ANTECEDENTES 
La Piomisitis fue descrita por Virchow en 1852, recibiendo posteriormente el nombre de Piomiositis Tropical, por su mayor frecuencia en esta área geográfica, aunque se han descrito casos en Argentina 1, Colombia y por ejemplo en 1931 se presentó una epidemia de 300 casos en las Indias Orientales 2. También está presente en países del Africa subsahariana.

Afecta predominantemente a hombres jóvenes, también a personas inmuno comprometidas sea por alcoholismo, diabetes mellitius, neoplasias o SIDA.

Se creyó que sólo se veía en indígenas y en individuos de la raza negra, pero dicha entidad también se ha diagnosticado en europeos que viven en los trópicos 3.

Se han encontrado factores que predisponen a la ocurrencia de la enfermedad, aunque en áreas tropicales la inmensa mayoría ocurre en pacientes sin evidencias de defectos inmunes.

DEFINICION 
Es una infección bacteriana aguda del músculo esquelético generalmente producido por el estafilococos aureus que afecta más frecuentemente al sexo masculino entre la segunda y tercera década de la vida aunque también puede verse en los niños.

ETIOLOGIA 
El estafilococos aureus es el responsable en el 95% de los casos de esta enfermedad en áreas tropicales.

Estreptococos del grupo A afectan del 1 al 5% de los casos. El germen alcanza su localización a nivel de los músculos por vía sanguínea y se señala como factores predisponentes los estados carenciales, los hipocritominosis y los anemias 4.

Otros gérmenes presentes son: el estreptococos (grupos B.C y G), estreptococos neumoniae y estreptococos anginosus, también pueden estar implicados algunas enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, morganella morganii y Salmonella spp). pueden estar comprometidos gérmenes anaerobios y hongos.

Igualmente se ha informado de casos de Piomiositis Tuberculosa y Piomiositis Necrotizantes por M. Arium complex en pacientes con infección por el VIH 5.

CUADRO CLINICO Y COMPLEMENTARIOS
Entre el 20 y el 50% de los casos están relacionados con traumas de tejidos blandos o siguientes a un ejercicio vigoroso relacionado con el área comprometida.

El cuadro clínico se desarrolla en tres estados: 
- Un primer estado invasivo que se inicia con fiebre en forma subaguda, inflamación local con o sin eritema, dolor leve y sensibilidad mínima, el área se presenta con consistencia leñosa y cuando se aspira con aguja en la zona no se obtiene nada.

- El segundo estado o supurativo, ocurre entre los 10 a 21 días y es cundo mayormente se hace el diagnóstico. Se produce más dolor y sensibilidad del área comprometida, impotencia funcional siempre está presente, la piel está caliente e intacta, generalmente no hay eritema y a la aspiración se obtiene pus. Esta formación del pus profundamente situado en el seno de la masa muscular no se traduce al examen físico por fluctuación o resistencia, signos que se hallan tardíamente en las grandes colecciones de pus con extensas áreas de destrucción muscular.

- En el tercer estado, se producen manifestaciones sistémicas de sepsis y se encuentra eritema local, sensibilidad exquisita y fluctuación en el lugar comprometida; si no se trata adecuadamente puede producir abscesos metastásicos, shock y la muerte.

Las regiones más afectadas son los grupos musculares de los miembros inferiores y músculos del tronco también, en los músculos del cinturón escápulo-humeral y en los pectorales.

La evolución generalmente de esta entidad ocurre entre las dos a cuatro semanas pero puede prolongarse hasta tres meses o más.

Se describe una forma clínica multifocal, con gran toma del estado general, hiperpirexia marcada, anemia severa y semicoma, que se le llama Piomisitis fulminante y cuya gravedad es extrema por el marcado schok séptico que le acompaña 6.

La Piomiositis tropical es una entidad poco frecuente en nuestro medio; al definir su etiología es importante pensar en bacterias diferentes del estreptococo aureus, que en ella es baja la utilidad diagnóstica de determinación de las enzimas sericas de origen muscular y que el TAC. y la Ecografía pueden ser de mucha ayuda para propósitos diagnóstico y tratamiento.

No olvidar que los nuevos avances tecnológicos nos han llevado a que paulatinamente se haya abandonado el método clínico, que es lo fundamental en la atención médica 7.

COMPLEMENTARIOS
Hemograma Leucocitosis con desviación izquierda, puede haber anemia.

Eritrosedimentación Acelerada.

Hemocultivo En el ler. estado es negativa.

Cultivo con Antibiograma Positivo

Proteína C reactiva Elevada

TAC. Puede mostrar área de baja densidad con perdida de los planos y colecciones líquidas 

Ecografía Puede revelar un aumento del volumen muscular con colecciones hipoecoicas con ecos en su interior

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En etapas tempranas se sospechan otros diagnósticos como: Ostiomelitis, Apendicitis, Disentería Hematoma Muscular ó Trombeflevitis.

La fasceítis necrotizante por estreptococos al igual que la miositis gangrenosa, producen edema localizado, sensibilidad y eritema, pero se diferencian en la producción de necrosis de la fascia y la piel; una biopsia por congelación puede distinguir los dos procesos.

La Piomisitis ilíaca ha simulado una artritis séptica de la cadera, la del músculo piramidal ha simulado un absceso epidural de médula debido al gran dolor que se irradia a la espalda y a la pierna que nos hace pensar en una ciática. La presencia de una masa dolorosa de crecimiento lento sugiere la posibilidad de un sarcoma, así como también el absceso primario del músculo psoas. El infarto muscular es poco común en los músculos del muslo en pacientes diabéticos aunque en este caso no se produce fiebre habitualmente 8.

En pacientes con compromiso muscular múltiple y eosinofilia puede sugerir el cuadro una trichinosis.

TRATAMIENTO
En el 1er estado puede curar solamente con la administración de Antibióticos, los estados 2 y 3 necesitan además la realización del drenaje quirúrgico generalmente en forma abierta aunque el drenaje percutáneo dirigido por TAC o ecografía pudiera ser suficiente cuando contamos con ellos. La terapia antibiótico inicial, puede consistir en la administración parenteral de Penicilina debido a la frecuencia mencionada de S. Aureus como agente etiológico. La Oxacillina combinada con la Rifampicina puede ser otra opción a utilizar 9.

BIBLIOGRAFIA
1) Darey W.W. Piomiosositis Tropical en; companions to surgery in Africa. Churchill, Lesingstone, Edinbusg. London and Neww York, 1968.

2) Maestre M.H. Rodríguez N.I. Piomiositis Tropical. Estudio Clínico con revisión de casos en Hosp. Malange, Angola. Rev.Cub.Med. Trop. 35:l93-201 mayo-agosto l983.

3) Font.J.col.Aspectos Quirúrgicos de interés para el cirujano cubano internacionalista.F.C.M.M.Editorial Ciencias Médicas.1984; 179-185.

4) Garza Ig. Garza MA. Piomiositis. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev. INS. Clínica de México 1986:38:307-310

5) Christian L. Garosi. G.A. Piomiositis. in North America Clin. INfect. Dis. 1992; 15:668

6) Ramírez L. Ruiz C; Piomiositis en el Hospital San Juan de Dios Armenia. Colombia /Iatreia. Vol. 3. No.3, 1990; 134-138.

7) Salman-Housein Abdo. E; Guía de acción para la excelencia la Atención Médica . Ed. Científico-técnica ;La Habana, 2002.

8) Austin et al.Complicated tropical pyomyositis caused by multiple organisms.J.Assoc India 1999;47 (11):1122

9) Larry,MA.Stanley J.;Obturator Pyomyositis.Orthopedics.2000; 23 (4): 383-384.

AUTORES: 
Dr. Rodolfo Jova Casañas
Especialista II Grado en administración de Salud
Profesor de Salud Pública. Facultad "Salvador Allende"
Vice Director Docente e Investigación del HODFR

Dr. Hilario Maestre Márquez
Especialista I Grado en Ortopedia y Traumatología
Profesor de la Facultad "Calixto García"
Vice Director Médico Quirúrgico del HODFR.

La Habana, Cuba. Enero 2006.