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Importancia del Estado Nutricional en el paciente Oncológico

Resumen: La incapacidad para mantener un adecuado estado nutricional es un problema frecuente en el paciente oncológico. La propia enfermedad, así como las diferentes variedades de tratamiento oncoespecíficos, conducen a una desnutrición calórico-proteica severa, con repercusión pronostica, debido a la escasa respuesta y tolerancia a la terapéutica.
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Autor: Dra Solangel Hernández Tápanes y Otros Autores

RESUMEN
La incapacidad para mantener un adecuado estado nutricional es un problema frecuente en el paciente oncológico. La propia enfermedad, así como las diferentes variedades de tratamiento oncoespecíficos, conducen a una desnutrición calórico-proteica severa, con repercusión pronostica, debido a la escasa respuesta y tolerancia a la terapéutica.

En este artículo, se hace una breve reseña de la fisiopatología de la caquexia tumoral, los efectos locales y sistémicos del propio tumor, así como la repercusión de la terapéutica en relación a la nutrición del enfermo.
El soporte nutricional del paciente con cáncer continua siendo controversial, sin embargo, actualmente existe una tendencia mundial a la evaluación nutricional y apoyo nutritivo de estos pacientes, con el principal objetivo de mejorar la respuesta y disminuir las complicaciones de los tratamientos, así como lograr una buena calidad de vida.

Las alteraciones nutricionales son un problema frecuente en el paciente oncológico, debido a la pérdida de apetito o anorexia presente entre el 15%-25% de los enfermos con cáncer en el momento del diagnóstico y casi la totalidad de aquellos con enfermedad metastásica, conduciendo a la pérdida de peso e inclusive a la caquexia.

Diversos estudios han demostrado que la pérdida de peso corporal es un factor pronóstico importante en la evaluación integral de los casos, además la malnutrición conlleva una peor tolerancia de los tratamientos oncoespecíficos. (1,2)
En términos generales entre un 20%-40% de los casos oncológicos presentan malnutrición en mayor o menor grado en el momento de su diagnóstico, y esta cifra puede superar el 80% en fases tardías de la enfermedad. (1,2)

La disminución de la ingesta calórica desarrolla un círculo vicioso autoperpetuante y progresivo, que acaba produciendo una gran pérdida de la masa corporal, agotamiento del tejido muscular, graso, y de parénquimas. El paciente con cáncer, por si solo, no puede mantener una adecuada ingesta calórica y proteica por problemas multifactoriales dados por la pérdida del apetito, fenómenos de malabsorción y anomalías metabólicas.(2)

El deficiente ingreso calórico, se relaciona directamente con la existencia del propio tumor maligno, como las obstrucciones a lo largo del tubo digestivo, diarreas y vómitos. A esto se añade un mayor o menor grado de astenia, alteraciones del gusto, dolor, cuadros de depresión psicológica. En segundo lugar podemos considerar aquellas derivadas de los frecuentes efectos secundarios de los tratamientos oncoespecíficos, la cirugía incrementa los requerimientos nutricionales y en el caso de las resecciones del tubo digestivo produce alteraciones en la deglución, cuadros de diarrea o estreñimiento, malabsorción de severidad variable. La radioterapia produce alteraciones dependiendo de la zona irradiada y de la dosis administrada sobre la misma, particularmente a nivel de cabeza y cuello que provoca importantes cuadros de mucositis con odinofagia, xerostomía, alteraciones dentarias y propensión a infecciones micóticas, pueden presentarse cuadros de malabsorción agudos o crónicos en irradiaciones abdominales o pélvicas, y no son excepcionales los cuadros obstructivos o suboclusivos, que a su vez pueden requerir actuaciones quirúrgicas. Los efectos secundarios agudos de la quimioterapia antineoplásica varían con el fármaco o combinación empleada, así son frecuentes las náuseas, vómitos, malabsorción, además de la mucositis frecuente a nivel del tracto aéreo-digestivo, y hepatotoxicidad con sus correspondientes repercusiones sobre el estado nutricional. En tercer lugar influyen las alteraciones metabólicas producidas por el propio tumor, como el aumento del gasto energético, trastornos en el metabolismo de los carbohidratos con un consumo de glucosa inefectivo y disminución de sus niveles y disponibilidad, de los lípidos con aumento de la lipólisis y disminución de la lipogénesis, lo que resulta finalmente en una disminución de las reservas de grasa y de las proteínas con disminución de la síntesis y aumento de su catabolismo, produciéndose una disminución de la cantidad total de proteínas, lo que provoca atrofia de la piel y músculo estriado e hipoalbuminemia, con el consiguiente empeoramiento en la cicatrización de heridas, mayor susceptibilidad a infecciones, mayor astenia y disminución del performance status. Se implica además un aumento de determinadas citoquinas como el factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1 y 6, interferón gamma y probablemente interleuquina 2. –tabla 1. (2, 3,4)

La malnutrición representa una causa importante de la morbimortalidad de los pacientes oncológicos, empeorando la tolerancia, y respuesta a los tratamientos oncológicos, y disminuye la calidad de vida de estos enfermos. (5,6,7). El proceso de la enfermedad y su tratamiento pueden llevar a una desnutrición proteica calórica severa, diagnóstico secundario común en el enfermo de cáncer, debido a que la ingestión de macronutrientes es inadecuada para satisfacer los requisitos metabólicos, afectando de forma adversa el pronóstico, siendo indicador de mala respuesta a la mayor parte de las terapias médicas o quirúrgicas, siendo una de las causas fundamentales de astenia severa, compromiso de la función inmune, posible intolerancia a la terapia y por último la muerte.

La anorexia es el síntoma más frecuente entre las personas con cáncer y puede presentarse al principio del proceso de la enfermedad o más tarde a medida que el tumor crece y metastiza. Se presenta en el 15-25% de todos los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico y es casi universal entre los casos con enfermedad metastásica amplia. 

Además de la pérdida de peso, existe una importante depleción proteica en el 50-80% de estos enfermos y en el 50% de los que son sometidos a cirugía mayor para extirpación del tumor, a la vez que un 88% presentan un índice de creatinina menor del 80% del estándar y un 37% albúmina sérica baja, lo cual tiene una relación adversa con la supervivencia.

La caquexia por cáncer, posee una conocida influencia adversa en la morbimortalidad postquirúrgica, así como la mayor parte de los medicamentos quimioterápicos y la radioterapia tienen márgenes de seguridad reducidos en los enfermos caquécticos, lo cual determina que las dosis tumoricidas se encuentren mucho más cerca de las dosis letales para los tejidos sanos, en los pacientes desnutridos que en los bien nutridos, lo que puede limitar la tolerancia al tratamiento y la posibilidad de administrar una terapia oncológica radical.-tabla 2.(8,9).

-Los efectos producidos por el tumor a nivel sistémico, son producidos por productos tumorales con efecto caquectizante, tales como las citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α ) o caquectina, interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6 ), interleukina-8 (IL-8 ), interferón-gamma (IFN-g ), factor inductor de la lipólisis, factor inductor de la proteolisis muscular y factores neuroendocrinos, además de sustancias que originan anorexia como la serotonina o la bombesina, los cuales actúan sinérgicamente afectando la ingesta de alimentos, el metabolismo, y el gasto de energía en reposo. (10, 11,12).

Los enfermos neoplásicos presentan en un alto porcentaje de casos con intolerancia a la glucosa y ésta se relaciona con el volumen del tumor, esta poca tolerancia se ha atribuido a un aumento de la resistencia periférica a la insulina, tal vez por disminución de la sensibilidad de los receptores de las células beta del páncreas, pues no se ha demostrado reducción del número de receptores periféricos pero sí alteración del aclaramiento de glucosa y de la cinética de la insulina. Así como un aumento de la gluconeogénesis a expensas del lactato y de los aminoácidos glucogénicos con una elevada producción de glucosa por el hígado, todo ello para cubrir las necesidades de glucosa del tumor, pues está demostrado que la glucosa es el principal sustrato del que el tumor obtiene energía, mediante glucólisis anaerobia. El aumento de la gluconeogénesis está en relación con el tamaño del tumor, y en los tumores avanzados no se suprime a pesar de la administración exógena de glucosa.

Las alteraciones del metabolismo proteico en el paciente con cáncer, proviene de una mayor absorción de aminoácidos por las células tumorales en comparación con las células normales, disminución de la síntesis proteica, aumento de la degradación proteica y pérdida proteica a través de fístulas, o pérdidas gastrointestinales. Los trastornos del metabolismo lipídico ocurren como resultado de la movilización y el uso de ácidos grasos como una fuente adicional de energía cuando el suministro de glucosa del cuerpo es agotado por el tumor. Se ha notificado una disminución en la movilización de la grasa, en lo cual se implican los factores movilizantes de lípidos producidos por las células neoplásicas. (12,13)

El cáncer, al igual que el estrés, trauma, e inflamación, desencadena una respuesta hormonal mediada por citoquinas, llamada Respuesta de las Proteínas en Fase Aguda(APPR) y se caracteriza por un incremento de la síntesis de proteínas hepáticas, útiles en la inmunidad sistémica y reparación de los tejidos e incluyen la proteína C reactiva, haptoglobina, ceruloplasmina, alfa-1-glicoproteína ácida y alfa-1-antitripsina. Una persistente respuesta de la APPR se relaciona con un aumento del gasto de energía en reposo, un incremento de la depleción de la masa celular corporal y una disminución de la supervivencia. De todas estas proteínas, la proteína C reactiva se utiliza como un marcador para la APPR, considerándose un nivel mayor de 10 mg/l una continua APPR, y además predice una baja supervivencia en enfermos de cáncer de páncreas. El Factor de Inducción Proteolítica (PIF) es un proteoglicano, propuesto como el factor circulante que inicia la caquexia en el hombre y puede utilizarse como marcador para identificar y monitorizar la presencia y progresión de la caquexia en pacientes con pérdida de peso inducida por el cáncer. (10, 13).

-Los efectos locales dependen de la localización del tumor, su ubicación a nivel del tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden causar obstrucción mecánica, lesiones mucosas (como hemorragias, ulceraciones, fístulas), náuseas y vómitos, deterioro de la digestión, retraso del tránsito y malabsorción. Los cánceres ováricos y genitourinarios pueden asociarse con ascitis conduciendo a una sensación de saciedad gástrica precoz, desnutrición proteica progresiva, especialmente con pérdida de líquidos durante la cirugía o paracentesis, y a desequilibrios hidroelectrolíticos. Los tumores del sistema nervioso central, causan confusión y/o somnolencia pueden disminuir la ingestión de alimentos.(10,14).

Las terapias oncoespecíficas, y sus efectos colaterales pueden contribuir al deterioro progresivo de la nutrición, de forma indirecta como es el aumento de las demandas metabólicas causadas por una infección o una reacción febril neutropénica ( incremento de la necesidad de calorías del 10-13 % por grado por encima de los 37 grados centígrados), o de forma directa debido a la malabsorción proteica y grasa después de una gastrectomía o pancreatectomía, o debido a las resecciones de los tumores de cabeza y cuello que pueden causar dificultades masticatorias y de la deglución a lo cual se suma el estrés psicosocial relacionado con el grado de exéresis quirúrgica, la cirugía esofágica puede causar estasis gástrico como resultado de la sección vagal, y en el caso de la resección gástrica el síndrome de “dumping” con hipoglucemia reactiva y saciedad temprana. La cirugía pancreática es causa común de déficit de vitaminas y minerales así como de Diabetes Mellitus, mientras que las resecciones intestinales provocan malabsorción, diarreas, pérdida de líquidos y electrólitos, síndrome del intestino corto, infecciones, fístulas, además los pacientes pueden disminuir activamente su ingestión oral posterior a una colostomía derivativa, para disminuir la producción de la ostomía.

La Quimioterapia por su parte es causa frecuente de anorexia, náuseas y/o vómitos, diarrea o estreñimiento, mucositis, aversiones del sabor y complicaciones infecciosas. La duración de esta sintomatología que interfiere con una adecuada nutrición de más de dos semanas son significativas, y se relacionan según el tipo de citostático empleado y/o esquemas combinados de varios medicamentos de este tipo, así como las dosis empleadas. También la malnutrición puede presentarse como resultado del tratamiento prolongado de la neutropenia febril cuando las necesidades metabólicas aumentan en un 25% con una temperatura de 39 grados centígrados. Este tratamiento a su vez por efecto directo altera la síntesis de proteínas intracelulares. Para la mayoría de los autores los enfermos bien nutridos responden y toleran mejor la quimioterapia, así como en su mayoría toleran esquemas que incluyen mayores dosis de la medicación (esquemas de altas dosis de citostáticos).

En el caso de Radioterapia, la cual está asociada con secuelas agudas y tardías que afectan el estado de nutrición de los casos oncológicos. El ejemplo más significativo lo constituye la irradiación de los tumores de cabeza y cuello, que induce o se asocia a cuadros de anorexia, alteraciones del sabor, sequedad de la boca. Mucositis, gingivitis, disfagia, trismo, caries dentales, y formación de abscesos. En localizaciones torácicas, se asocia con esofagitis, candidiasis, infecciones virales, disfagia, reflujo esofágico, náuseas y vómitos. A nivel abdominal y pélvico se producen efectos adversos dados por diarrea, vómitos, enteritis, proctitis, fístulas, estenosis, astenia, malabsorción, u obstrucción intestinal. Existe una correlación positiva entre la respuesta del tumor al tratamiento radiante y el estado nutricional, y en los casos que se mantienen bien nutridos completan el tratamiento a la dosis total programada en el tiempo establecido.

La Inmunoterapia, se asocia comúnmente a fiebre, fatiga, anorexia, e incremento de las necesidades de proteínas y calorías. Las reacciones febriles están asociadas con un incremento aproximado del 10% en requisitos metabólicos por grado por encima de 37 grados centígrados.-tabla 3. (15,16,17,18).

Aunque existe una controversia en cuanto al beneficio final del apoyo terapéutico en la nutrición, algunos autores (19, 20, 21, 22,23) consideran que un paciente con cáncer bien nutrido tolera mejor los tratamientos oncoespecíficos y sus complicaciones. El método de administración seleccionado debe basarse en los requerimientos fisiológicos del individuo, el grado de malnutrición, etapa de la enfermedad, y duración estimada del tratamiento nutricional. 

Entre las formas de apoyo nutricional se destacan: La nutrición parenteral total, la nutrición enteral, el asesoramiento nutricional, y los agentes farmacológicos. (24,25).

ANEXOS:

Tabla-1. Etiología de la Malnutrición por Cáncer:

CAUSAS DE MALNUTRICION EN EL PACIENTE NEOPLASICO

Relacionados con el Tumor Maligno

-Alteraciones mecánicas o funcionales digestivas.

-Glicolisis anaeróbica.

-Secreción de sustancias caquectizantes

Relacionados con el  Paciente

-Hábitos adquiridos.

-Anorexia y caquexia cancerosa.

Relacionados con el  Tratamiento

-Cirugía

-Radioterapia

-Quimioterapia


 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 2. Consecuencias Clínicas de la Caquexia:

 CONSECUENCIAS DE LA CAQUEXIA

Pérdida de Peso Corporal

-Pérdida progresiva de reservas calóricas y redistribución de algunos compartimientos.

Anorexia

-Saciedad precoz

Astenia

-Incremento del tiempo sentado o encamado del enfermo

Alteraciones Metabólicas

-Anemia Ferropénica, edemas por hipoproteinemia, signos de déficit vitamínicos, alteraciones hidroelectrolíticas, signos neurológicos como apatía e irritabilidad, alteraciones digestivas como gastritis y diarreas, déficit inmunológicos como alteraciones cutáneas y  mayor susceptibilidad para las infecciones. 

 

     Tabla 3. Causas de Desnutrición relacionadas con el tratamiento Antineoplásico:

DESNUTRICION  POR  TRATAMIENTOS ANTINEOPLASICOS

Cirugía

-De cabeza y cuello: Alteraciones de masticación y deglución, xerostomía, odinofagia, disfagia, dolor.

-Resección esofágica: Trastornos de deglución, reflujo.

- Resección gástrica: Saciedad precoz, éstasis gástrico, síndrome de Dumping, malabsorción de vitamina B12 y D, hierro y calcio. Intolerancia a la leche.

-Resecciones intestinales: Diarrea, trastornos hidroelectrolíticas, malabsorción.

-Resecciones pancreáticas: Malabsorción e hiperglicemia.

- Resecciones hepáticas: Hiperglicemia, hiperlipidemia, encefalopatía hepática, déficit vitamínico.

Radioterapia

-Cabeza y Cuello: Odinofagia, alteraciones de sabores y olores, xerostomía y mucositis

-Torácica: Disfagia, vómitos, esofagitis, estenosis esofágica.

-Abdominal: Dolor abdominal, anorexia. Vómitos.

-Corporal total: Emesis aguda intensa.

Quimioterapia

-Enteritis aguda, malabsorción, mucositis, esofagitis, náuseas y vómitos, estreñimiento.

CONCLUSIONES
La anorexia y la pérdida de peso son un problema frecuente entre los pacientes con cáncer, ocasionando un estado de malnutrición con importancia pronostica. Es con frecuencia subvalorado, por lo cual debemos mejorar el estado nutricional de cada enfermo de forma individualizada, para lograr mejores respuestas y tolerancias a los diferentes esquemas de tratamiento oncoespecífico. La evaluación nutricional debe incorporarse a la valoración integral diaria de los enfermos de cáncer, así como tenerse en cuenta para la selección del esquema de tratamiento a emplear en el enfermo de forma individualizada.

BIBLIOGRAFIA
1) Valero Zanuy MA. Nutrición y Cáncer. En: Celaya Pérez S. Tratado de Nutrición artificial. Grupo Aula Médica. Madrid 1998.
2) Nixon DW. Nutrition and cancer. J Med Assoc Ga 80 (3): 141-143, 1991.
3) Deeter PJ. Nutritional problems in patients with advanced cancer. Adv Exp Med Biol 354:227, 1994.
4) Byers TE. Nutrition and cancer: ten lessons from the 20th century. Nutrition 16
(7-8):561-563, 2000 Jul-Aug.
5) Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. JPEN 1988; 2: 286-298.
6) Mullingan HD, Tisdale MJ. Metabolic substrate utilization by tumor and host tissues in cancer cachexia. Biochem J 1991; 277: 321-326.
7) Puccio M. The cancer cachexia syndrome. Semin Oncol 1997; 24: 277-287.
8) Tisdale MJ .Metabolic abnormalities in cachexia and anorexia. Nutrition 2000; 16: 1013-1014.
9) Argilés JM, Álvarez B, López-Soriano FJ. The metabolic basis of cancer cachexia. Med Res Rev 1997; 17: 477-498.
10) Todorov P, Cariuk P, Mc Devitt T. Characterization of a cancer cachectic factor. Nature 1996; 379: 739-747.
11) Moldawer LL, Copeland EM.Proinflammatory cytokines, nutritional support, and the cachexia syndrome. Interactions and therapeutic options. Cancer 1997; 79: 1828-1839.
12) Balkwill F, Osborne R. Evidence for tumor necrosis factor/ cachectin production in cancer. Lancet 1987; 2: 1229.
13) Holroyde CP, et al: Anormalidades metabólicas generales en pacientes con cáncer: anorexia-cáncer. En: Nutrición y cáncer I. Clin.Quir. North. Am, 1986; 6:963-971.
14) Langstein HN, Norton JA. Mechanisms of cancer cachexia. Hematol Oncol Clin North Am 5 (1): 103-123, 1991.
15) Artal Cortés, Artal Torres A. Toxicidad digestiva del tratamiento antineoplásico. En: González Barón M, Tratado de Medicina Paliativa y de Soporte en el Enfermo con Cáncer. Editorial Médica Panamericana Madrid 1996.
16) Polisena CG. Nutrition concerns with the radiation therapy patient. In: Mc Callum PD, Polisena CG, eds: The Clinical Guide to oncology Nutrition. Chicago, III: The American Dietetic Association, 2000, pp 217-133.
17) Lindsey AM. Cancer cachexia: effects of the disease and its treatment. Seminars in Oncology Nursing 1986; 2 (1):19-29.
18) Mc Callum PD. Patient-generated subjective global assessment. In: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Mc Callum PD and Polisena CG (eds). The American Dietetic Association 2000:11-23.
19) Donoghue M, Nunnally C, Yasko JM. Nutritional Aspects of Cancer Care. Reston, VA: Reston Publishing Company, Inc, 1982.
20) Hautamaki RD, Souba WW. Principles and techniques of nutritional support in the cancer patient. In: Karakousis CP. Atlas of surgical oncology. Philadelphia: WB Saunders, 1995:740.
21) Otterry FD. Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field of nutritional oncology. Semin Oncol 1994; 21: 770-778.0
22) Laviano A. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 12 (5): 358-371, 1996. 
23) Tandon SP, Gupta SC, Sinha SN, et al. Nutritional support as an adjunct therapy of advanced cancer patients. Indian J Med Res 1984; 80-180.
24) Heber D, Blackburn GL, Go VLW. Introduction: The principles of nutrition oncology. En: Herber D, Blackburn GL, Go VLW. Nutritional Oncology. San Diego CA. Academic Press; 1999: 1-10.
25) Brown J, Byers T, Thompson K, et al: American Cancer Society Workgroup on Nutrition and Physical Activity for Cancer Survivors: Nutrition during and after cancer treatment: a guide for informed choices by cancer survivors. CA Cancer J Clin 51 (3): 153-187, 2001 

Autores: 
Dra. Ivonne Chon Rivas (1)
Dra. Maria C Rubio Hernández (1)
Dr. Luis Vilaú Prieto (1)
Dr. Ronald Rodríguez Díaz (2) 
Dra Solangel Hernández Tápanes (3)
Dra. Alicia Rodriguez Abascal (4)
Dr .Roberto León (4)
Dr. Iván Cuevas Véliz (1) 

(1)Especialista de Ier grado en Oncología
(2)- Especialista de Ier grado en Cirugía General
(3)Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
(4)Especialista de 1er grado en Neurología.

INSTITUTO NACIONAL DE ONCOLOGIA Y RADIOBIOLOGIA CUBA
Trabajo enviado por solangel@infomed.sld.cu y otros autores

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