considerar otra opción, ¿será confiable el tiempo de trabajo de parto y de rotura de membranas que les son asignados a estos neonatos? Esta interrogante es permisible por el hecho de que, aun cuando algunos autores (1,4) señalan que pueden existir variaciones de tolerancia (que puede incluir un tiempo de trabajo de parto mayor de 6 horas como prolongado), la mayoría de las investigaciones, tanto de carácter nacional como internacional aseveran que estos intervalos cuando se consideran de riesgo son mucho mayores que los observados en estos neonatos. De cualquier manera, este estudio revela que el comportamiento de estos antecedentes, en primer lugar, no ayuda a realizar una adecuada evaluación del verdadero estado de estos niños y, en segundo, no favorece la toma de decisiones o el establecimiento de una ruta crítica o una conducta terapéutica específica de acuerdo con estos indicadores. 

Visto así, dado que se trata de neonatos admitidos en una unidad de cuidados intensivos, de los cuales varios egresaron fallecidos, es válido asumir que el riesgo está presente de manera independiente al comportamiento de estos indicadores y por tanto la vigilancia debe realizarse de igual manera a cuando el comportamiento de estos parámetros es compatible con el riesgo. Esta conducta es fácil de asumir en el campo de la toma de decisiones médicas, sin embargo, no es posible usar esta información (aparentemente sesgada) para la construcción de herramientas informáticas destinadas al apoyo de la medicina intensiva.

La tabla 5 muestra otros antecedentes perinatales que pudieron influir en la admisión de estos neonatos en la unidad de cuidados intensivos. Observe que el antecedente de sepsis vaginal en la madre se presentó en el 60.8.5% de ellos (88/148), el parto distócico en el 43.2% (64/148) y el líquido meconial en el 39.9% (59/148); advierta además que cada uno de estos antecedentes señalados se presentaron con una frecuencia más baja entre los neonatos egresados fallecidos, al tiempo que el resto de los antecedentes estudiados se presentaron con muy baja o ninguna frecuencia.

Tabla 5. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Otros Antecedentes Perinatales y Estado al Egreso. 

* Incluyó 59 cesáreas (7 egresaron fallecidos y 52 vivos), y 5 instrumentaciones (1 egresado fallecido y 4 vivos).

** En este análisis el total no resulta de la suma del contenido de cada celda, pues un sujeto pudo tener más de 1 antecedente.

En la tabla 5, también destaca que sólo un neonato tuvo antecedentes de líquido fétido, mientras no se registraron neonatos con antecedentes de líquido amniótico caliente ni con politactos. Por último, es contrastante que 33 neonatos (22.3%, 33/148) no tuvieron ninguno de estos antecedentes, al tiempo que la frecuencia de neonatos fallecidos sin ningún antecedente fue mayor (25%, 6/24) que la de neonatos vivos con esta misma condición (21.8%, 27/124). Esta situación es inadmisible, pues, si bien es cierto que varios neonatos admitidos en unidades de cuidados intensivos pudieran no tener antecedentes de importancia que expliquen su ingreso en dicho servicio(14), resulta embarazoso asumir como cierto que sólo el 0.7% de los neonatos estudiados presentaron antecedente de líquido amniótico fétido, que ninguno presentó antecedentes de líquido amniótico caliente o politactos; por otro lado, es mucho menos aceptable que más del 22% no tenía ninguno de estos antecedentes.

La tabla 6 nos muestra una frecuencia de éstos neonatos según puntaje de Apgar y estado al egreso, advierta que el mayor número de recién nacidos mostró valores normales de Apgar (puntaje entre 7 y 10) al primer minuto de vida (80,4%, 119/148) y sólo el 7,4% (11/148) obtuvo un Apgar menor de 3 puntos, de éstos, 9 egresaron vivos y sólo 2 fallecidos (8,3%, 2/24). Un comportamiento similar se observó al quinto minuto, cuando más del 92% de los neonatos también presentó valores normales de Apgar (137/148, 92,5%) y sólo 2 mantuvieron un puntaje por debajo de 3 (1,6%, 2/148) los que se incluyeron dentro de los vivos. De un total de 11 recién nacidos que se les realizó Apgar al décimo minuto, 1 (9.1%, 1/11) mostró un puntaje de Apgar entre 4 y 6, mientras que el resto (10, 90.9%) mostraron puntajes normales de Apgar; o sea, que del total de 148 neonatos estudiados, ninguno tuvo como antecedente haber estado severamente deprimido al décimo minuto de su nacimiento. 

Tabla 6. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Puntaje de Apgar y Estado al Egreso.

 
N = Total de neonatos.

Semejantes resultados conducen a una profunda reflexión. En la mayoría de los estudios se ha demostrado que muchos de los neonatos admitidos en la UCIN tienen como antecedente haber nacido severamente deprimido, razón por la cual el puntaje de Apgar, a pesar de sus limitaciones (1, 16, 17, 18) se continúa utilizando para identificar a los neonatos que necesiten de cuidados adicionales (16, 17, 18) desde los primeros minutos después del nacimiento. ¿Es posible aceptar cómo cierto que ninguno de los neonatos estudiados estuvo severamente deprimido al décimo minuto de su nacimiento?, ¿existirá alguna razón esencial que impida establecer el diagnóstico de recién nacido severamente deprimido al décimo minuto?. La manera en que nos proyectemos hacia estas interrogantes podrá conducirnos hacia una estrategia de alcance favorable para esta UCIN como sistema local de salud, o hacia un análisis espurio o estéril. Es bien conocido que el personal de salud relacionado con el nacimiento de neonatos con puntajes desfavorables de Apgar pudiera verse implicado o sometido a valoraciones y cuestionamiento de su actuación profesional, algunas veces, de forma hiperbolizada. 

Sin embargo, es fácil demostrar que los resultados anteriores no reflejan de forma categórica la realidad de los hechos. En la tabla 7 y 8 se muestran la frecuencia de neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos según diagnóstico e intervenciones médicas en el salón de parto y estado al egreso. De acuerdo con los diagnósticos observados en la tabla 7 (Gráfico 7) es admisible sospechar que en algunos de los neonatos no se reflejaron de forma adecuada sus antecedentes. Es contraproducente que mientras el diagnóstico de mayor frecuencia en estos neonatos fue la sepsis connatal (62/148, 41.9%), más del 89% nació antes de la 12 horas de trabajo de parto (Tabla 3, Gráfico 3), todos nacieron con un tiempo de rotura de membrana menor de 18 horas, sólo 1 tenía antecedentes de líquido amniótico fétido y ninguno antecedente de líquido amniótico caliente o politactos (Tabla 4, Gráfico 4). Por otro lado, 19 neonatos fueron diagnosticados con encefalopatía hipóxica isquémica, esta entidad es la condición clínica más relevante de la asfixia intrauterina cuya manifestación clínica se expresa al nacimiento (1, 15, 33, 34, 35); por tanto, es poco probable que ninguno de ellos haya estado severamente deprimido al décimo minuto después del nacimiento (Tabla 6, Gráfico 6). Esta conclusión queda reforzada si observamos que en la tabla 8 (Gráfico 8) se muestran 24 neonatos que requirieron, en salón de parto, intubación endotraqueal (16.2%) y, 4 (2.7%), cateterismo venoso, procedimientos estos que se ejecutan en recién nacidos graves (1, 15,20).

Tabla 7. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Diagnóstico y Estado al Egreso.

* En este análisis el total no resulta de la suma del contenido de cada celda, pues un sujeto pudo tener más de 1 antecedente.

Tabla 8. Frecuencia de Neonatos Admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Intervenciones Médicas en el Salón de Parto y Estado al Egreso.

* En este análisis el total no resulta de la suma del contenido de cada celda.

En la tabla 9 se muestra una frecuencia de neonatos fallecidos en la unidad de cuidados intensivos según causa de muerte donde se obtuvo que el mayor porciento de recién nacidos fallecieron por sepsis para un 29,2%,seguido de hipertensión pulmonar y encefalopatía hipoxico isquemica para un 25 y 12,5% respectivamente, todo lo que nos llama la atención por lo anteriormente expuesto en relación con los antecedentes y diagnósticos de estos niños indicándonos que la falta de información pudo interferir en el diagnostico precoz de estas patologías y la ruta critica de estos recién nacidos los que mueren según nos muestra esta tabla por enfermedades prevenibles o potencialmente curables como la sepsis en los que no se le pudo realizar un tratamiento precoz y oportuno o ruta critica adecuada.

Tabla 9. Frecuencia de Neonatos Fallecidos en Unidad de Cuidados Intensivos según Causa Directa de Muerte.

CONCLUSIONES
1.-La baja frecuencia o ausencia de antecedentes esenciales en los neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital materno norte “Tamara Bunke “ revela que en esta institución existen dificultades relacionadas con el correcto cumplimiento del proceso normativo de recolección de información clínica básica en el sistema de atención perinatal.

2.-El hecho de que los diagnósticos establecidos en los neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales no concuerdan con sus antecedentes o estado clínico al nacimiento según puntaje de Apgar evidencia una incongruencia o falta de organización en el seguimiento y evolución de la información clínica perinatal en los mismos.

3.-Dado que entre las características anatomopatológicas de los recién nacidos fallecidos de la unidad de cuidados intensivos neonatales aparecieron condiciones prevenibles o potencialmente curables ,es admisible concluir que las dificultades relacionadas con la información clínica de estos neonatos pudo haber inferido de manera desfavorable en el establecimiento de un diagnostico precoz y tratamiento oportuno por ruta critica durante el ingreso de los mismos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 

RECOMENDACIONES
1.-Se recomienda iniciar investigaciones de evaluación en salud, tanto de la estructura como del proceso del programa de atención materno infantil con la finalidad de identificar los problemas relacionados con la calidad de la información clínica perinatal y establecer estrategias para su resolución.

2.-Se recomienda al personal de la unidad de cuidados especiales neonatales proyectar investigaciones analíticas con el propósito de identificar nuevos intervalos de riesgos en diferentes condiciones clínicas de la atención materno-infantil propias de la institución 

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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS
SANTIAGO DE CUBA
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE GINECOBSTÉTRICO NORTE “TAMARA BUNKE”

Autores: 
Dra. Eglis Yanet Ramírez Delgado. (*) 
Dra. Ana Cristina Matos Toledo(*)
Dr. Eslaen Martorell Zamora.(**)
(*) Especialistas de I Grado en Neonatología.
(**) Especialista de I Grado en Epidemiologia