Resumen
Se presenta un caso reingresado en sala de Medicina del Hospital Universitario Dr. Salvador Allende de la Habana en el mes de noviembre del 2004 por trastornos sensitivos y dificultad para la marcha, en la anamnesis se obtiene el dato de una serologia positiva 20 años atrás. Se inició tratamiento con Penicilina mejorando el cuadro clínico concluyéndose el caso como una Tabes dorsal.
Palabra clave: Tabes dorsal.

Introducción
Se denomina tabes dorsal al cuadro clínico resultante de la afectación de las raíces, los ganglios y los cordones posteriores de la médula espinal por la espiroqueta de la sífilis. Es una manifestación tardía de la enfermedad.

Los síntomas comienzan entre 5 y 30 años después de la aparición del chancro sifilítico
Es mas común en el hombre que en la mujer y afecta a personas entre 30 y 55 años. Es una enfermedad sobre todo tóxico-degenerativo ya que no se ha visto al treponema pallidum en la médula del paciente tabético.

Se plantea que la penetración del proceso sifilítico se hace a través del receso del espacio del LCR, que acompaña a las raíces posteriores casi hasta el ganglio raquídeo extendiéndose a los cordones posteriores.

Las meninges están engrosados en su porción posterior. La médula se observa estrechada y las raíces y los cordones posteriores presentan un color gris.

Los nervios ópticos muestran con frecuencia una inflamación intersticial y marcada desmielinización.

En los enfermos tabéticos suele verse una aortitis sifilítica, con aneurisma del cayado e insuficiencia aórtica.

Suele comenzar con dolor, muchas veces lacerante, en forma de crisis (algias tabéticas). En esta fase la exploración puede poner de manifiesto arreflexia y unas pupilas (signo de Argyll-Robertson) pequeñas, irregulares, con ausencia de respuesta a la luz, manteniendo la respuesta a la acomodación. Posteriormente, aparece la fase atáxica con marcha taconeante, controlada por la visión y que empeora al cerrar los ojos. En la exploración se detecta alteración de la sensibilidad profunda, tanto de la vibratoria como de la posicional, en miembros inferiores. Si sobreviven, estos pacientes pueden llegar a una fase terminal o paralítica.

La serologia puede realizarse por diferentes técnicas:
1. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): puede ser negativo.
2. RPR (Rapid plasma reagin): con la que se obtiene resultados mas rapidos.
3. FTA-ABS (Fluorescent Treponemal antibody):para encontrar el anticuerpo antitreponema.

Otros:
1. MHA-TP (Microhemagglutination Assay for antibodies to T. pallidum) 
2. HATTS (Hemoagglutination-Treponemal Test For Syphilis)

Presentación del caso:
Ø Nombre del paciente: Victoria Argote Riverón.
Ø Edad: 65 años 
Ø Historia clínica: 860592
Ø Fecha de ingreso: 2 de agosto de 2004.
Ø Motivo de ingreso: Inestabilidad para la marcha.
Ø APP.: Úlcera gástrica operada.
Ø APF.: Diabetes Mellitus tipo II(Madre)
            Leucemia (Madre)
            Cáncer de de esófago (Padre)

La paciente refiere que desde hace más o menos 6 meses viene presentando inestabilidad en la marcha posteriormente comenzó con sensación de calambres y adormecimiento de ambas piernas, sensación de calor en la punta de los pies y sudoración; calambres en las manos, mareos posturales y desde hace dos meses dolores lacerantes en miembros inferiores, trastornos para la marcha, dificultad de la visión sobre todo nocturna y presenta disuria marcada .

Por este cuadro estuvo ingresada en el hospital de Guantánamo donde se realizan estudios no concluyentes y se le pone tratamiento para una polineuropatía.

Al examen físico encontramos:
A nivel del sistema nervioso central: Marcha con aumento de la base de sustentación. El signa de Romberg sensibilizado es positivo. Resto del examen físico negativo 

Se concluyó preliminarmente como una Polineuropatía por déficit de vitamina B12.

Se le realizaron diversos estudios:
Ø Hemograma completo: normal.
Ø Eritrosedimentación: normal.
Ø Acido úrico: normal.
Ø Glicemia: normal.
Ø Colesterol y TAG: normal.
Ø Creatinina: normal.
Ø Cituria: normal.
Ø Lámina periférica: normal.
Ø Conteo de reticulocitos: normal.
Ø TGP: normal.
Ø RX de tórax: Fibroenfisema pulmonar y osteoporosis.
Ø RX de columna lumbosacra: normal.
Ø Ultrasonido de hemiabdomen superior: liquido en la cara diafragmática hepática.
Ø Esofagogastroduodenoscopía: bulbitis eritematosa.Pangastritis eritematosa.Hernia hiatal pequeña.
Ø Serología: reactiva 1/16 diles.
Ø EKG: normal.

Se le indican pruebas específicas para el treponema pallidum y no se le realizan por dificultades técnicas.

El cuadro va empeorando progresivamente por lo que se requiere de un nuevo ingreso para continuar con el estudio.

El 16 de noviembre del 2004 vuelve a ingresar con la misma sintomatología donde ya se recoge el dato de una serología positiva hace 20 años para lo cual no llevó tratamiento.

Se le realiza nuevo examen físico y se obtiene:
SNC: Se le imposibilita realizar las pruebas de índice-índice y talón rodilla con los ojos cerrados. Hipotonía e hiporreflexia osteotendinosa en miembros inferiores. Trastornos de la sensibilidad profunda ( no reconoce los objetos ). Hipersensibilidad al frio en algunas zonas del cuerpo. Marcha atáxica

Al realizársele el fondo de ojos hay ausencia del reflejo fotomotor de la pupila del ojo izquierdo y reflejo de acomodación perezoso.

En los nuevos complementarios realizados se observa:
Ø Hemograma completo: normal.
Ø Eritrosedimentación: normal.
Ø Colesterol y TAG: normal.
Ø Glicemia: normal.
Ø Creatinina: normal.

Se concluye el caso con el diagnóstico de: Tabes dorsal.

Conducta terapéutica:
Se le indicó Penicilina procainica 1 millón de unidades IM diario por 24 días.

Evolución:
Las crisis dolorosas mejoraron.

Se le dio el alta a la paciente reeducándola sobre sus trastornos de la marcha y dificultades sensitivas.

Conclusiones:
La Tabes dorsal es una enfermedad de curso crónico en la que el médico debe sospechar cuando existen trastornos neurológicos sensitivos ya que con un diagnóstico en etapas más tempranas, los trastornos neurológicos recidivantes en los pacientes son menores.

En nuestro pais estos casos son esporádicos debido a la vigilancia epidemiológica actual pero desgraciadamente este fue uno de los casos no captado precozmente.

BIBLIOGRAFIA
• Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco:”Tabes Dorsal” Roca Goderich, Reinaldo ( Tratado de Medicina Interna) Volumen 2 4ª Edicion 2002 Pags: 450-452.
• Eduard W. Hook: “Sífilis Terciaria (neurosífilis)” Cecil ( Tratado de medicina Interna ) Volumen 3 6ª Edicion 1996 Pags: 1971-1976.
• Raymond D. Adams: “Neurosyphilis - Tabetic Neurosyphilis” Principles of Neurology Sixth Edition 1997 Pages:726-730.
• “Sífilis Terciaria” Farreras - Rozman (Tratado de Medicina Interna) 14ª Edición 2000 Sec. 12 Cap.189.
• “Tabes dorsal” Manual Merck de Medicina (Edición del Centenario) 10ª Edición 1999 Sec: 13 Cap:164.

Autores: 
Dr. Nelson González Fernández
Especialista en Medicina Interna
Profesor Asistente.
E-mail: nelson.glez@infomed.sld.cu

Dr. Jorge López López
Especialista en Medicina General Integral
E-mail: jorgell@infomed.sld.cu

Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero
Especialista en Medicina Interna
Profesora Asistente
E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu

Dr, Luis Boffil Diaz
Especialista en Medicina Interna
Profesor Asistente

Centro: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
La Habana. Cuba.