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Atención al paciente en estado terminal y su familia

Resumen: Enfrentarse con la idea concreta de la muerte, no es fácil. Sabemos bien que los profesionales de la medicina han sido preparados para ayudar a vivir a las personas y no a morir.
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Autor: Dra. Tania Oliva Lazo y Otras Autoras

"Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre". 
Berard y Gubler

OBJETIVOS:
1. Identificar la metodología a seguir en el tratamiento del enfermo y sus familiares en el período terminal.
2. Dar a conocer el esquema de cuidados paliativos y su organización.
3. Determinar los objetivos fundamentales en el tratamiento del enfermo terminal.
4. Identificar tratamiento farmacológico recomendado en el manejo del paciente terminal según cuadro clínico. 

INTRODUCCIÓN
Enfrentarse con la idea concreta de la muerte, no es fácil. Sabemos bien que los profesionales de la medicina han sido preparados para ayudar a vivir a las personas y no a morir. Por eso es necesario formar terapeutas que puedan trabajar con conocimiento y conciencia en esta maravillosa y sagrada tarea que es la del acompañamiento del moribundo. 

En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico desde que comienza a ejercer su profesión. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema, que encontrará desde el primer día, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendrá que asumir, quiéralo o no, un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar o intentar curar, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena, que debe, o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones, ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación, reflexionar y asumir unas cuantas ideas, sus ideas que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente esta situación. 

A la persona que se siente morir, y mucho más a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiológicas, etc.). Se producen pérdidas de imagen y de apariencia, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institución sanitaria, lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto.

Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte, y aquí cabría recordar los trabajos de Elizabeth KÜBLER-ROS, con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación. A menudo, estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza, en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada, o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos.

El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad, ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas, observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta, inicia una marcha, de duración y accidentes nunca bien conocidos, pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. Deberá hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad.

Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. 

Según Jores "la esperanza es la facultad del ser humano de conocer las posibilidades que todavía existen en él". Nuestra función como médicos debe ir tanto orientada a fomentar esa esperanza, y combatir la angustia que lleva a la desesperanza, mediante el apoyo farmacológico y humano de comprensión, cariño y atención constante.

El sentido de la profesión médica nos lleva a considerar a la persona enferma destinataria del deber médico de no discriminación, obligándose a cuidar de todos sus pacientes con la misma conciencia y solicitud. Y de este modo reconocer, detrás de aquella apariencia dolorida o degradada, toda la dignidad de un hombre.

Desestimamos así, la idea de que exista algún periodo en que la vida carezca de valor pues reconocemos el valor de la vida humana en sí, independientemente de que se adapte o no al concepto de perfección hedonista que tiende a despreciar a todo aquél que no encaja en su materialista anhelo.

La comunicación con el moribundo se basa en la confianza y el respeto mutuo. La confianza se transmite por medio de la cordialidad, con mensajes verbales claros y francos. El Dr. Lancet dice: "En la relación médico-paciente está implícito que no se abandonará al paciente si las cosas resultan mal". Una pequeña dosis diaria de promesas tranquilizadoras puede ayudar a muchas personas a llegar casi hasta el final de sus vidas, siempre y cuando quienes las asistan vayan sorteando cada problema práctico a medida que se presenta. 

El respeto se basa en la aceptación de cada individuo, según sus experiencias, personalidad y manera de ser en particular; las personas no deben ser, sino son. El lenguaje es sencillo, explícito y cariñoso, siempre basado en la realidad. 

El Dr. Fernando Sánchez Torres, Bioético dice: Siendo la relación médico-paciente un asunto confidencial, en el cual el facultativo es a la vez amigo, permite que el enfermo encuentre en éste a la persona indicada para solicitarle que abra la puerta por donde pase la muerte contenida. No es el médico quien informa al paciente en procura de su consentimiento para poder obrar; es el paciente quien da razones para obtener el consentimiento del médico, se trata de una inversión del papel de los actores en ese proceso ineludible, es decir el "consentimiento informado" 

Cuando el médico comparte con su paciente el proceso de la enfermedad y toma en cuenta sus decisiones, generalmente siente que su intervención es más exitosa. 

DESARROLLO
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define a la enfermedad terminal como: 
- Enfermedad avanzada, progresiva e incurable. 
- Falta de posibilidad razonable de respuesta a tratamiento específico.
- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.
- Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
- Pronóstico de vida limitado. 

A la hora de enfrentarse a un enfermo terminal debemos tener siempre presentes unos pilares fundamentales: 
1. Comunicación eficaz con el enfermo: en una primera entrevista debemos enterarnos de hasta dónde conoce el enfermo el grado y tipo de enfermedad que padece (hasta un 75% de pacientes desconocen su enfermedad); posteriormente, al hablar con la familia, corroboraremos estos datos e intentaremos informar de la mejor manera posible tanto a la familia como al enfermo de la enfermedad que padece, no sólo por tener unas obligaciones legales a este respecto sino también porque esto facilitará la toma de decisiones posteriores y explicará muchas dudas al paciente. 

2. Control de los síntomas:
es el objetivo fundamental del tratamiento del enfermo terminal. (Lo analizaremos mas adelante en detalles)

3. Apoyo a la familia: los familiares pueden ser el mejor colaborador en el cuidado del enfermo terminal. Hay que explicar la situación con claridad, con términos sencillos, respondiendo con paciencia a sus dudas e, incluso, intentar adelantarnos a posibles complicaciones venideras. En este momento les ofreceremos la posibilidad de HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO como alternativa a un ingreso hospitalario convencional, haciendo hincapié en el interés de que el paciente fallezca en su domicilio, ya que por muy cuidadoso que sea el tratamiento en el hospital éste no puede reemplazar la calidad de vida que el enfermo recibe en su casa. 

Sin embargo, no siempre la casa es lo mejor ya que hay que tener en cuenta las siguientes circunstancias: 
- Que el enfermo no quiera estar en su casa. 
- Que el control de los síntomas sea complicado realizarlo en su domicilio. 
- Que exista claudicación familiar.
- Que los recursos económicos sean reducidos y limiten el bienestar del enfermo.
- Que existan conflictos entre los distintos familiares directos.

Signos y síntomas más frecuentes del paciente en estadio terminal:
- Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel de conciencia, desorientación y trastornos de la comunicación, que pueden agravarse progresivamente hasta la situación de coma. 
- Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del estado de conciencia. 
- Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrópos.
- Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de los de los síntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por infecciones secundarias.
- Síntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitación, crisis de miedo o pánico, manifestados verbalmente o no, según su estado.
- Necesidad de estar acompañado por aquellas personas que le son más afines. 
- Demandas, muchas veces explícitas, de seguir siendo atendido por el equipo terapéutico, sobre todo si el paciente está en el domicilio.
- Evidencia o percepción emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situación y que en algunas ocasiones de madurez y aceptación humana son muestra de una gran dignidad. 

Signos que expresan los familiares: 
- Estrés psicoemocional por la cercanía de la pérdida. 
- Gran demanda de atención y soporte. 
- Reivindicaciones terapéuticas poco realistas, y que deben contemplarse como signo de estrés emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situación, normalmente en familiares llegados a última hora.
- Necesidad de información concreta sobre la probable evolución, el tiempo disponible, los trámites necesarios, etc.

Control de los síntomas:
El control de síntomas en el paciente neoplásico terminal es la base en la que se sustentan los demás principios en cuidados paliativos. Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) en su introducción a la historia de los Cuidados Paliativos y del movimiento Hospice los define como “un tipo especial de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal. Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los días que les resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control, de tal modo que los últimos días puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un lugar lo más parecido posible, rodeados de la gente que les quiere”. 

“Los cuidados paliativos ni aceleran ni detienen el proceso de morir. No prolongan la vida ni tampoco aceleran la muerte. Solamente intentan estar presentes y aportar los conocimientos especializados de cuidados médicos y psicológicos, y el soporte emocional y espiritual durante la fase terminal y en un entorno que incluye el hogar, la familia y los amigos. La atención después del fallecimiento es fundamental para los miembros de la familia y algunos amigos. Los voluntarios juegan un rol importante en el soporte de la familia.” 

Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario:
§ Previo a cualquier tratamiento realizar una evaluación etiológica que nos permita determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos. 

§ Determinar la necesidad de tratar un síntoma en función de la fase evolutiva del paciente y de su situación clínica. Valorar la relación daño/ beneficio (“no siempre lo más adecuado es tratar los síntomas”. Ej. Administrar antibióticos en un paciente moribundo con fiebre) 

§ Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo. 

§ Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de administración a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible. 

§ Evitar la poli medicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento. 

Uno de los principales síntomas que presenta el enfermo terminal es el dolor y su presencia o la posibilidad de que aparezca es uno de los factores más angustiosos tanto para el enfermo como para su familia. El dolor va a ocurrir en un 75% de los pacientes con cáncer avanzado y en un porcentaje similar de SIDA evolucionado. 

Hay que conocer bien la escala analgésica de la OMS, ya que el correcto manejo de estos medicamentos, sus indicaciones, combinaciones y vías de administración, llegan a controlar el 80% de los dolores. 

Tabla 1. - ESCALA ANALGESICA DE LA OMS

 

 

       1º ESCALON

Metamizol

Paracetamol

AINES

Salicilatos   

      2º ESCALON

Codeína

Tramadol   

      3º ESCALON

Morfina   

      MEDICACION

     COADYUVANTE

Antidepresivos Triciclitos:

Amitriptilina

Anticonvulsivantes: Carbamacepina, Fenitoína 

Corticoides   


En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgésicos de primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos de segundo escalón combinados con los de primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasará a los opioides potentes combinados con los de primer escalón más algún coadyuvante si es necesario; la morfina es el único analgésico que no tiene techo, esto es, a mayor dolor más dosis de medicación sin dosis tope. 

IMPORTANTE
no mezclar nunca los opioides débiles (Codeína, Tramadol) con los opioides potentes (Morfina), ni tampoco los opioides potentes entre sí. 

Escala analgésica
Primer escalón:

Analgésicos periféricos no opiodes: 
ASPIRINA:
Actúa mediante la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores óseos. Efectos secundarios: irritación gástrica, dolor epigástrico, hipoacusia, prurito. Dosis máxima: 1 gr. cada 4 horas. Normalmente se utiliza un derivado de la aspirina que es el acetilsalicilato de lisina debido a que tiene menos efectos secundarios a nivel gástrico. 

Nombres comerciales: Inyesprin oral forte (sobres de 1800 MG de acetilsalicilato de lisina equivalente a 1 gr. de ácido acetilsalicílico y viales de 500 MG), Tromalyt (Cáp. de 150 MG), Adiro (comp. de 200 y 500 MG). 

PARACETAMOL: No tiene actividad antiinflamatoria. Su vida media es de 3 a 4 horas. Dosis máxima: 1 gr. cada 4 horas. Nombres comerciales: Termalgin (comp. de 500 MG), gelocatil (comp. de 650 MG) febrectal (sup. de 600mg). 

METAMIZOL: Por su actividad espasmolítica es muy efectivo en los dolores viscerales. Dosis máxima: 8 grs. diarios. Nombre comercial: Nolotil (cápsulas de 500 MG, supositorios de 1 gr. y ampollas de 2 gr.) Las ampollas se pueden dar por vía oral (mezclarlas con alguna bebida, pues son amargas). 

IBUPROFENO: Buena analgesia en picos dolorosos. Se pueden dar hasta 3 dosis consecutivas con un intervalo de media hora cada una. Dosis máxima: 2400 MG diario. Nombre comercial: Espidifen (sobres granulados 400 MG), Neobrufen (comp. de 400 y 600 MG). 

Segundo escalón:
CODEINA:
efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos. Dosis máxima: 60 MG cada 4 horas. Nombres comerciales: Codeisan (comp., jarabe y sup.) 

DIHIDROCODEINA: efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos. Dosis habitual: 1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse completos sin masticar. Dosis máxima: 2 comprimidos cada 12 horas. Nombre comercial: Contugesic (60 MG de tartato de dihirocodeína). 

TRAMADOL:
agonista opioide con menores efectos secundarios (menos astringente y menor acción antitusígena). Dosis habitual: 50/100 MG cada 6-8 horas o bien 100-150-200 MG cada 12 horas. Nombres comerciales: Adolonta, Tramadol Asta Médica E.F.G (cápsulas de 50 MG, supositorios y ampollas de 100 MG), Tradonal Retard (cápsulas de 100, 150 y 200 mg de liberación retard). 

Hay una asociación muy útil en Medicina Paliativa que permite ahorrar al paciente la ingesta de una medicina: 500 mg de paracetamol y 30 mg de Codeína, nombre comercial: Cod-efferalgan. 

Tercer escalón: 
MORFINA:
Es el fármaco de elección. 

Indicaciones: dolor intenso, disnea, tos, diarrea. 

Efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia, sudoración, confusión, obnubilación. 

Vida media: la forma oral soluble (solución acuosa de morfina) y la forma oral sólida de liberación inmediata (Sevredol) tienen una vida media de 4 horas. En cambio, la forma oral de liberación controlada (MST Continuos) tiene una vida media de alrededor de 12 horas.

Presentaciones, vías de administración y dosificación: Forma oral soluble: solución acuosa de morfina: esta forma no está comercializada y debe ser preparada por el farmacéutico. Las dosis deben ser administradas cada 4 horas. Forma oral sólida de liberación inmediata: Sevredol. Forma oral de liberación retardada: MST Continus. Ampollas y viales de Cloruro Mórfico. 

Titulación de dosis al inicio del tratamiento con morfina. 
-Tratamiento de “rescate” en casos de episodios de dolor aislados durante el tratamiento con morfina de liberación retardada. Presentaciones: comprimidos de 10 y 20 mg. 

Administración: cada 4 horas. Los comprimidos de Sevredol pueden ser machacados para su disolución en agua. Una vez titulada la dosis de morfina de liberación inmediata diaria que precisa el paciente, se divide entre dos tomas y se administra como morfina de liberación controlada. 

-Forma oral de liberación controlada: MST Continus: Indicaciones: Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso refractario a otros fármacos, causas que justifiquen la sedación. Presentación: comprimidos de 10, 30, 60 100 y 200 mg. También existen dos presentaciones pediátricas de 5 y 15 mg. Administración: cada 12 horas. ! IMPORTANTE! estos comprimidos no se pueden machacar ni masticar. 
-Forma parenteral: Cloruro mórfico: Presentaciones: ampollas de 0,01 gr. (1ml=10mg), ampollas de 0,2 gr. y viales al 2% de 2 ml (40mg) y 20 ml (400 mg). Cuando se está tratando al paciente por vía oral y se decide pasar a vía parenteral hay que administrar de 1/3 de la dosis que está tomando; si se pasa a vía subcutánea, se administrará la ½. Esto es debido a que la morfina oral sólo se absorbe de un 30 a un 35% de la dosis administrada. Formas de administración: iv, sc, mi. Dosificación: cada 4 horas. Si se hace en infusión continua se consigue mayor eficacia analgésica y menos efectos secundarios. 

FENTANILO: Opioide de síntesis que se comporta como un agonista puro. 

Indicaciones: control del dolor crónico intenso. 

Presentaciones: ampollas (Fentanest); su uso está limitado prácticamente a anestesia. Parches transdérmicos: Durogesic de 25, 50 y 100 mcgr/h; liberan Fentanilo de forma continuada durante 3 días. Se tarda unas 10-15 horas en conseguir analgesia y, al retirarlo, su efecto permanece durante 17 horas. Por este motivo deben usarse en pacientes con síntomas relativamente estables y que no toleren la morfina.

Equivalencia: Parche de 100 mcg/h equivale a 2-4 mg/h de Morfina iv y a 60-90 de MST cada 12h.

MEDICACION COADYUVANTE: 

Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos habituales para intensificar o complementar su acción. 

CORTICOIDES: 
Usos generales: aumenta el apetito, disminuye la astenia, aumenta la sensación de bienestar. 
Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal, en la compresión nerviosa, en la compresión, medular, dolor óseo.
Usos específicos: fiebre y sudoración, síndrome de vena cava superior. Efectos secundarios: insomnio, candidiasis oral.
Dosificación y formas de presentación: en procesos menores como la fiebre, la sudoración, la anorexia, etc., se puede utilizar de 2 a 4 mg diarios de Dexametasona; en procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios. El más empleado es la dexametasona, por su potencia y la ausencia de efectos mineralocorticoides asociados. El nombre comercial es Fortecortin (comprimidos de 1 mg., ampollas de 4 y de 40 Mg.) 

ANTIDEPRESIVOS: el más utilizado por su efecto analgésico es la Amitriptilina. Se puede emplear en la depresión, la incontinencia y el espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor por deaferenciación (dolor disestésico superficial que suele seguir el curso de una metámera), en el que es de elección; un ejemplo es la neuralgia postherpética.

Dosificación y forma de presentación: el nombre comercial es Tryptizol y se presenta en comprimidos de 10, 25, 50 y 75 mg; también hay una forma inyectable de 10 mg. Se comienza con dosis de 25 mg. y se debe de esperar 3-4 días para ver el efecto. 

ANTICONVULSIVANTES: el más utilizado es la Carbamacepina y se emplea en el dolor neuropático que se presenta “en sacudidas”. El ejemplo típico es la neuralgia del trigémino. 

Dosificación y forma de presentación:
el nombre comercial es Tegretol (comprimidos de 200 y 400mgs). Se administra inicialmente una dosis de 200 mg por la noche; si no es suficiente, se puede ir aumentando hasta 200 Mg. cada 8 horas. 

FENOTIACIDAS:
la Clorpromacina es el principio activo y su nombre comercial es Largactil (comprimidos de 25 y 100 mg, gotas y ampollas de 25 mg). Normalmente se pueden dar de 75 a 150 mg diarios repartidos en 3 tomas; la vía parenteral o subcutánea se emplea para el tratamiento de vómitos continuos o para la sedación terminal. 

HALOPERIDOL: Indicaciones: antiemético, antipsicótico, ansiolítico. 

Dosificación y formas de presentación: el nombre comercial es Haloperidol (comprimidos de 10 mg, gotas 2 mg/ml y ampollas de 5 mg/ml). Para obtener efecto sedante, administrar 2´5 mg cada 8 horas s.c. Dosis máxima: 20 mg al día repartidos en varias tomas. 

INDICACIONES DE SEDACIÓN EN PACIENTES TERMINAL

Se han definido varias situaciones en las que está indicada la sedación en estos pacientes: 
1.- Dolor incontrolado. 
2.- Hemorragia masiva. 
3.- Disnea. 
4.- Agitación y delirium. 
5.- Nauseas y vómitos incoercibles. 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 

Patologías susceptibles de mejoría con intervención médica agresiva: 

Problema clínico

Intervención

Derrame pleural

Pleurocentesis

Derrame pericárdico

Drenaje pericárdico con ventana

Dolor incontrolable con farmacoterapia sistémica

Anestesia o tratamiento neuroquirúrgico

Ascitis

Paracentesis

Fractura patológica inestable

Fijación quirúrgica

Obstrucción intestinal

Colostomía de descarga


La medicación empleada será la siguiente: 
1. Cloruro mórfico: (ver apartado anterior de analgesia). 

2. Midazolam: 
Indicaciones: Sedación propiamente dicha, anticonvulsivante. 

Dosificación: Empezar a sedar con 5 ó 7´5 mg. s.c. Posteriormente dejar una pauta de 10 mg cada 8 horas s.c. En casos de emergencia (hemorragia masiva, agitación terminal) se pueden administrar en una sola dosis de 5 a 20 mg s.c. 

3.- Haloperidol (ver apartado anterior de analgésia) 

4.- Hioscina: 
Indicaciones:- Reduce la producción de secreciones (estertores premortem), por lo que se administra de forma precoz, ansiolítico, efecto broncodilatador, antiemético, antiespasmódico. 

Inconveniente: importante sensación de sequedad de boca, por lo que conviene humedecer frecuentemente los labios y la mucosa oral con una gasa mojada. 
Dosificación: 0,5 a 1 mg cada 4-6 horas s.c. 

El dolor se acompaña en estos pacientes de una gran variedad de síntomas, en muchas ocasiones difíciles de controlar, a continuación vamos a referirnos a los que con mayor frecuencia aparecen:

Anorexia
Es un síntoma frecuente en pacientes neoplásicos que genera gran ansiedad en el entorno familiar (se puede aliviar explicando el origen y las posibilidades terapéuticas). No tiene sentido tratarla en las últimas semanas de vida del paciente.

Alternativas farmacológicas:
Dexametasona 2-4 mg/día. Efecto transitorio durante 3-4 semanas [Corticoides sistémicos] 

Acetato de Megestrol (BoreaÒ, MaygaceÒ, MegefrenÒ) 160-1600 Mg./ 24 horas 

Metoclopramida o procinéticos si la anorexia se acompaña de náusea y saciedad precoz.

Boca seca y/o dolorosa: 
Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. 

Las causas más frecuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia 
Fármacos (opioides, anticolinérgicos) 
Infecciones bucales (candidiasis, herpes…) 
Deshidratación 

Tratamiento de la boca seca
Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos. 

Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de Bicarbonato y ¼ de agua oxigenada ó ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada) Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón. 

Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azúcar, cubitos de hielo aromatizados con limón. 

Prescribir saliva artificial: 12mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 CC. de agua 

Pilocarpina 5mg/8 horas vía oral o 2 gotas de colirio al 4% 

Tratamiento de la boca dolorosa

En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día: 

Lidocaína viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar 
Hidróxido de aluminio y Lidocaína al 2% en partes iguales 

Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua). 

Sucralfato, enjuagar y tragar 

En mucositis 2ª a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): Difenhidramina al 0.25%,
Hidróxido de aluminio y Solución de Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales. 

Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina (MycostatinÒ): 4-6 horas tragando el líquido o Fluconazol: 50-100 mgrs/ día 5-7días o bien dosis única de 200mg. 

Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides. 

Diaforesis (sudoración profusa): 

Etiología habitual: Infecciones, Toxemia por afectación hepática 

Tratamiento paliativo:
Cimetidina (400mg. / 12 h.) o Ranitidina (150/ 12 h.) 
Indometacina 25 mg. / 8h. 
Dexametasona 2-4mg. / día. 
Fármacos con efecto anticolinérgico: Hioscina, Propantelina (15mg por la noche) 

En pacientes con hiperhidrosis secundaria a tratamientos hormonales se puede utilizar Venlafaxina (75mg) o Paroxetina (20 mg).Si es secundaria a ansiedad pueden usarse: B-bloqueantes (Propranolol, 10-40 mg./ 8h.), Clorpromazina 25 mg./8h. o Benzodiazepinas.

Diarrea:
Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal). 

Tratamiento
Loperamida 4mg/3-4 veces al día o Codeína 30-60mg/ 6-8horas. Este último presenta efectos colaterales a nivel central o Morfina (MST 10-30 mg/ 12 horas) 

Si existe esteatorrea: Pancreatina (Pankreon forteÒ 2-3 cp/ comida), puede provocar prurito perianal, o Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina) 

Diarrea de origen biliar: Colestiramina (LismolÒ) 1 sobre/8 horas 

Diarrea secundaria a Radioterapia: Naproxeno (250-500mg/12h.) 

Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortenemas) 

Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusión de Octreótide (SandostatinÒ). 

Disfagia:
Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica.

El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:
Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica 
Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral 
Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina) 

Disnea:
Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Puede tener relación con la neoplasia o bien ser secundaria al tratamiento (QT, RT). 

Si no existe relación debe tratarse la causa correspondiente. Si tiene relación recomendaremos: 

Medidas generales: Humidificar el ambiente, oxigeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama. 

Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea) 
vía oral. Diazepan 5-10 mg/ 8-12 horas 
Sublingual. Loracepan 0.5-2 mg 
Subcutánea. Midazolan 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusión 
Intramuscular. Clorpromazina 25-100 mg/24 horas 
Morfina: 
Uso inicial 2.5-5mg/4 horas de Sevredol;Ò 10-30 mg/12 horas de MSTÒ 
Uso previo. Aumentar la dosis diaria total en un 50% 

Corticoides si hay linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias 

Dexametasona 20-40 mg/24h. oral o parenteral 
Valorar ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizados 
En crisis aguda de disnea administrar Morfina y/o Benzodiacepinas.

Estertores premorten: 
Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulación de secreciones. Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado.

Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina (Buscapina), 10-20 mg. /6-8 horas por vía subcutánea. 

Estreñimiento: 
Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos). 

Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: 

Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio. 

Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 horas 
Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de uno a dos días. Ej. Lactulosa y Lactitol. 

Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (PuntualÒ gotas, PursenidÒ grageas, XprepÒ solución). Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos) 

En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal: 
Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal 

Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado (CasenÒ), de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual. 

Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos. 

Se puede intentar la desimpactación farmacológica con MovicolÒ: Administrar 8 sobres disueltos en un litro de agua y tomarlos en un período de seis horas.

Fiebre tumoral:
Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno 250mg/ 12 h.) que suprimen la fiebre tumoral pero no la secundaria a infecciones. 

Hipo:
Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos:
Clorpromazina 10-25 mg/ 8 h. Fármaco de 1ª elección 
Baclofen 5-10 mg/ 8h. 
Nifedipino 10-20 MG/ 8h. 
Valproato sódico 500-1000 mg/día. 
Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensión gástrica, usar Metoclopramida o procinéticos.

Náuseas y vómitos:
Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas: 

Secundarios al cáncer

Edema cerebral
Obstrucción intestinal
Hipercalcemia
Hepatomegalia

Toxicidad tumoral
Lesión gástrica
Dolor
Estreñimiento

Secundarios al tratamiento

Quimioterapia
Radioterapia

Fármacos

Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento

Uremia
Ulcera péptica

Infección


Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. Puede ser necesario usar la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. El tratamiento farmacológico puede ser:

Vómitos inducidos por opioides: 
Metoclopramida5-10 mg/ 6-8 horas, oral o Sc. 
Haloperidol 1´5 – 10 mg/12-24 horas. Vía oral o Sc. 

Vómitos por quimioterapia: 
Ondansetron 8-16 mg/ 24 horas. 
Dexametasona 4-20 mg./ 24 horas. Oral, Sc. IM 
Lorazepan en vómitos anticipatorios a la quimioterapia 

Estasis gástrico: Metoclopramida y/o procinéticos 

Vómitos por hipertensión intracraneal: Dexametasona 
En caso de obstrucción intestinal usar: 
Haloperidol Sc 2´5-5 mg/8-12 horas. 
Tratamiento del dolor: tipo cólico con Hioscina (BuscapinaÒ) 10-20 MG. /6 horas, continuo con opioides (dosis según respuesta clínica); bolos de Dexametasona 40-80 MG./24 horas. Parenteral; octreotide (SandostatinÒ) 0,1-0,2 mg/ 8-12 horas. SC para reducir las secreciones intestinales. 

Vómitos por Hipercalcemia:
valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente. 

Prurito
Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos, obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.

Se trata con: 

Medidas generales: hidratación de la piel, disminución la ansiedad y cambio frecuente de ropas. 

Prurito localizado en áreas pequeñas: Gel de lidocaína 2%, Crotamiton, Loción de Calamina o Esteroides tópicos 

Prurito generalizado: Hidroxicina 25 mg./ 8 horas vía oral o Clorpromazina 25-50 mg/ 12 horas vía oral 

Prurito por colestasis: 
Resincolestiramina 4 gr. / 8 horas. (Mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstrucción biliar es completa). 

Inductores enzimáticos:
Rifampicina 150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital 30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante) 

CONCLUSIONES
1. Con este trabajo nos propusimos exponer la importancia de organizarnos debidamente en cuanto a las actitudes que debemos asumir ante un paciente en estadio terminal y su familia.
2. Expusimos un esquema de cuidados paliativos que nos ayudará a organizar nuestro pensamiento médico y poder tratar adecuadamente al paciente.
3. Recomendamos de forma resumida pero explícita un tratamiento farmacológico básico (según cada síntoma y signo que se presente).

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Facultad: "Dr.Salvador Allende"
2005

Autoras:
Dra. Tania Oliva Lazo
Especialista 1er Grado MGI
Prof. Instructora Facultad Dr. Salvador Allende
E – mail: robertanclau@yahoo.es
Teléfono: 414756

Dra. Susana Coello Santana
Especialista 1er Grado Medicina Interna.
Prof. Asistente Facultad Dr. Salvador Allende
E – mail: pepo@infomed.sld.cu

Dra. Tamara Tamarit Díaz
Especialista de 1er grado MGI
Prof. Instructora Facultad Dr. Salvador Allende
E – mail: Tamara.tamarit@infomed.sld.cu

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