RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal experimental de correlación en un grupo de 56 niños que fueron la totalidad de pacientes asmáticos clasificados como persistentes ligeros, moderados o severos, hospitalizados en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico “San Miguel” durante el segundo semestre del año 2003, en los que se aplicó una encuesta inicial con evaluación clinico-epidemiológica. Al iniciar el trabajo, los niños eran vistos por varios especialistas sin un seguimiento coordinado. Se estableció una consulta de seguimiento para evaluar sistemáticamente a los pacientes, aplicándose un año después la encuesta inicial. Se encontró progresivamente una mejoría en la calidad de vida de los niños y adolescentes: reducción del nùmero y/o duración de las crisis, de las hospitalizaciones, del uso de medicamentos de rescate, ausencias a clases y de horas de sueño, como consecuencia del seguimiento racional, la educaciòn sanitaria, el conocimiento de los factores desencadenantes y el tratamiento farmacológico intercrisis utilizado. Se demostrò una reducción de los costos de la enfermedad. Se apreció que en los casos que no mejoraron se mantenia el hacinamiento, el contacto con el humo del cigarro y con animales en el hogar. La mala técnica en el tratamiento inhalatorio afectó la evolución de varios enfermos.

INTRODUCCION
El asma bronquial se define como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.1

Se ha propuesto también una definición de asma con fines epidemiológicos, basada en la presencia de síntomas sugestivos en el último año y la demostración de hiperrespuesta bronquial.2

La prevalencia de asma infantil varía enormemente entre los distintos países del mundo. Según los datos de la fase I del International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) en 1994, la prevalencia de sibilancias en el año anterior en niños de 13 -14 años varió desde un 1.6% en Akola (India) hasta un 36.7% en Escocia (Reino Unido).3

En Cuba el asma bronquial constituye un importante problema de salud. Segùn una investigación nacional sobre prevalencia de asma bronquial, en Cuba, realizada años atràs, esta era del 12% en menores de 15 años y 8% para otras edades.4

Se estima que casi el 2% de los niños en EEUU de 0 a 18 años, padecen algún grado de discapacidad debido al asma. Se entiende por discapacidad la reducción a largo plazo de la capacidad para participar en las actividades habituales para su edad, debido a la condición crónica de la enfermedad. Se ha podido constatar que aproximadamente 1 de cada 8 niños con asma, presentan una limitación importante de sus actividades. Las acciones de Promociòn de Salud tanto de niños y adolescentes como de los cuidadores (padres, abuelos, tíos, maestros y otros) mejorarían a mediano y largo plazo las limitaciones de niños y adolescentes asmáticos.5

La elevada prevalencia y el carácter que un 50% del costo total de la enfermedad está ocasionado por los costos directos (recursos consumidos), como compra de fármacos, salarios del personal médico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios), y el otro 50%, por los indirectos (recursos perdidos), que incluyen gastos por bajas laborales, incapacidades y muertes prematuras.6, 7 crónico del asma ocasionan que esta resulte una enfermedad cara para la sociedad, especialmente en los países industrializados. En general se considera

Se acepta por la mayorìa de los autores que el asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos, además es una enfermedad sobre la que a travès de acciones de promociòn de salud se puede lograr una prevenciòn primaria, secundaria o terciaria y por ende el conocimiento de la enfermedad y de los factores desencadenantes jugará un papel primordial en la calidad de vida y la incapacidad o no del niño o del adolescente.

Los antecedentes familiares (herencia) y la atopia, parecen ser los principales factores inductores del asma bronquial. Los factores desencadenantes son capaces de intensificar los síntomas de asma y/o precipitar reagudizaciones. La exposición a alergenos y las infecciones virales, son causas muy importantes que tanto niños como familiares o cuidadores y maestros deben conocer para evitar el contacto con los niños.

Dentro de los factores de riesgo para el asma bronquial, todos susceptibles a ser promocionados en las diversas instancias del Sistema de Salud y de la Comunidad se encuentran:
Factores ambientales:
-Alergenos de interior y exterior.
-Sensibilizantes ocupacionales.
-Infecciones víricas y bacterianas (hipótesis higiénica)
-Humo del tabaco: Tabaquismo activo y pasivo.
-Derivados de un estilo de vida: Nivel socio-econòmico, tamaño familiar, polución, dieta.

Por otra parte el niño y el adolescente asmático, asì como su familia deben conocer las manifestaciones prodrómicas del asma y las acciones a realizar al menos una hora antes de haberse presentado:

MANIFESTACIONES PRODROMICAS:       ACCIONES PARA ABORTAR CRISIS:

Oculares:                                                                  1. Sacar al niño del lugar donde se

Prurito, congestión conjuntival, secreción.                   presentan las manifestaciones. 

Nasales:                                                                    2. Darle a tomar un vaso de agua.

Coriza, estornudos, secreción nasal.

                                                                                 3. Administrar un broncodilatador    

Bronquiales:                                                                 beta adrenérgico de acciòn rápida,

Tos seca.                                                                       Salbutamol (MDI, aerosol u oral)

                                                                                      ò efedrina por vía oral.

                                                                                 4. Administrar un antihistamínico

                                                                                      Difenhidramina 2-5 mgs./Kg/dosis

Otro aspecto que debe ser promocionado entre niños asmáticos y sus cuidadores, son los medicamentos, su acciòn para el rescate o para la terapéutica de sostén (intercrisis) asì como el conocimiento de las técnicas para el uso de los inhaladores ya que la vía ideal en el tratamiento del asma, es la vía inhalada.

El pilar bàsico del tratamiento del niño asmático, es el tratamiento intercrisis; el niño asmático y sus cuidadores, deben saber que hay cuatro momentos en el tratamiento del asma bronquial:
1.- El tratamiento preventivo (prenatal y postnatal)
2.- El tratamiento abortivo de las crisis
3.- El tratamiento de las crisis o los episodios
4.- El tratamiento intercrisis.

El componente mas importante en el tratamiento del asmático, como ya hemos mencionado es entre las crisis el cual tiene tres componentes básicos:
-La educaciòn del niño, de sus cuidadores y maestros.
-El conocimiento de los factores desencadenantes.
-El tratamiento farmacológico segùn la clasificación de la intensidad del asma.8

El asma bronquial es la enfermedad crónica más común en la infancia, lo que implica un alto porcentaje de días escolares perdidos al año. Hace más de 20 años eran más de 40 días escolares perdidos por año por niño, hoy se ha logrado gracias a las modificaciones de los tratamientos ínter crisis reducir estas cifras a solo 5 a 7 días escolares perdidos por año por niño. También implica trastornos emocionales tanto psicológicos personales, como alteraciones a nivel del entorno familiar y limitación en el desarrollo normal del niño en cuanto a su vida cotidiana (juegos, deportes, etc.); sin olvidar que es una de las principales causas de atención en urgencias e ingresos en el hospital. 9

El tratamiento adecuado del niño asmático requiere un correcto diagnóstico y una clasificación de su gravedad. Ambos puntos son especialmente conflictivos en el lactante y en el niño incapaz de realizar un estudio funcional adecuado. En niños menores de 5 años y en los que no es posible realizar una espirometría, sólo se tendrán en cuenta los síntomas. Se consideran cuatro estadios: asma episódica ocasional, asma episódica frecuente, asma persistente moderada y asma persistente grave. 10

Después de haber trabajado durante casi dos años en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediátrico Docente San Miguel, aplicando una matriz DAFO en la morbilidad de este servicio, se pudo observar que el asma bronquial es una de las afecciones que causa mayor nùmero de hospitalizaciones reiteradas en los pacientes, con una evidente incidencia negativa en la calidad de vida de ellos y de sus familiares.

En investigaciones clínicas y epidemiológicas realizadas con estos pacientes, pudimos comprobar que una de las deficiencias en el manejo de estos casos, radica en el tratamiento intercrisis, pilar fundamental del seguimiento en el niño y adolescente con asma bronquial.

No solo el tratamiento farmacológico juega un importante papel en la observación realizada, sino que la falta de conocimientos de la enfermedad, de los factores que la desencadenan, de los síntomas prodrómicos, de los fármacos aliviadores y controladores, de las medidas ambientales a tomar, conllevaron a hospitalizaciones reiteradas o a consultas en los servicios de urgencias por crisis sistemàticas o frecuentes de asma bronquial.8


OBJETIVOS
GENERAL:
Plantear un método organizativo de atención médica para niños asmáticos, evaluando su impacto.

ESPECIFICOS:
1.- Caracterización de 56 niños asmáticos con ingresos reiterados en el Servicio de Respiratorio, por crisis agudas de Asma Bronquial

2.- Demostrar como el método propuesto impacta en la calidad de vida de los niños y familias del estudio

3.- Demostrar el impacto de la organización de la atención de los costos hospitalarios y del sistema de salud.

CONTROL SEMANTICO
Crisis de asma: Episodio agudo de disnea y sibilancia .

Calidad de vida: Estado de bienestar integral.

Cuidadores: Familiares cercanos, maestros, auxiliares de instituciones infantiles entre otro personal, responsabilizados con el cuidado de los ninos.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal experimental y de correlación en una muestra de 56 niños asmáticos persistentes correspondientes al universo de pacientes que se hospitalizaron en el Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”,durante el segundo semestre del año 2003 con diagnóstico de crisis aguda de asma bronquial y cuyos padres aceptaron que participaran en la investigación cumpliendo con los criterios de inclusión.

Universo y muestra:
El universo estuvo constituido por 56 niños con ingresos reiterados y evoluciones mas desfavorables desde el punto de vista clínico que acudieron al Servicio de Respiratorio del Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”, con diagnóstico de crisis agudas de asma bronquial en el ùltimo semestre del año 2003; coincidiendo la muestra con el universo, procurándose obtener un muestreo representativo, donde cada paciente constituyó la unidad de análisis.

Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos sin distinción de grupo étnico y con edades comprendidas entre 0 a 15 años, hospitalizados con diagnóstico de crisis agudas de asma bronquial y clasificados según la intensidad del asma como persistentes. (Ligeros, moderados, severos). 

Criterios de exclusión:
- Pacientes sin criterios de asma del lactante.
- Pacientes asmáticos ligeros intermitentes.
- Niños cuyos padres no quisieron formar parte del estudio.

Aspecto bioético:
Se entrevistaron todos los padres o cuidadores de los niños con criterios de inclusión a los que se les explicó el contenido y forma de la investigación así como la importancia que la misma revestía. Las características de cómo se iba a desarrollar y qué incluirìa frecuencia y tipos de evaluaciones. Los que estuvieron de acuerdo firmaron el modelo del consentimiento informado de participación. 

Métodos auxiliares de diagnóstico:
- En analítica general: hemograma completo y eritrosedimentaciòn, en los menores de 3 años conteo absoluto de eosinofilos.
- En imagenologia: Rx de tórax simple en los que se sospechó IRA baja o atelectasia. Rx de senos perinasales en mayores de 3 años para descartar rinosinusitis.
- En microbiologia: exudado nasofaringeo en los ninos con IRA alta recurrente.

Normas y procedimientos:
A todos los pacientes se les hospitalizó y confeccionó historia clínica insistiendo en antecedentes personales y familiares asi como en la historia psicosocial. Se aplicó encuesta la cual permitió profundizar en los elementos clinico epidemiologicos y se establecio la clasificación de la intensidad del asma. Se estableció ademàs una consulta de seguimiento donde fueron citados todos los pacientes y evaluados en el primer mes semanalmente, al siguiente trimestre quincenalmente y despues mensualmente hasta los 12 meses, momento en el cual se repite la encuesta y se correlacionan las variables estudiadas o aplicadas un año antes del ingreso en el que se capta al enfermo y un año después.
En cada evaluación realizada se tienen en cuenta aspectos educativos, aspectos epidemiológicos relacionados con los factores desencadenantes del asma, las manifestaciones prodrómicas con las medidas abortivas de las crisis y la terapeutica farmacológica intercrisis o de sostén según la clasificación de cada niño. 
Durante el año de seguimiento se realizó al menos una visita al hogar y un contacto con su mèdico y/o enfermera de la familia para profundizar en los aspectos clinico-epidemiológicas de cada niño, tratando de fortalecer el seguimiento en el consultorio de los pacientes. 

Método evaluativo:
El total de los niños y adolescentes estudiados, luego de resultar altas del hospital, fueron evaluados periódicamente por consulta externa, donde se les practicó examen clínico completo para evaluar sistemáticamente los aspectos de la calidad de vida fundamentales seleccionados (nùmero de crisis, intensidad de las crisis, duración de las crisis, necesidad de hospitalización y frecuencia, ausencias a clases, tos nocturna con alteración del horario de sueño).

Tambièn fueron evaluados los costos, midiendo el nùmero de ingresos, la estadia, el costo de dia- paciente, correlacionando los valores de costos antes y después de establecida la consulta como método fundamental de organización de la atenciòn a estos niños asmáticos.

Al cabo del año de seguimiento, se repite la misma encuesta inicial y se repite la visita de terreno, midiéndose un total de 20 variables de medida en relaciòn a la calidad de vida de los pacientes y familiares y a los costos de la enfermedad.

Operacionalización de las variables:

Método estadístico
Los resultados se procesaron en una base de datos confeccionada en el sistema Excel XP, utilizando para la validación, presentación y análisis los sistemas SPSS versión 10.0 y STAT versión 5, ya que el fichero creado es transparente a los sistemas utilizados, con los cuales se efectuó el plan de tabulación y de análisis , que incluye la confección de tablas de contingencias a las cuales se les calcularon los correspondientes porcentajes para determinar estructura, así mismo si la diferencia de los porcentajes detectados es o no obra de la casualidad. Ambos análisis se hicieron a un nivel alfa=0,05. Se utilizó para mejorar la presentación la confección de gráficos del tipo pié y barra.

RESULTADOS
TABLA 1. Distribución por edad de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias clinicas

TABLA 2. Distribución por sexo de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 3. Grupo étnico en niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 4. Distribución según la procedencia de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 5. Antecedentes patológicos familiares de niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 6. Edad en la que se diagnosticó la enfermedad a niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 7. Clasificación según la intensidad de la enfermedad en niños asmàticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel” julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 8. Principales factores de riesgo en niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 9.  Atenciòn por otros especialistas a niños asmáticos seguidos por consulta especializada en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 10.  Nùmero de ingresos un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

Fuente: Historias Clinicas

TABLA 11.  Dias de duración de las crisis un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 12.  Presencia de tos nocturna mensualmente un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 13.  Ausencias a clases por curso un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 14.  Necesidades de tratamiento farmacologico intercrisis a niños asmáticos en el Hospital Pediatrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.

 Fuente: Historias Clinicas

TABLA 15.  Impacto econòmico un año antes y un año después de la atenciòn en consulta especializada a niños asmáticos en el Hospital Pediátrico Docente “San Miguel”  julio 2003 a diciembre 2004.  

Fuente: Historias Clinicas

DISCUSION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS

TABLA 1.
En la presente tabla se aprecia que solo 2 niños de nuestra muestra presentan menos de 3 años de edad y que la mayoria de ellos son mayores de 6 años, lo que coincide con el punto de vista mas aceptado en la actualidad que proviene del estudio de Tucson, en el que un 34 % de niños presentó sibilancias durante los 3 primeros anos de vida y solo un 14 % siguió presentándolos a los 6 años. 11 No se dispone de indicadores con valor predictivo suficientemente alto como para identificar, de manera clinicamente útil, a los niños que padecerán sibilancias persistentes y asma a lo largo de su vida.12 Se puede presentar asma ya desde los primeros meses de vida. Ademàs, la mayor parte de las veces el asma comienza en la infancia temprana, se advierte que en muchos sujetos los síntomas asmáticos ya se encontraban presentes durante los primeros años.,13sin embargo se acepta que a estas edades solo alrededor de un 7.5 % de los niños cumplen criterios de diagnóstico clinico de asma del lactante: mas de tres crisis de sibilancias en el ultimo año con madre y/o padre atòpicos y antecedentes patológicos personales de dermatitis atopica.14 

TABLA 2. 
Durante la infancia precoz existe un predominio de asma en el varón, diferencia que se anula durante la pubertad, siendo el asma una enfermedad predominante en la mujer de la edad adulta.15 En nuestra muestra como se puede apreciar en la presente tabla, hay un predominio del sexo masculino.

TABLA 3. 
Factores socioeconomicos y ambientales, como la exposición a alergenos o variaciones en la dieta, serian responsables de las diferencias raciales en la prevalencia de asma. 16 En la tabla apreciamos un discreto incremento de pacientes de la raza blanca con igual cifra en conjunto de negros y mestizos; realmente el mestizaje en Cuba no nos permite evaluar a profundidad la prevalencia mayor o menor de un grupo racial sobre otro en nuestro medio.

TABLA 4. 
 del hospital pediátrico, el resto de los municipios representados con casos son municipios que atiende el centro hospitalario, un pequeño grupo de casos han solicitado atenciòn desde otros municipios.

TABLA 5. 
Existen evidencias que permiten afirmar que el asma està determinada geneticamente. Se trata de un tipo de herencia poli génica en la que estan implicados varios genes y regiones cromosòmicas distintas que regulan el tipo de respuesta inmune inflamatoria, producción de citoquinas, respuesta alérgica o la hiperreactividad bronquial y que podrian determinar susceptibilidades genéticas diferentes.17 Por otro lado cada vez mas se asocian el asma y la infeccion respiratoria, como ocurre en niños hospitalizados por bronquiolitis con Virus Sincitial Respiratorio que presentan una mayor asociacion con asma posteriormente. 18 Ambos planteamientos pueden explicar nuestro hallazgo en los antecedentes patológicos familiares donde se aprecia que un nùmero de casos (17) no presentan antecedentes familiares de atopia.

TABLA 6.
Como se aprecia en la tabla, un nùmero importante de casos debutó como asmático antes de los 6 años de edad, nosotros aplicamos el concepto de asma del lactante,14 aunque conocemos que en muchas ocasiones existe un hiperdiagnòstico en niños con sibilancia antes de los 3 años. Se advierte, lo cual coincide con nuestros datos, que en muchos sujetos los sintomas asmaticos ya se encontraban presentes durante los primeros anos.19

TABLA 7.
Según se aprecia en la tabla todos nuestros casos son persistentes, la mayoria de los cuales corresponden a la categoria de persistentes moderados. En el Anexo 3 se aprecia la clasificación a partir de la gravedad clinica del asma; actualmente existen clasificaciones realizadas por y para pediatras que intentan sustituir la del grupo internacional para el asma (GINA)10 El seguimiento y fundamentalmente el tratamiento farmacológico intercrisis de nuestros casos, tuvo en cuenta la clasificación mencionada. En nuestra casuistica obviamos los casos intermitentes ligeros, que ingresan poco pero representan alrededor del 65% de los asmáticos en nuestro pais. 

TABLA 8.
Los principales factores encontrados en nuestra muestra coinciden con los reportados por la bibliografia, siendo los principales los ácaros del polvo20 y el humo del tabaco, ya que no parece existir ninguna duda de que el hábito de fumar materno incrementa el riesgo del asma hasta un 37% a los 6 años y hasta un 13% despuès21. Otros factores encontrados en nuestra muestra como factores desencadenantes o de riesgo, coinciden tambien con las bibliografias revisadas22, entre ellos tenemos los animales en la vivienda23, la interrupcion de la lactancia materna antes de cumplir los 6 meses de nacido24, las cucarachas en las viviendas, los antecedentes familiares de atopia y el hacinamiento. No fue un factor de importancia significativa el combustible para cocinar, pues la gasificación que se llevó a cabo hace unos años, evita el uso de leña y kerosén como combustibles para cocinar.

TABLA 9.
Uno de los problemas encontrados en nuestra muestra y que se refleja en la presente tabla, es la descoordinación en la atenciòn de estos niños, la mayoría de los cuales son atendidos por varios especialistas sin que exista una comunicación entre los criterios mèdicos, papel que deberia jugar la Atenciòn Primaria de Salud y en particular el Mèdico de la Familia y el Equipo Horizontal del area, que deberia llegar incluso a las instituciones infantiles y a la escuela, lo cual según nuestro análisis, presenta problemas en estos momentos.

TABLA 10.
Como podemos apreciar en la tabla, se produce una reducción significativa en el nùmero de hospitalizaciones una vez que se organiza la atenciòn mèdica, basado en los factores fundamentales del tratamiento intercrisis o de sostén, que son la educaciòn del paciente y sus cuidadores, el conocimiento de los factores etiológicos y desencadenantes por parte del niño y los cuidadores para evitarlos, así como el conocimiento de las manifestaciones prodrómicas y su tratamiento abortivo precozmente y el diseño del tratamiento farmacológico personalizado con un seguimiento adecuado. Solo con la organización y el seguimiento se garantiza la mejoria de la calidad de vida y los costos. Estudios recientes realizados en Canada25 han puesto de manifiesto que el 77% de los gastos por utilizacion de los servicios de salud son debidos a los ingresos hospitalarios y estos suponen alrededor del 50% del total de los costos directos de la enfermedad. En la tabla se aprecia como la mayoria de los ninos reducen de forma significativa el numero de ingresos, apreciando que 15 de ellos, es decir, alrededor de la cuarta parte, no presentaron ninguna hospitalización en el ùltimo año de atenciòn mèdica.

TABLA 11.
En la tabla podemos apreciar una reduccion de los dias de duración de las crisis, antes y después de la atenciòn organizada y las medidas tomadas en la consulta especializada. En la mitad de los pacientes se logra reducir la duración de la crisis en menos de 48 horas y solo la tercera parte de los pacientes cuyas crisis se extendian mas de 72 horas antes de la atenciòn, lo hacen ahora. Consideramos que este es otro aspecto importante logrado para garantizar una mejor calidad de vida de los niños ya que la intensidad y duración de las crisis repercuten significativamente en la “remodelación” y por ende en la funciòn pulmonar presente y futura de los niños asmáticos.26

TABLA 12.
Uno de los aspectos de la calidad de vida que se afectan en el niño asmático es la falta de horas de sueño, ya que las manifestaciones clinicas se presentan con mayor frecuencia en horas de la madrugada y la noche27. La tos en ocasiones es la única manifestación, el único síntoma, aunque habitualmente se acompañe de sibilantes o disnea, pero en algunos de los enfermos estos ùltimos pueden estar ausentes28. En nuestra muestra se aprecia como en un mes la tos redujo el nùmero de días en los niños que fueron seguidos, incluso, en los 11 niños que antes de la consulta presentaban tos diaria, esta cifra se redujo totalmente a cero.

TABLA 13. 
Se calcula que un niño con asma tiene una limitación de sus actividades diarias de entre 12.7 y 20 dias por año, y falta a clases entre 5.6 y 10 dias al año, según la gravedad de la enfermedad 29, 30 Galan 31, en un estudio realizado en la comunidad de Madrid, señala que el 24.3% de los niños con asma faltaron algun dia a clase debido a esta patologia en los 30 dias previos a la realización de su estudio, porcentaje que se elevó hasta el 50% si se considera el ultimo ano32. En nuestra muestra según se refleja en la tabla, el 100% de los 45 niños de edad escolar tuvo ausencias a clases en alguna ocasión del ùltimo curso. Antes de la organización de la atencion de estos ninos, la mayoria de ellos (37 enfermos) faltaron en un año mas de 10 dias, cifra que se reduce a 15 niños después de las medias asistenciales tomadas. Podria en nuestro caso la sobreprotección y otros factores intervenir en esta variable, pero evidentemente la mejoria de la atenciòn mèdica conduce a una reduccion de las ausencias a clases en los niños asmáticos, lo cual requiere como factor fundamental la colaboración de los maestros y la escuela en general, que según nuestra investigacion, es aun insuficiente en nuestro medio.

TABLA 14. 
Los glucocorticoides inhalados (GCI) son los medicamentos de elección para los niños asmáticos persistentes9, 33. La tabla muestra como 42 de nuestros 56 pacientes han sido tratados con beclometazona (GCI) a nuestro alcance. Un grupo de pacientes clasificados hasta el momento como persistentes ligeros, han mejorado con las medidas de educacion y control de desencadenantes, utilizando como medicamentos cromonas y antihistaminicos anti H1 del tipo del ketotifeno. Dos pacientes han requerido antileucotrienos (Montelukast) unidos al corticoide inhalado con excelentes resultados.

TABLA 15.
El impacto econòmico del asma afecta tanto a las familias como a la sociedad representada por los servicios públicos de salud. Los costos directos del asma se calculan sumando a los gastos de diagnóstico de la enfermedad, los debidos a las consultas médicas realizadas tanto en AP como en la Atencion Especializada, los motivados a las visitas a los Servicios de Urgencias y los relacionados con los ingresos hospitalarios, ademas de los derivados del consumo farmaceùtico34. Como se puede apreciar en la tabla, el costo según duración de la crisis e ingresos por asma antes y después de la organización de la atenciòn en nuestros pacientes, disminuye significativamente, a un costo por dia de 48 pesos con 5 dias de estadia, los ingresos antes del seguimiento organizado representaron un gasto total de 62 640.00 pesos por el concepto de hospitalización contra 25 440.00 pesos despues del seguimiento sistemàtico de los casos, lo que significó solo por conceptos de ingresos hospitalarios un ahorro de 37 200. 00 pesos en un año, en 56 casos.


CONCLUSIONES
v Actualmente encontramos que los niños asmáticos son seguidos por varios especialistas, la mayoria de las veces sin abordar los cuatro aspectos fundamentales para el control del Asma Bronquial (educaciòn sobre la enfermedad, conocer y evitar factores desencadenantes y/o etiológicos, conocer y actuar en 1- 3 horas sobre las manifestaciones prodrómicas del asma, establecer la clasificación de la intensidad del asma, para realizar el protocolo individualizado de tratamiento farmacológico).
v Se organiza consulta de seguimiento de los casos, con una encuesta previamente realizada y visitas al terreno para conocer integralmente cada enfermo y proceder a un seguimiento sistemàtico según sea el caso.
v Se aprecia al cabo de un año, un impacto positivo en la calidad de vida de la mayoria de los niños y sus familiares, al reducirse el nùmero de hospitalizaciones, el nùmero y duración de las crisis, mas horas de sueño de los niños, por no despertarse como consecuencia de la tos o la falta de aire, menos ausencias a clases y mas tolerancia a los ejercicios. 
v Se produce un impacto favorable en relaciòn a los costos por reducción del gasto hospitalario y disminución del uso de medicamentos de rescate.
v En nuestra experiencia, con la educaciòn, el conocimiento y control de los factores desencadenantes, se reduce la necesidad del uso de medicamentos en las crisis y entre las crisis.
v En los casos que no mejoraron significativamente, apreciamos que: se mantenia el poco control ambiental (polvo en la habitacion/ hacinamiento), se mantenia en el hogar el contacto con el humo del cigarro, se mantenian animales dentro de la vivienda y en algunos casos se detecto mala técnica en el uso de los medicamentos inhalados.

RECOMENDACIONES
· Realizar clasificación de la intensidad del asma bronquial en niños y adolescentes egresados de los servicios de respiratorio de los hospitales y de la poblaciòn asmática de estos grupos erarios en la atenciòn primaria de salud.
· Identificar la calidad de la atenciòn integral de los niños y adolescentes entre los episodios de asma a travès de un instrumento que permita conocer la situaciòn para realizar un programa de intervención.
· Los niños y adolescentes asmáticos persistentes serán seguidos por un especialista del servicio de respiratorio en consulta creada para este fin.
· La consulta antes mencionada, podrà ser brindada por un alergista, pediatra o mèdico general integral capacitado y actualizado en aspectos de educaciòn, factores etiológicos y desencadenantes de la enfermedad y en el seguimiento farmacológico correspondiente.
· Garantizar en el proceso educativo, la asistencia de enfermos y cuidadores incluyendo a los maestros.
· Realizar una estrecha coordinación con los mèdicos de familia y trabajadores sociales para dar continuidad al correcto seguimiento de enfermos, familiares y medio-ambiental.
· En el seguimiento sistemàtico, garantizar una correcta evaluación integral de los casos y personalizar adecuadamente las acciones.
· Alertar al Sistema Nacional de Salud en cuanto a las necesidades farmacológicas para el adecuado seguimiento de niños y adolescentes asmáticos que actualmente contrastan con la equidad y la calidad de vida de estos enfermos.
· Llevar control de los costos y su evaluación en relaciòn a las medidas tomadas.

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HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE “SAN MIGUEL”
FACULTAD MIGUEL ENRIQUEZ
SERVICIO DE RESPIRATORIO.
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS. 

AUTORES:
DR. CARLOS DOTRES MARTINEZ. *
DRA. ROXANA DIAZ LOPEZ. **
DRA. XIOMARA PEREZ DIAZ***
DRA. JUANA GIL MESA.****
DRA. VERONICA SOLER ***

*ESPECIALISTA DE 2do GRADO. PROFESOR AUXILIAR DE PEDIATRIA.
**ESPECIALISTA DE 1er GRADO. PROFESORA INSTRUCTORA DE PEDIATRIA.
***ESPECIALISTA 1er GRADO DE PEDIATRIA.
****MEDICO ASISTENCIAL.

CIUIDAD DE LA HABANA.
AÑO DE LA ALTERNATIVA BOLIVARIANA PARA LAS AMERICAS