RESUMEN
El presente es un estudio descriptivo y retrospectivo de 56 neonatos que fueron sometidos a ventilación mecánica (VPPI) en el Hospital Ginecobstétrico “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba entre el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de Diciembre de 1998, con el objetivo fundamental de analizar los factores asociados a este tipo de terapia ventilatoria. La información fue obtenida de las historias clínicas, del libro de partos y los protocolos de necropsia. Se utilizo como prueba estadística el Chi cuadrado(x2). Se concluyo que fueron ventilados el 15.4% de los ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, (UCIN) predominando los de edad gestacional menor de 37 semanas, con peso al nacer entre 1000 y 1499 gramos, masculinos y con una puntuación de Apgar baja. La ventilación se inicio sobre todo en las primeras 24 horas y duro menos de 3 días en la mayoría de los casos. La clínica fue el primer criterio de ventilación. Se utilizo VPPI con mayor frecuencia en niños portadores de Enfermedad de la Membrana Hialina y asfícticos. Las complicaciones infecciosas fueron las mayormente encontradas y fallecieron 22 niños, fundamentalmente por asfixia, infecciones y malformaciones congénitas.

INTRODUCCION
Desde las primeras descripciones de la resucitación boca a boca que aparecen en el nuevo testamento, el hombre ha estado fascinado con la idea de restituir la respiración por métodos artificiales. (1) Hipócrates (400 años A.C.) fue el primero en demostrar sus experiencias con la intubación de la traquea para ofrecer soporte ventilatorio. Sus trabajos preliminares fueron ignorados por más de 2000 años hasta que Paracelsus (1493 – 1541) reporto el uso de un tubo oral para lograr tal objetivo. (2)

El renacimiento científico en los siglos XVI y XVII retomo el interés por la fisiología de la respiración y las técnicas de ventilación, a principios de 1800 el interés por la resucitación y la ventilación mecánica floreció, por esta fecha apareció el primer reporte describiendo la intubación naso traqueal como un adjunto de la ventilación mecánica, el mismo fue hecho por Sire en Génova. (3) Hacia 1806 Vice-Hausco, un profesor de Obstetricia de la academia de ciencias francesa describió sus experimentos con intubación y resucitación boca a boca en infantes nacidos muertos y asfícticos. El trabajo de sus sucesores permitió el desarrollo en 1879 del primer dispositivo específicamente diseñado para resucitación y ventilación de corto tiempo en recién nacidos, referido por Paul Corner. (4)

En 1929 Drinker introdujo el ventilador de presión negativa para adultos y posteriormente se desarrollaron ventiladores de presión positiva. Aunque desde 1940 existen informes esporádicos de la utilización de la ventilación mecánica en el recién nacido, pasaron muchos años antes de que se dispusiera de ventiladores adecuados para recién nacidos pequeños. Ya en 1953 se considera la era moderna de la ventilación mecánica en neonatos, según los informes de Donald y Lors (5), quienes describieron sus experiencias con equipos ciclados y respiradores servo controlados en el tratamiento del distres respiratorio severo. En los 25 años siguientes los esfuerzos primarios de Donald y Lord fueron ricos en experimentación. Esos experimentos y la tecnología acompañante genero cambios para reafirmarlos en los años ’70; la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en los recién nacidos seria transformada con facilidad y sofisticadamente, esto estuvo muy relacionado con la introducción de la intubación naso traqueal obviando la necesidad de la traqueostomía, hecha por Brandstadter. (6)

Desde 1971 hasta 1995 muchos ventiladores fueron diseñados y construidos para neonatos, la primera generación de ventiladores incluyeron el BabyBird I, el Bornes BP 200 y el Bornes LS 104/150. (7)

En Cuba la ventiloterapia fue introducida hacia la década del ´70 y se tienen informes valiosos sobre indicadores de morbilidad y sobrevida en recién nacidos ventilados. Por esta fecha se introdujeron técnicas y equipos por médicos y enfermeras especializadas en neonatología del Hospital Port Royal de Paris, es desde este momento que comienza por primera vez en el país a aplicarse la ventilación mecánica en recién nacidos en el servicio de neonatología del Hospital William Soler y es en este centro donde se entrenaron médicos y enfermeras de toda la isla. (8) (9) (10)

La asistencia ventilatoria puede ser definida como el movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones por una fuente externa conectada directamente al paciente. La fuente externa puede ser una bolsa de resucitación, un equipo de distensión continua o un ventilador mecánico neonatal. Si se brinda una presión superior a la atmosférica a través de una cánula endotraqueal y de manera intermitente es capaz de manejar la relación I/E con diferentes proporciones estamos en presencia de lo que se define como ventilación a presión positiva intermitente. (11) (12) (13) (14)

La vigilancia continua de las funciones vitales mediante la utilización de equipos de monitoreo especifico y la profundización en el conocimiento de los mecanismos fisiopatologicos de las diversas entidades nosológicas que pueden dar lugar a un síndrome de dificultad respiratoria han favorecido la aparición de las técnicas de ventilación artificial, lo cual ha permitido salvar numerosas vidas humanas, así como disminuir las secuelas posteriores en niños muy enfermos que de otra manera morían o quedarían con incapacidades que afectarían su calidad de vida. Estas técnicas de ventilación artificial constituyen una medida de mantenimiento altamente especializada y se iniciara únicamente si se dispone de los medios necesarios para mantenerla durante el tiempo preciso. (15)

El objetivo primordial de la ventilación asistida es prestar apoyo a la respiración hasta tanto el paciente recupere la capacidad de hacerlo por si mismo, a veces es necesario recurrir a la ventilación para la atención inmediata a un recién nacido asfíctico, aun antes de su admisión o estudio, o durante periodos prolongados para tratar una insuficiencia respiratoria. (16) Teniendo en cuenta que esta técnicas requieren ser utilizadas en neonatos de alto riesgo como los que presentan prematuridad, bajo peso al nacer o asfixia entre otras causas, resulta de extraordinaria importancia conocer como se comporta el uso de ventilación mecánica en tales casos, para de esta forma poder desarrollar acciones de salud que resuelvan en la medida de sus posibilidades el gran dilema que es la morbimortalidad y el pronostico a largo plazo de los recién nacidos que demanden asistencia respiratoria mecánica.

OBJETIVOS
* Determinar los factores que inciden en el comportamiento de los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica.
* Describir las principales variables asociadas en los recién nacidos que recibieron ventilación mecánica, tales como: edad gestacional, sexo, peso al nacer, puntuación de Apgar e inicio y duración de la ventilación.
* Identificar las principales causas que llevaron a los neonatos al uso de ventilación mecánica.
* Conocer la mortalidad general en los infantes estudiados así como sus causas según la clasificación de Québec. 

DISCUSION
Durante el trienio 1996-1998 en nuestro hospital se produjeron un total de 9362 nacidos vivos, de ellos fueron admitidos en la UCIN 362 pacientes (3.8%), requiriendo ventilación mecánica (VPPI) 56 neonatos, lo que represento el 15.4% del total de ingresos en dicha unidad, habiéndose comportado de manera similar en los 3 años.
Tabla 1. Indicadores Generales de nacidos vivos, ingresos en UCIN y Ventilación Mecánica (VPPI) en el Hospital Ginecobstétrico “Tamara Bunke”

Estos valores son inferiores a los reportados en el trabajo realizado por Cruz (18) y colaboradores en su estudio sobre los factores relacionados con la ventilación mecánica en 2 años en el hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández de La Habana.

Con respecto a la edad gestacional se hallo que el mayor porciento de niños ventilados ocurrió en los menores de 37 semanas con 26 casos lo que represento el 6.4% del total de nacidos vivos.

Tabla 2. Recién Nacidos con VPPI según Edad Gestacional.

  P<0.05

Con relación a los recién nacidos a termino y Postérminos, se comporto de forma similar con porcientos inferiores al 0.5, lo cual resulto estadísticamente significativo. (p<0.05)

La literatura plantea que la alta incidencia del uso de ventilación mecánica en recién nacidos preterminos esta en relación con la enfermedad de la membrana hialina fundamentalmente, que como se sabe es muy infrecuente en este tipo de niños. (12) En varios estudios realizados los resultados coinciden con lo encontrado en esta investigación. (18) (19) (20) (21)

Por otra parte, los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos, son los que mas precisaron de ventilación mecánica, con un 17.7%, con significación estadística respecto a los otros grupos de peso.

Tabla 3 Recién Nacidos con VPPI según peso al nacer.

     P<0.05

Se debe señalar que en nuestro hospital, durante el periodo estudiado, hubo 381 recién nacidos bajo peso, lo que representa un índice de 8.8%.

Gell y Fundora (22) (23) también coinciden en plantear que el bajo peso al nacer es un factor determinante en la necesidad de utilización de ventilación mecánica.

Cuando se analiza el sexo en relación al uso de VPPI se encuentra que en la serie estudiada hubo un predominio importante del masculino, con 32 niños, para un 62.5%.

Tabla 4. Recién Nacidos con VPPI según inicio de la Ventilación

La explicación que se da a este hallazgo esta basada en el hecho de que el síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina es según Behrman y otros autores mas frecuente en el varón (24) (25) y como se vera mas adelante fue esta la entidad clínica que ocupo el primer lugar entre las causas de ventilación en el grupo estudiado.

En la casuística investigada se aprecia también que una puntuación de Apgar baja al primer y sobre todo al quinto minuto de vida, esta muy relacionada con el uso de soporte ventilatorio, encontrando que fue muy significativo (p<0.05) que el total de recién nacidos con Apgar de 0-3 al quinto minuto, así como el 45.7% de los que presentaron un Apgar de 4-6 en ese mismo tiempo requirieran ventilación mecánica, lo cual coincide con otras investigaciones en el ámbito nacional (26) (27) (28) (29) donde se recoge el antecedente de Apgar bajo en recién nacidos ventilados en proporciones variables que fluctúan entre el 39.4% y el 60.0%. Como mes bien conocido, los neonatos de este grupo requieren con mayor frecuencia soporte ventilatorio.

Tabla 5. Recién Nacidos con VPPI según Puntuación de Apgar al nacer

P<0.5

Teniendo en cuenta la edad al inicio de la ventilación, se obtiene que el 82.1% de los infantes se ventilaron antes de las24 horas de edad, siendo mas elevado dentro de las primeras 12 horas para un 44.6%.

Tabla 6. Recién Nacidos con VPPI según inicio de la ventilación

La evolución y pronóstico desfavorables de los neonatos críticos se relaciona con el empleo tardío de la ventilación mecánica. (7) Schaffer y Avery plantean que el periodo de vida de mayor peligro es el primer día. (15) Diversos son los trabajos que abogan por el uso precoz del soporte ventilatorio sobre todo en patologías tales como la enfermedad de la membrana hialina, las asfixias y la sepsis graves, lo cual ha contribuido de manera significativa a la estabilización del paciente critico, así como a mejorar su pronostico a largo plazo. (30) (31)

En los recién nacidos objeto de estudio, el 55.3% se mantuvo en VPPI por un tiempo inferior a los 3 días, un 41.0% entre 3 y 7 días, y solo un 3.6% por un tiempo superior a los 7 días, hecho este que se puede considerar, este influenciado porque en nuestra serie hubo un predominio de niños con enfermedad de la membrana hialina en los cuales se utilizo el surfacen en un gran numero de ellos lo que evidentemente acorta el tiempo de la ventilación. Resultados similares fueron reportados en 1996 por Gell (22) en el hospital “González Coro” de La Habana. Al respecto Moro, Trompson, Corbet y Bloomm en diferentes investigaciones plantean los beneficios que se obtienen con un destete precoz. (32) (33) (34) (35)

Tabla 7. Recién Nacidos con VPPI según Duración de la Ventilación

Se hizo un análisis de cuales fueron los elementos que se tuvieron en cuenta para comenzar en los recién nacidos la terapia ventilatoria, y se encontró que el mayor porciento (64.2%) correspondió a los criterios clínicos, seguido por los criterios mixtos en 11 pacientes, para un 19.7%, a pesar que se plantea que una asociación de elementos clínicos y gasometritos es lo mas acertado. (36) (37) Estos hallazgos se explican por el hecho de que hubo dificultades objetivas con el uso del gasómetro, ya sea por roturas del equipo que provocaron el no funcionamiento del mismo o que las gasometrías expresaran resultados no confiables.

Tabla 8. Criterios de Ventilación Mecánica. (VPPI)

La enfermedad de la membrana hialina constituyó la principal causa por la que se ventilaron nuestros pacientes con un numero de 15 casos, para un 26.7%, seguida por la asfixia y la sepsis, con 23.2% y 22.7% respectivamente.

Tabla 9. Afecciones clínicas determinantes de la VPPI.

En la literatura revisada se reconocen estas mismas patologías como responsables del mayor numero de ventilados. (38) (39) (40) 
Los recién nacidos ventilados están expuestos a diversas complicaciones, en este estudio se encontró que las principales complicaciones fueron las infecciosas, ocupando un 14.2%.

Tabla 10. Complicaciones de los recién nacidos sometidos a VPPI

Es considerable el peligro de infección en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, especialmente si su capacidad de resistencia esta disminuida como ocurre en el recién nacido y sobre todo en los preterminos. (41) (42) (43) 

Otras complicaciones encontradas entre los recién nacidos sometidos a VPPI fueron las relacionadas con el tubo endotraqueal con un 8.9%, en este caso hubo 3 extubaciones accidentales y 2 obstrucciones del tubo, lo que demuestra buen trabajo del personal de enfermería en la UCIN de nuestro hospital, también se produjeron casos con bloqueo aéreo, que ocupo el 7.1%, la atelectasia y la hemorragia intraventricular entre otras con un 5.3% cada una de ellas. Es preciso señalar que son varios los autores que encuentran una frecuencia más alta de tales complicaciones. (44) (45) (46)

En nuestro hospital la mortalidad de los recién nacidos sometidos a VPPI se comporto de forma similar en los 3 años estudiados con cifras que oscilaron entre el 60 y el 70% en cada uno de ellos.

Tabla 11. Mortalidad en los recién nacidos sometidos a VPPI, por años

Las causas de muerte encontradas según la clasificación de Québec fueron fundamentalmente la asfixia perinatal (27.2%), esta entidad se encuentra entre las afecciones que mas conllevan a la ventilación y que además tienen una alta mortalidad. (47) Le siguieron en orden de frecuencia otras causas de muerte tales como las infecciones postnatales (22.9%), la sepsis y/o las malformaciones congénitas, con 13.7% cada una de ellas. Por otra parte, a pesar que la enfermedad de la membrana hialina fue la principal causa de ventilación tuvo un solo fallecido (4.5%) de lo que se infiere un manejo adecuado de esta patología en nuestro servicio.

CONCLUSIONES
1.- El mayor porciento de recién nacidos ventilados tenia una edad gestacional de menos de 37 semanas, un peso al nacer entre 1000 y 1499 gramos y eran del sexo masculino.

2.- Hubo mayor porciento de ventilados entre los que tuvieron una puntuación de Apgar baja.

3.- Se inicio la ventilación con mayor frecuencia entes de las 24 horas de nacidos y se mantuvo predominantemente por un tiempo menor de 3 días.

4.- Como criterio de ventilación se utilizo la clínica en la mayor parte de los casos.

5.- Las entidades que determinaron el mayor número de niños ventilados fueron por su orden la enfermedad e la membrana hialina, la asfixia y la sepsis.

6.- Hubo un total de veintiséis complicaciones entre las que predominaron las infecciones, las relacionadas con el tubo endotraqueal y el bloqueo aéreo.

7.- Las principales causas de fallecimiento en los neonatos ventilados fueron la asfixia, las infecciones y las malformaciones congénitas.

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AUTORES
Dra. Odalis Céspedes Barrientos.(*) 
Dra. Ana C. Matos Toledo. (*) 
Dr. Carlos Veleda Fernández. (*)
(*) Especialistas de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecobstétrico “Tamara Bunke” Santiago de Cuba.