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Endoscopia del Tracto Digestivo Superior. Experiencia en barrio adentro Venezuela (2004-2005)

Resumen: La endoscopia sigue siendo un método de gran importancia en el diagnóstico y tratamiento de lesiones del aparato digestivo. Con la creación de los Centros de Diagnóstico Integral Bolivarianos en el marco del programa “Barrio Adentro” en Venezuela, se ha extendido su realización a un sector de la población que por escasos recursos se veía excluido.Palabras Claves: Panendoscopia, Duodenoscopia, Esófago-gastro-duodenoscopia, Endoscopia.
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Autor: Dr. Alfredo Hierro González y Dra. Olga Marina Hano García

RESUMEN
La endoscopia sigue siendo un método de gran importancia en el diagnóstico y tratamiento de lesiones del aparato digestivo. Con la creación de los Centros de Diagnóstico Integral Bolivarianos en el marco del programa “Barrio Adentro” en Venezuela, se ha extendido su realización a un sector de la población que por escasos recursos se veía excluido. Se realiza el presente trabajo descriptivo de corte transversal en el que pretendemos determinar los grupos de edad y sexos a los que con mayor frecuencia les fue indicada la panendoscopia, las causas de indicación de la misma, los principales diagnósticos endoscópicos en este sector de la población y su distribución según las diferentes clasificaciones endoscópicas establecidas, así como determinar las principales complicaciones ocurridas durante la realización del proceder. De un total de 1 015 pacientes remitidos en solo 15 fue imposible la realización de la endoscopia por poca cooperación de los mismos, el sexo femenino prevaleció y el grupo comprendido entre 25 y 54 años fue el que mayor número de pacientes aportó, la causa más frecuente de indicación del proceder fue el dolor epigástrico, seguido de la acidez y la dispepsia. La Gastritis fue el diagnóstico endoscópico más frecuente con 654 casos, seguidos de la Hernia Hiatal y la Duodenitis ; fue la Gastritis Eritematosa de antro la que prevaleció. En la Esofagitis peptica predominó el grado I, así como las Ulceras pépticas se encontraron más frecuentemente en Duodeno. Solo en 23 de los pacientes se presentaron complicaciones, 22 de ellas constituyeron laceraciones de la mucosa por el paso del equipo. 

Palabras Claves: Panendoscopia, Duodenoscopia, Esófago-gastro-duodenoscopia, Endoscopia

INDICE
Introducción 
Material y Método 
Resultados 
Discusión 
Conclusiones 
Recomendaciones 
Referencias bibliograficas 

INTRODUCCION
El estudio del interior del aparato digestivo se remonta al año 1806. Posteriormente se fueron perfeccionando los equipos hasta que en 1958 Philipp Bozzini presentó sus primeros trabajos acerca de la visión de la mucosa del aparato digestivo (AD) con el primer gastroscopio flexible con sistema de fibra óptica. Desde 1970 es considerado como el proceder más importante para el diagnóstico de las enfermedades del aparato digestivo. Con una sensibilidad y especificidad de 95-99% brinda la posibilidad de visualizar directamente todas las lesiones presentes en la mucosa del tracto digestivo superior y permite la realización de procederes terapéuticos. Su valor pronóstico esta determinado por las características y tipo de lesión visualizada, su extensión y si requiere o no de terapéutica endoscópica. Es un proceder seguro, en manos diestras, el riesgo de complicaciones se presenta en 1 por cada 1000 procedimientos realizados (1, 2)

En Venezuela, con la desigualdad social y económica que caracteriza a los países capitalistas, este constituía un proceder casi privativo de los sectores de mayores ingresos económicos. Con la creación de los Centros de Diagnóstico Integral Bolivarianos, en el marco del programa “Barrio Adentro” y la inclusión en los mismos de Servicios de Endoscopia del tracto digestivo superior, se ha abierto un nuevo camino en el estudio de las patologías del tracto digestivo superior al incluir sectores de la población; mayoritarios, que anteriormente se encontraban excluidos, permitiendo la inclusión de los mismos en las estadísticas de salud. 

La posibilidad de haber endoscopiado a más de 1000 pacientes durante los primeros meses de la creación de estos centros, nos motivó a realizar este estudio el cual pretende describir los resultados obtenidos durante 12 meses de realización de este proceder en el tracto digestivo superior, en el Centro de Diagnóstico Integral Bolivariano “Lago Azul”, ubicado en el mucipio Maracaibo, estado de Zulia.

MATERIAL Y METODO
Se realiza un trabajo descriptivo transversal en el que se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizó Endoscopia del tracto digestivo superior en el Centro de Diagnostico Integral Bolivariano “Lago Azul” del municipio Maracaibo, estado Zulia, Republica Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido desde Octubre del 2004 hasta Octubre del 2005. Nuestro universo estuvo constituido por 1 012 pacientes que acudieron remitidos por los médicos de “Barrio Adentro” para su realización ,y nuestra muestra por 997 pacientes a los cuales se les pudo realizar el proceder.

Todos los pacientes acudieron teniendo como única preparación el estar en ayunas durante las 12 horas previas al proceder. A todos les fue informado en que consistía la prueba y se les solicitó su autorización verbal. Los datos generales, la descripción del proceder, así como las conclusiones y recomendaciones del examen endoscópico fueron recogidos en un modelo creado al efecto.

Se realizó un análisis descriptivo de los resultados, los cuales se presentan en tablas de frecuencias, se describen las observaciones en números absolutos y porcentajes para su posterior análisis y discusión.

RESULTADOS
En el transcurso de un año, asistieron al Servicio de endoscopia del Centro de Diagnóstico Integral Bolivariano “Lago Azul”, un total de 1 012 pacientes, de los cuales a 15 no fue posible realizarles el proceder por poca cooperación, a 994 se les examinó endoscopicamente hasta la segunda porción del Duodeno y a 3 de ellos solo fue posible el examen de Esófago por presentar estenosis total de la luz del órgano.

En general en los grupos de edades predominó el sexo femenino, así como el mayor número de pacientes estaban comprendidos entre los 25 a 54 años. (Tabla # 1) 

   TABLA # 1 DISTRIBUCION DE LAS ENDOSCOPIAS SEGÚN EDAD Y SEXO 2005

GRUPOS DE EDADES

(años)

SEXO

 

TOTAL

   %

MASC.

FEMEN.

15-24

41

93

134

13.35

25-34

83

121

204

20.46

35-44

101

172

273

27.38

45-54

87

140

227

22.76

55-64

37

75

112

11.23

65-74

16

15

31

3.10

75-84

5

8

13

1.30

85-94

0

3

3

0.30

TOTAL

370

627

997

100

PORCIENTO

37,11

62,88

100

 

     Fuente: Informes endoscopicos

En la tabla #2 se observa que las causas más frecuentes de realización del examen endoscópico fueron el Dolor epigástrico (72.71%), seguida de la Acidez (30.19%) y la Dispepsia (14,94).

TABLA # 2. CAUSAS DE INDICACION DE LAS ENDOSCOPIAS. 2005 

CAUSA DE INDICACION

# DE PACIENTES

%

DOLOR EPIGASTRICO

725

72.71

ACIDEZ

301

30.19

DISPEPSIA

149

14.94

VOMITOS

67

6.72

NAUSEAS

65

6.51

PIROSIS

42

4.21

MELENA

28

2.80

DISTENSION

26

2.60

DISFAGIA

24

2.40

ANTECEDENTES DE ULCERA

24

2.40

REGURGITACIONES

23

2.30

DOLOR RETROESTERNAL

19

1.90

HEMATEMESIS

11

1.10

OPERADO GASTRICO

7

0.70

ODINOFAGIA

6

0.60

DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO

5

0.50

ANTECEDENTES DE CANCER GASTRICO

2

0.20

SOSPECHA DE VARICES ESOFAGICAS

2

0.20

MALLORY WEISS

2

0.20

ASCARIDIASIS

2

0.20

POLIPECTOMIA ANTERIOR

1

0.10

ANTEC, DE INGESTION DE CAUSTICOS

1

0.10

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

1

0.10

Fuente: Informes endoscopicos.


Fue la Gastritis; con el 68,9% de los pacientes, el diagnóstico endoscopico más frecuente, seguidos de la Hernia Hiatal (37,5%), la Duodenitis (32,7%) y la Esofagitis péptica con 30,49% (tabla # 3). La Compresión extrínseca del Esófago, la Tumoración intramural del Duodeno, la Duodenitis Ulcerativa y las Gastritis del remanente gástrico se observaron en un caso cada uno.

TABLA # 3. DIAGNOSTICOS ENDOSCOPICOS. 2005 

DIAGNOSTICOS

# DE PACIENTES

%

GASTRITIS

687

68,90

HERNIA HIATAL

374

37.51

DUODENITIS

327

32.79

ESOFAGITIS PEPTICA

304

30.49

REFLUJO BILIAR

161

16.14

ULCERA PEPTICA

128

12,83

PROLAPSO GASTROESOFAGICO

78

7.82

ANTROPILOROBULBITIS

67

6.72

BULBITIS

40

4.01

INCOMPETENCIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

33

3.30

NORMAL

25

2.50

POLIPOS

17

1.70

ESOFAGO DE BARRET

9

0,90

ESOFAGITIS POR CANDIDA

5

0.50

METAPLASIA INTESTINAL

4

0.40

GASTRITIS DEL SACO HERNIARIO

3

0.30

CANCER GASTRICO

2

0.20

CANCER DE ESOFAGO

2

0.20

ESTOMITIS

2

0.20

COMPRESION EXTRINSECA DE ESTOMAGO

2

0.20

       Fuente: Informes endoscopicos


La Gastritis Eritematosa predominó con 477 pacientes siguiendole en segundo lugar la Erosiva con 172, siendo en ambas la localización más frecuente el Antro (tabla # 4).

TIPO ENDOSCOPICO

ANTRO

CUERPO

PANGASTRITIS

TOTAL

%

ERITEMATOSA

436

11

30

477

69,43

EROSIVA

155

9

8

172

25,03

HIPERPLASICA

16

1

0

17

2,47

ATROFICA

0

0

10

10

1,45

HEMORRAGICA

7

3

1

11

1,60

TOTAL

614

24

49

687

100

Fuente: Informes endoscopicos

En la tabla #5 se observó que a 304 pacientes se les diagnosticó Esofagitis Peptica, siendo las de grado I; según la clasificación de Savary-Miller, las que predominaron (90.13%).

GRADO

   NUMERO DE PACIENTES

%

I

274

90.13

II

19

6.25

III

2

0.65

IV

9

2.96

TOTAL

304

100

   Fuente: Informes endoscopicos

La Ulcera péptica (UP) se observó en 128 pacientes (12,83%), debiéndose aclarar que algunos de ellos presentaron más de una úlcera, siendo la localización más frecuente la Duodenal, donde se observaron 94 úlceras, una de ellas en segunda porción, el resto en el bulbo (68 pacientes con una sola ulcera, 10 pacientes con dos ulceras y 2 con tres úlceras).A nivel gástrico, se localizaron 54 úlceras (41 pacientes con una sola, 5 pacientes con dos ulceras y 1 con tres ulceras) predominando las de localización antral. Un paciente presentó una Ulcera Duodenal (UD) asociada a una Gástrica. En el caso de las duodenales predominaron las de un centímetro y en las gástricas aquellas que median medio centímetro (tabla # 6).

TABLA #6. LOCALIZACIÓN DE LAS ULCERAS PÉPTICAS.2005

LOCALIZACIÓN

NÚMERO DE ULCERAS

%

CANTIDAD DE PACIENTES

Con 1 ulc

Con 2 ulc

Con 3 ulc

GÁSTRICAS

54

36,24

41

5

1

DUODENALES

94

63,08

68

10

2

GÁSTRICA Y DUODENAL

1

0,67

0

1

0

TOTAL

149

100

109

16

3

Fuente: Informes endoscopicos

Las laceraciones de la mucosa fueron las complicaciones que con mayor frecuencia se presentaron (Tabla # 7).

TABLA # 7. COMPLICACIONES DURANTE LA ENDOSCOPIA. 2005

COMPLICACIONES

PACIENTES

%

LACERACIONES DE LA MUCOSA

22

 

APNEA

1

 

TOTAL

23

 

Fuente: Informes endoscopicos


DISCUSIÓN 
La endoscopia del tracto digestivo superior es un proceder invasivo que aunque pocas, produce molestias para el paciente (1), por lo que el hecho que a 15 pacientes no se le pudiera realizar por falta de cooperación de los mismos, es comprensible.

Mediante el censo de población realizado por los médicos de Barrio Adentro se observó que el municipio Maracaibo presenta una pirámide poblacional típica de países subdesarrollados, donde el grueso de la población se encuentra en las edades medias de la vida y el sexo femenino predomina, hechos que explican el predominio de este sexo y del grupo de edades entre 25 y 54 años de edad en nuestros resultados.

Debemos señalar que la mayoría de nuestros pacientes acudieron a realizarse la endoscopia por presentar uno o más de los síntomas que se reflejan en la tabla # 2. El dolor epigástrico constituyó la primera causa de indicación del proceder, siguiéndole la acidez y la dispepsia lo que es lógico si pensamos que los principales diagnósticos realizados cursan; aunque con algunas diferencias semiológicas, con estos.
Por lo reciente de la creación del programa “Barro Adentro” aun no ha sido posible la realización de procederes que apoyen y complementen el diagnóstico clínico-endoscópico, tales como la toma de biopsia y las técnicas de diagnóstico del Helicobacter Pylori, probado agente causal de úlceras pépticas, gastritis, adenocarcinoma gástrico; entre otros (4, 5, 6). 
La Gastritis fue el diagnóstico endoscópico más frecuente, prevaleciendo la Gastritis Eritematosa y localización a nivel de Antro, según la clasificación de Sydney (7).

Desde el punto de vista endoscópico la Gastritis constituye uno de los diagnósticos más frecuentes en todas las series revisadas, a pesar de que está demostrado que existe una baja correlación entre los hallazgos microscópicos e histológicos. En sentido estricto el término Gastritis debería reservarse para designar las alteraciones microscópicas de la mucosa gástricas observadas en un estudio anatomopatológico, con este enfoque el concepto histológico de gastritis es amplio y engloba cualquier tipo de inflamación de la mucosa gástrica tanto aguda como crónica (8).
.
Múltiples han sido las clasificaciones propuestas para el estudio de las Gastritis, en 1990 con el consenso de diversos investigadores sobre el tema, se creó una nueva clasificación denominada: “Sistema Sydney”, la cual fundamenta en términos y definiciones histológicas y endoscópicas. Desde el punto de vista endoscópico, según las lesiones predominantes se pueden dividir en: eritematosa-exudativa, erosiva, atrófica, hipertrofica, hemorrágica, así como permite precisar su localización (7).

En nuestra estudio, al ser la Gastritis el diagnóstico endoscópico más frecuente de localización antral , observamos que correspondió con lo planteado en la literatura (7)
Entre las diversas Hernias diafragmáticas; las Hiatales son las más frecuentes y representan del 70 al 95 % de ellas. Actualmente la Hernia Hiatal (HH) es probablemente una de las afecciones más frecuentes a que se enfrenta el internista gastroenterólogo (9, 10, 11). Las primeras descripciones de la Hernia del hiato esofágico aparecieron en la literatura médica a principios del siglo XVII (11).
Tiene una prevalencia elevada en países desarrollados. En esta enfermedad más que una causa genética, se invocan factores ambientales y, dentro de ellos, la dieta (12) aspecto que puede haber estado influyendo en la alta frecuencia con que se presentó en nuestro estudio, sin embargo nuestros valores son superiores a los reportados por otros autores que señalan que el 20% de la población estadounidense padece esta enfermedad y que es rara en las comunidades africanas (13). En otro estudio realizado por el Dr. Rodríguez Allende MA a pacientes con disfagia, la Hernia Hiatal se encontró en gran numero de casos asociada a otras enfermedades y en un 17% como única causa (14) 
La Duodenitis constituye el tercer lugar en frecuencia en nuestro estudio, sin haberse podido precisar las causas de las mismas, pudiéramos afirmar que constituye una patología muy frecuente entre los pacientes venezolanos endoscopiados en nuestro centro, aspecto que coincide con lo reportado en la literatura revisada y en la que pudiera estar jugando un importante papel el parasitismo por Giardia Lamblia y la infección por Helicobacter Pylori (15, 16). El Duodeno continua siendo uno de los órganos gastrointestinales más propensos a procesos ulcerosos y potencialmente sangrantes, las causas son muchas y están en estudio (17,18). Se piensa que la Gastroduodenitis aguda aumenta con la edad, lo que parece corresponder a un proceso fisiopatológico que pudiera consistir en la pérdida de los factores de protección de la mucosa y de la barrera epitelial gastroduodenal por envejecimiento y deterioro de los mismos, a medida que aumenta la edad (19)
El Reflujo gastroesofágico (RGE) es un motivo de consulta sumamente frecuente. La prevalencia del mismo varía entre los diferentes países. Esta enfermedad altamente prevalente, ha sido representada por un iceberg, por encima de la línea de flotación de dicho iceberg se encuentran los pacientes que consultan al médico por presentar Esofagítis o síntomas severos, estando la punta del mismo representada por las complicaciones del RGE, tales como la estenosis, las úlceras y el esófago de Barret.

Es muy interesante enfatizar que por debajo de la línea de flotación están la mayoría de los sujetos que presentan síntomas de reflujo y no consultan al médico. De hecho en Argentina el 70% de los sujetos se encuentran en esta condición ya que solo el 30% consulta al médico. Sin embargo el 50% de los pacientes con reflujo frecuente no presentan Esofagítis endoscópica, siendo este el subgrupo (pacientes sin esofagítis) más frecuente (20, 21)
En nuestro estudio la esofagitis peptica (por reflujo) fue diagnosticada en el 30,49% de los casos, ocupando así el cuarto lugar en frecuencia, valores por debajo a los encontrados por Liston y colaboradores, al encontrar que el 41,42% de los 70 pacientes endoscopiados presentaba Esofagitis por reflujo (22). Schiefke y colaboradores señalan que es un a enfermedad frecuente en países desarrollados y la ubican entre el 15 y el 25% (23)
Otros autores, sin embargo encuentran cifras muy inferiores a las nuestras. En un estudio realizado en Singapur durante el periodo comprendido entre 1992 y el 2001, mientras que señalan que su prevalencia fue en aumento con el paso de los años (24).Ohara y colaboradores encuentran una frecuencia de 16,7% en pacientes japoneses (25) 
Mahadeva y colaboradores, en un trabajo comparativo entre pacientes ingleses y pacientes de sureste de Asia encontró diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de presentación de la Esofagitis de reflujo y sus síntomas entre ambas poblaciones (26). Lo anterior demuestra que existen diferencias estadísticas entre las diferentes series, que pudieran estar en relación con diferentes factores ambientales, tales como la dieta.
Aunque existen varias clasificaciones, ninguna cumple todos los requisitos que se exigen a una clasificación ideal. De entre las propuestas, destacamos la de Savary y Miller (27) porque es la más utilizada actualmente, aunque en la actualidad se utiliza cada vez más la de Los Ángeles por ser más moderna y pretender ser más sencilla y reproducible (28). En base a ello, en nuestro estudio predominó la Esofagitis grado I, lo que es comprensible al ser el grado de menor severidad endoscópica, aspecto que se corresponde con lo reportado por Goh (29). Para algunos autores la Esofagitis por reflujo se divide en esofagitis no erosiva, erosiva y esófago de Barret (30). Este último consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar metaplásico gástrico. Constituye una lesión de gran importancia diagnóstica por considerarse una lesión premaligna, de la que se reportan 500 casos nuevos por cada 100 000 habitantes cada año (31). 
Numerosos han sido los estudios que han demostrado que los efectos perjudiciales de los ácidos biliares sobre la mucosa gástrica conducen a edema, hemorragia y erosiones. Los mecanismos principales involucrados en el daño gástrico causado por los ácidos biliares incluyen: ruptura de la barrera mucosa, acompañado de un incremento en la retrodifusión de iones hidrógeno; incremento de la permeabilidad de los capilares de la mucosa, lo que causa exudación de fluido y edema; formación de erosiones mucosas y sangramiento (32). En nuestro estudio estuvo presente en gran número de casos, ocupando el tercer lugar en frecuencia y siempre asociado a otras patologías gastroduodenales, aspecto que tiene su explicación en lo anteriormente planteado.
Actualmente se reporta que el 7% de la población mundial puede presentar en algún momento de su vida una Ulcera Gástrica (UG) o Duodenal. Estudios epidemiológicos reportan que la incidencia anual es de 2,9 por cada 1000 habitantes. Con una prevalencia del 1,68% de la población general, donde el 1,40% pertenecen a Ulcera Duodenal. A través de la endoscopia podemos describir su número, tamaño, forma, profundidad, características del fondo, así como los bordes y las características de la mucosa que las recubre (2).

La enfermedad ulcero-péptica ocupó el sexto lugar entre los diagnósticos realizados en nuestro estudio con un 12,83%, siendo las más frecuentes las Duodenales, valores superiores a los encontrados por Álvarez Sintes y colaboradores en estudio realizado buscando prevalencia de UP en 7 consultorios del municipio Artemisa, pero estos datos fueron obtenidos a través de la dispensarización y no del estudio endoscópico directo de los pacientes, la UD; al igual que en nuestro estudio, fue mas frecuente que la Gástrica y la UG fue mas frecuente después de los 40 años (33). 
Para Mbengue M y colaboradores las cifras de prevalencia son inferiores a las nuestras y coinciden en señalar las UD mas frecuentes que las gástricas (34). Sin embargo nuestros resultados se asemejan mucho a los obtenidos por Yakoob y colaboradores (35). En otro estudio realizado en Filipinas las UG fueron mas frecuentes que las duodenales (36)
Solo en 25 pacientes (2,50%) la panendoscopia fue aparentemente normal, hecho que demuestra la adecuada preparación de nuestros médicos y el uso racional que hacen de este proceder, teniendo en cuenta la invasividad del mismo y la posibilidad de complicaciones, además de encontrar una alta incidencia de patologías del tracto digestivo superior en la población estudiada.
Se observaron en dos casos, formas adultas de Áscaris lumbricodes, hecho que nos parece curioso pues no resulta frecuente en nuestra experiencia diaria, así como tampoco es frecuente su reporte en la literatura.
Solo un pequeño porciento de complicaciones se reportaron en nuestro estudio, siendo en todos los casos laceraciones de la mucosa, aspecto que se corresponde con lo reportado (1).
Los resultados obtenidos demuestran una vez mas la importancia del estudio endoscópico en el diagnostico de enfermedades del tracto digestivo superior, el impacto social de la introducción de Barrio Adentro y la Endoscopia en sus Centros diagnósticos es evidente: Un gran por ciento de estos pacientes aun estuvieran sin diagnostico y por ende sin tratamiento al no poder acceder; dado su costo elevado, a las clínicas privadas y específicamente a este proceder. Por lo que recomendamos, continuar desarrollando tan noble tarea, la cual es y seguirá siendo una tarea por la que debemos seguir trabajando.

CONCLUSIONES
1. El estudio endoscopico del tracto digestivo superior fue más frecuente en el sexo femenino y en las edades medias de la vida.
2. El dolor epigástrico constituyó la causa mas frecuente de indicación del proceder.
3. Fue la Gastritis, el diagnóstico endoscópico predominante, prevaleciendo la Eritematosa de localización antral.
4. En la Esofagitis Péptica, el grado I; según la clasificación de Savary-Miller, ocupó el mayor porcentaje.
5. Las Ulceras Pépticas se encontraron más frecuentemente en duodeno
6. Las complicaciones fueron poco frecuentes. 

RECOMENDACIONES
- Continuar desarrollando el programa “Barrio Adentro” introduciendo técnicas que apoyen el diagnostico endoscópico, como por ejemplo, la toma de biopsia .
- Con los resultados de este trabajo, estimular a la realización de nuevos trabajos de investigación, durante la puesta en marcha de este programa, que permitan tener información más amplia de la incidencia y prevalencia de las diferentes patologías que afectan el Tracto Digestivo Superior, en este sector de la población venezolana.

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ISCM-H
H.D.C.Q. 10 DE OCTUBRE

AUTORES:
DR. ALFREDO HIERRO GONZALEZ.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN M.G.I Y GASTROENTEROLOGIA.
PROFESOR ASISTENTE DEL DEPARTAMENTO DE CLINICAS.
H.D.C.Q. 10 DE OCTUBRE.

DRA. OLGA MARINA HANO GARCIA.
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN GASTROENTEROLOGIA.
ASPIRANTE A INVESTIGADOR.
CENTRO NACIONAL DE CIRUGIA ENDOSCOPICA

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