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Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Resumen: La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) constituye un problema de salud en muchos países. Estudios realizados en Cuba destacan el incremento de esta enfermedad, en los últimos años en USA se estima que ocurren más de un millón de casos anualmente.
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Autor: Dra. Maritza Sujo Sit y Otras Autoras

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) constituye un problema de salud en muchos países. Estudios realizados en Cuba destacan el incremento de esta enfermedad, en los últimos años en USA se estima que ocurren más de un millón de casos anualmente.

En relación a la EIP se señalan varias dificultades, una de ellas es la dificultad en el diagnóstico de la misma así como en el tratamiento de la paciente y su o sus compañeros sexuales, así como las secuelas dejadas por la enfermedad como son la infertilidad, dolor pélvico y embarazo ectópico, las cuales se han incrementado debido al alza mundial en forma epidémica de las enfermedades de transmisión sexual.

En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento de la incidencia de embarazos ectópicos atribuibles probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas provocadas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, dispositivos intrauterinos, entre otros. En algunos lugares más del 1 % de todos los embarazos tienen una localización ectópica. Su aumento ha sido notable en las últimas décadas.

Los reportes de incidencia de esta enfermedad son diferentes en varios países y poblaciones así por ejemplo, Finlandia notificó en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectópicos por cada 1 000 embarazos diagnosticados (1 × 92 embarazos) y en 1982 aumentó al 20,9 × 1000 o sea 1 × 47 embarazos.

Estados Unidos en 1975 reportó de los centros para el control de enfermedades una incidencia de 9,8 por 1 000 nacidos vivos; en 1980 aumentó a 14,5 por 1 000 embarazos y en el año 1992 reportaron cifras de 19,7 por 1 000 nacidos vivos. En California desde 1991 al 2000 fueron reportados 62,839 E.E para una tasa de 11.2 por 1,000 embarazos.

En Cuba también ha aumentado la incidencia estadística de embarazos ectópicos según el anuario estadístico del MINSAP de 2002. En el 2000 hubo 5 muertes maternas por embarazo ectópico para una tasa de 3,5 × 10 000 que se incrementó en el 2001 a 6 para una tasa de 4,3 × 10 000. (1-2)

Después de un embarazo ectópico se incrementa a un nivel de 7 a 13 veces el riesgo de embarazo ectópico subsiguiente. La posibilidad de que un embarazo subsiguiente si es intrauterino, es de 50 a 80 % y la de embarazo tubario es de 10 a 25 %; las pacientes restantes quedan estériles, generalmente.

En el mundo y en Cuba hay una alta incidencia de esta afección así como de los factores de riesgo que determinan su desarrollo. El embarazo ectópico es un objetivo priorizado del programa de atención materno infantil, así como el riesgo de muerte materna que ella conlleva puede ser 10 veces mayor que la de un parto vaginal y 50 veces mayor que la de un aborto inducido. (1 2)

Dada la importancia que la EIP tiene para la salud física reproductiva y sicológica de la mujer es necesario actuar en la prevención y adecuado diagnóstico y tratamiento de la misma.
A continuación tocaremos los siguientes tópicos:
· Concepto y clasificación
· Factores epidemiológicos 
· Microbiología
· Diagnóstico
· Diagnóstico diferencial
· Tratamiento
· Secuelas

CONCEPTO: La EIP agrupa un compendio de desordenes inflamatorios del tracto genital superior (TGS) femenino incluyendo una combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y pelvi-peritonitis. Es una infección ascendente de vagina y cuello al TGS. La salpingitis está presente en la mayoría de los casos de EIP. (3) 

CLASIFICACIÓN:
De acuerdo a sus manifestaciones actualmente se clasifica a la EIP en silente o atípica y sintomática o abierta.

INFLAMACIÓN PÉLVICA SILENTE O ATÍPICA.
La incidencia y prevalencia de la EIP silente o subclínica es desconocida, se estima en trabajos realizados por Waluer and Hansen que es más frecuente que la forma sintomática, considerándose que por cada EIP sintomática diagnosticada hay 3 EIP silentes.

Las manifestaciones que produce la EIP silente son muy vagas, el dolor puede no estar presente ya que microorganismos como la Clamidia Tracomatis pueden causar una endometritis con ausencia de dolor e inclusive pudiera tener salpingitis. Recientes estudios sugieren que la reacción inflamatoria en las trompas pudiera ser debido a una reacción de hipersensibilidad al antígeno de la Clamidia, específicamente a una 57 KD proteína. Estas inflamaciones pueden no provocar síntomas.

Por otro lado los síntomas pueden ser confundidos por el médico con trastornos ovulatorios, infecciones urinarias etc.

Muchos casos de EIP silente han sido diagnosticados en mujeres atendidas en la consulta de infertilidad encontrándose oclusiones tubarias, adherencias pélvicas y las mismas no referían historia de EIP sintomática.

En estudios realizados en mujeres infértiles con patología tubaria se encontró que la prevalencia de anticuerpos a Clamidias en suero fue significativamente más alta que entre un grupo control de mujeres fértiles. Mientras más conocemos acerca de las manifestaciones de la EIP silente es prudente prestar más atención a síntomas vagos y considerar la posibilidad de infección del tracto genital superior en toda mujer que tenga:
· cervicitis muco purulenta
· mujeres jóvenes con sangramiento menstrual aumentado.

En estudios realizados la biopsia endometrial demostró que la endometritis estuvo presente en la mitad de las mujeres con cervicitis muco purulenta y en 2/3 de las mujeres con cervicitis a Clamidias y solo en el 3% de las mujeres del grupo control.

En otro estudio realizado en mujeres de la clínica de enfermedades de transmisión sexual, la hipermenorrea estuvo asociada frecuentemente a la infección cervical por Clamidias, Neiseria Gonorreae y a la Vaginosis Bacteriana. (4)

MANIFESTACIONES DE LA EIP SINTOMÁTICA:
La EIP sintomática representa solo la punta del iceberg de las infecciones del tracto genital superior, sus manifestaciones son: dolor pélvico, metrorragia, leucorrea, fiebre, escalofríos, disuria, nauseas, vómitos.

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
Los factores que han sido señalados como asociados a un incremento del riesgo de EIP incluyen: 
· Factores demográficos
· Factores biológicos
· Estado marital
· Bajo nivel socioeconómico
· Historia previa de EIP
· Historia previa de ITS
· Método de anticoncepción
· Instrumentaciones ginecológicas

Factores demográficos.-
La edad es un factor de riesgo para la EIP disminuyendo la incidencia de la misma en la medida que aumenta la edad en las mujeres activas sexualmente.

El efecto de la edad como factor de riesgo se piensa que sea a través de las relaciones sexuales y por factores biológicos. El número de compañeros sexuales es un factor de riesgo para la EIP así como para las ITS

En un estudio realizado por el Dr. Valentín Ramírez y el Dr. Rafael Venegas encontraron que el riesgo de contraer la enfermedad en adolescentes sexualmente activas entre 15 y 19 años fue de 1/8 en contraste con el riesgo en jóvenes de 24 años que fue de 1/80.

La EIP tiene una prevalencia alta en mujeres adolescentes sexualmente activas, los microorganismos más frecuentemente encontrados son la Neiseria gonorreae y la Clamidia Tracomatis, en menor grado los microorganismos que forman parte de la flora normal de la vagina, anaerobios, Gardnerella vaginalis, Hemophilos, Estreptococos, Gram. negativos entéricos. Están también asociados a EIP en adolescentes otros microorganismos aislados Micoplasmas Hominis, M.genitalis, Ureaplasma urealiticum. (3-5-6)

La EIP es una seria consecuencia médica y económica de las infecciones de transmisión sexual en mujeres jóvenes. 
Dentro de los factores favorecedores se menciona la inmadurez del sistema inmune en el aparato genital que incrementa la susceptibilidad de la infección ascendente,

La infección es poli microbiana entre el 25 y 80% producida por el gonococo, del 10 al 40 % por Clamidias y en 2 de 3 casos los anaerobios se encuentran envueltos y se detectan en el 84 % de los casos cuando hay abscesos.

En un estudio realizado en Suecia se encontró que el número de compañeros sexuales en un año iba disminuyendo a medida que se incrementaba la edad.
En relación al FACTOR BIOLÓGICO, las adolescentes normalmente tienen una zona de ectopia cervical, esto puede hacerlas mas susceptibles a la infección por Clamidias y Neiseria Gonorreae incrementándose el riesgo de desarrollar la EIP, también el moco cervical puede ser mas fácilmente penetrado y la respuesta inmune a los patógenos del tracto genital puede ser menos eficiente en las edades mas jóvenes.

El estado marital es otro factor de riesgo, se ha observado una mayor incidencia de EIP en mujeres divorciadas que en casadas o solteras este efecto sería a través de las relaciones sexuales.
Bajo nivel socio-económico: Es también un factor de riesgo para la EIP ya que hay una más alta prevalencia de ITS entre mujeres de grupos socio-económicos bajos, en estos grupos hay que tener en cuenta el poco acceso a los servicios médicos en los países capitalistas, y el bajo nivel educacional.

Historia previa de EIP. Es un riesgo de futura infección, la recurrencia ha sido reportada tan alta como 30 % la explicación puede ser, inadecuado tratamiento en el primer episodio, reinfección debido a fallo en el tratamiento del compañero sexual, disminución de los mecanismos de defensa por el daño tubario. Hay evidencias de que las mujeres que han tenido EIP por Gonococo tienen más riesgo de infección recurrente que aquellas que la EIP fue debida a otros microorganismos.(4)

El uso de diferentes métodos de anticoncepción influye en el riesgo de adquirir ITS Y EIP-
Las mujeres que usan métodos de barrera tienen un menor riesgo de desarrollar EIP y las mujeres que usan DIU tienen un riesgo más alto de EIP.
También se ha señalado que la incidencia de EIP es menor en las mujeres que usan anticonceptivos orales considerándose que es por el efecto de los mismos sobre el tapón mucoso haciéndolo más difícilmente penetrable.
Hay amplia literatura que muestra el alto riesgo de EIP en las primeras semanas, después de la inserción de un DIU. Los principales agentes responsables son la Clamidia y la Neiseria, las cuales pueden estar en el endocervix al momento de la inserción y ser llevadas al TGS con el DIU. (7)

Instrumentaciones ginecológicas
Hay un mayor riesgo de EIP en las semanas siguientes a algunos procederes ginecológicos tales como legrados, histerosalpingografia etc.
Historia de Vaginosis bacteriana, duchas vaginales. (8)

En algunos estudios realizados se encontraron gran relación entre la enfermedad inflamatoria pélvica y la vaginosis bacteriana empleando como criterio la evidencia laparoscópica de la infección.
La salpingitis es una enfermedad poli microbiana, se pueden aislar anaerobios del epitelio tubario en casi el 50% de las pacientes. (9)
La enfermedad inflamatoria pélvica en los países sub-desarrollados o en vías de desarrollo esta influenciada por el bajo nivel socio-económico, bajo nivel educacional, inicio temprano de las relaciones sexuales, el incremento de las ITS.

Las ITS son un conjunto de infecciones que se transmiten a través de las relaciones sexuales, algunas a través del contacto con la sangre o de la madre infectada a su hijo. Son muy comunes en todo el mundo como causa de morbilidad, complicaciones y secuelas como es el caso de la enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer, estrechez uretral en el hombre e infertilidad en ambos.

La OMS ha estimado que las ITS incluyendo el VIH/SIDA constituyen a escala mundial la causa más importante de enfermedad entre hombres de 15 a 44 años y la segunda causa más importante en mujeres jóvenes después de las maternas en los países en vías de desarrollo.

Cálculos recientes reportan que cada año se presentan en todo el mundo 340 millones de casos de ITS curables y cada día un millón de contagios. Para América Latina y el Caribe se estimaron entre 33 y 40 millones de casos con más de 100,000 infecciones por día (10)

La infertilidad es una de las múltiples entidades ginecológicas que tienen efecto sobre el estado sicosexual de las pacientes. Entre las causas de infertilidad en una mujer una de las más frecuentes es la EIP. 

En un estudio realizado en el hospital gineco-obstétrico docente de Guanabacoa en el año 2000 con el objetivo de analizar el comportamiento de la sexualidad en las pacientes con EIP. Los resultados mostraron que la edad que predomino fue mayor de 35 años el placer sexual 69,2% y el orgasmo 73% concluyéndose en este estudio que en la mayoría de las pacientes portadoras de EIP la enfermedad produjo molestias durante el acto sexual pero no disfunciones sexuales. (11-12)

FRECUENCIA.-
Millones de mujeres en el mundo actualmente padecen de EIP debido en parte al alza de las ITS. En un trabajo realizado en el Hospital Gineco-obstétrico de Pinar del Río, la causa más frecuente de EIP fue post aborto, la forma clínica más frecuente, la endometritis, el tratamiento quirúrgico fue la revisión de la cavidad uterina, la salpingectomía o anexectomía y en un caso la histerectomía total. (13)
Se estima que en los países en vías de desarrollo la EIP esta en relación con el 94 % de todas las infecciones de transmisión sexual, según WHO la incidencia global de las ITS curables alcanza los 340 millones de casos de ellos 62 millones son debido a Neiseria Gonorreae y las 2/3 partes de la población infectada se encuentra en el África subsahariana y el sudeste Asiático.
La Clamidia Tracomatis en la ITS más común en todo el mundo especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, en 1999 se estimaron 92 millones de casos.
La EIP es la causa del 3 al 10 % de los ingresos en la India, 60% de los casos son asintomáticos 36% corresponden a EIP leve o moderada y 4% a severa.(5-14) 

PATOGENIA
La infección de la parte alta del tracto genital femenino rara vez se origina por diseminación contigua de otro sitio de la cavidad abdominal. Es ocasional observar dispersión hematógena limitada al Bacilo tuberculoso y al virus de la parotiditis.

Los microorganismos ascienden desde la parte baja al alta del tracto genital femenino y son principalmente aquellos transmitidos durante las relaciones sexuales tales como Clamidias, Neiserias y otras especies bacterianas.

Un prerrequisito para la infección ascendente tiene que ser la infección del epitelio escamo-columnar, sin embargo los factores precisos que determinan la diseminación de los microorganismos son todavía poco conocidos.

La mejor barrera para proteger el endometrio y el resto del TGS de la infección por Clamidias, Neiserias y la flora vaginal, incluye el tapón mucoso. La infección por Clamidias y la Gonorrea causan cervicitis muco purulenta, la cual daña el canal endocervical rompiendo la barrera mucosa y permitiendo el ascenso de la infección, otro mecanismo es el daño a las células ciliadas, sin embargo la Clamidia y el gonococo son patógenos primarios de el cervix y pueden causar la infección ascendente por ellos mismos, los daños que ellos ocasionan en el cerviz permiten a otra flora ascender e infectar el endometrio y las trompas de Falopio.
La unión útero tubaria y la unión ampulo ístmica, protegen las trompas contra los agentes infecciosos que llegan al endometrio.

Los mecanismos que pueden favorecer el ascenso de los gérmenes son:
· La pérdida del tapón mucoso
· Los cambios cíclicos del cuello que hacen que el tapón mucoso sea menos abundante, mas fluido y mas fácilmente penetrable
· El ascenso de los microorganismos unidos a los espermatozoides durante las relaciones sexuales
· El sangramiento menstrual retrogrado, puede facilitar el movimiento de microorganismos hacia las trompas, es conocido que mujeres amenorreicas rara vez padecen de salpingitis, no obstante estas hipótesis no son unánimemente aceptadas.
· Las instrumentaciones como dilatación y curetaje, histerosalpingografias, inseminaciones intrautero etc.

A nivel del cuello en la cervicitis a Clamidias podemos encontrar un patrón de mosaico o punteado, las células endocervicales pueden contener inclusiones citoplasmáticas que son microorganismos de Clamidias, 

En el endometrio hay edemas de la mucosa con infiltración de leucocitos polimorfos nucleares, las células endometriales pueden contener el microorganismo en la endometritis por Clamidias. Para hacer el diagnostico de endometritis crónica es necesario encontrar células plasmáticas.

A nivel de las trompas, la presencia de microorganismos y sus antígenos. En las trompas pueden comenzar una cascada de eventos que envuelven mecanismos inmuno-celulares y humorales que dan lugar a inflamación, muerte celular y cicatrización de la mucosa. Hay mecanismos inmuno-humorales específicos que juegan un importante rol en determinar el futuro de la relación huésped parásito. En la trompa se producen secreciones de Ig A la cual se une a los microorganismos e inhibe su adherencia a la superficie de la mucosa. La Neiseria produce IgA proteasa la cual degrada la IgA permitiendo a los micro-organismos arraigarse a la mucosa y comenzar el proceso de invasión, existe también IgG e IgM.

Desde el punto de vista microscópico hay infiltración del tejido submucoso con células polimorfo nucleares y células plasmáticas, edema, tumefacción, exudado inflamatorio pudiendo afectarse las capas musculares hasta la serosa, que puede tener depósitos de fibrina, si el proceso madura y forma un piosalpinx, la musculatura se infiltra con células plasmáticas, el piosalpinx puede reabsorberse dejando un hidrosalpinx.

ETIOLOGÍA
Tradicionalmente las causas de EIP han sido clasificadas en exógenas y endógenas.
Exógenos:
· Infecciones causadas por organismos transmitidos sexualmente
· Infecciones iatrogénicas por instrumentación
Endógenas:
1. Diseminación ascendente de la flora bacteriana vaginal o del área peri-anal.
La etiología de la EIP es de naturaleza poli microbiana, los investigadores han aislado una amplia variedad de microorganismos del tracto genital superior de mujeres afectadas, tales como:
1. Clamidia Tracomatis
2. Neiseria Gonorreae
3. Micoplasmas M. Hominis
Ureaplasma urealiticum
4. Otros microorganismos: Bacteroides bivius
B…. disiens
B…….frágiles
Peptoestreptococos
P………..anaerobios
Estreptococos grupo B 
Gardnerella vaginalis
E. Coli
Virus: Coxaquie B5, ECHO 6, Herpes simple tipo 2(4)

DIAGNOSTICO 
El diagnóstico se basa en los antecedentes, cuadro clínico y exámenes complementarios.
Debido a la importancia de las secuelas inflamatorias de la EIP es importante el tratamiento en las pacientes que se sospeche la misma. El diagnóstico clínico de EIP tiene un valor predictivo de 90%, no hay un test simple que sea sensible y especifico. Una combinación de exámenes puede ayudarnos con el diagnostico, leucocitos elevados en sangre por encima de 10,000 eritrosedimentación acelerada por encima de 15 mm Proteína C Reactiva mayor de 5 mg/dl, leucocitos aumentados en la secreción vaginal , si los 4 son negativos la EIP puede ser descartada.(15)
Entre los antecedentes tenemos que tener presente los factores de riesgo de los cuales hablamos anteriormente, edad, comienzo temprano de las relaciones sexuales, bajo nivel socio económico, múltiples compañeros sexuales, antecedentes de ITS o de EIP, métodos anticonceptivos.

SÍNTOMAS
Dolor pélvico, sordo continuo en bajo vientre o en ambos anejos gradual en su comienzo, trastornos menstruales, fiebre, escalofríos, secreción vaginal, la secreción vaginal es el síntoma mas importante, la misma es amarillenta, homogénea con mal olor si estaba presente la tricomonas y blanco grisácea homogénea con olor a pescado si estaba presente la vaginosis bacteriana.
Síntomas urinarios, disuria, polaquiuria, nauseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior derecho, dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho.

EXAMEN FÍSICO
General: palidez cutáneo mucosa, pómulos enrojecidos, ojos y mejillas hundidas, sudoración, postración o agitación. Auscultación de ruidos hidroaereos, a la palpación abdominal dolor a la palpación superficial y profunda o dolor a la descompresión.
Examen con especulo tacto vaginal y tacto rectal para valorar dolor y engrosamiento de los parametrios y de los ligamentos útero sacros.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Eritro acelerada, leucocitosis por encima de 10,000 Proteína C reactiva, Anticuerpos séricos contra Clamidias,(anticuerpo IgG) (anticuerpo IgA)
CA 125 marcadores para el cáncer de ovario que se eleva en la EIP.TATI Inhibitor Trypsin asóciated tumor inhibidor de tripsina asociadoa tumor de ovario, los niveles séricos son altos en pacientes con Tumores mucinosos de ovario y en pacientes con EIP 99mtc HMPAO. Scintigraphy usando leucocitos marcados con 99mtc Hexametyl propilen amina oxime (99mtc HMPAO) es ampliamente usado para la localización de tejido inflamatorio y abscesos, en casos de EIP aguda, la cual es uno de los mas serios problemas de la mujer en edad fértil, un buen manejo puede preservar la fertilidad. (4-16)DNA Test, es altamente sensible y especifico para Neiseria y Clamidias pueden ser realizados en secreción del cuello y orina. Parcial de orina, exudado vaginal directo, Gram. Endocervical (mas de 10 leucocitos polimorfo nucleares intra celulares.
Análisis para el diagnostico de vaginosis bacteriana. Presencia de células guía en el directo, test de aminas positivo, pH mayor de 4,7.
Extendido de la secreción endocervical en busca de diplococos Gram. negativos intracelulares, cultivo para Neiseria Gonorreae, cultivo para Clamidias.
Ultrasonido abdominal y transvaginal. Tumoración pélvica, abscesos, piosalpinx o hidrosalpinx, liquido en fondo de saco.(4)
En un estudio realizado en el hospital gineco-obstétrico de Matanzas el tipo de imagen mas frecuente fue la compleja en un anejo, la cual presento su mayor incidencia en las pacientes con DIU insertado. La imagen compleja en uno o varios anejos siempre estuvo presente en la enfermedad pélvica tumoral.
En el estudio la ultrasonografía transabdominal fue un proceder diagnóstico que permitió valorar el pronostico de la EIP en relación con la terapéutica, así como la detección de la EIP tumoral, fue poco significativo en el estudio la presencia de liquido en el fondo de saco posterior.(17)
Técnicas invasivas. Culdocentesis o colpocentesis para examen del material aspirado, si existe un absceso realizar colpotomía.
Determinación de isoamilasa específica genital en mujeres saludables se encuentran valores elevados en líquido peritoneal, pero estos disminuyen o están ausentes en casos de salpingitis.
Laparoscopia, es muy útil para el diagnostico de EIP, además ofrece una vía para realizar el diagnostico diferencial.
Estadios laparoscopicos de la EIP.-
Salpingitis leve, trompas rojas y edematosas, exudado seropurulento, presente en fondo de saco, alrededor de las trompas o goteando a través del orificio abdominal de las trompas, las trompas son movibles y tienen el ostium abdominal normal.
Salpingitis moderada, más pronunciada reacción inflamatoria, las trompas están mas rojas, más edematosas, cubiertas por depósitos de fibrina en forma de parches y el ostium abdominal muestra apariencia fimótlca, con edema de las fimbrias.
Salpingitis severa, la visibilidad esta marcadamente impedida por las tumoraciones inflamatorias, hay extensos depósitos de fibrina, la superficie peritoneal esta intensamente enrojecida, hay exudado purulento abundante.
Se puede tomar muestra por vía laparoscópica del contenido de la secreción tubaria, cultivo por cepillado de las fimbrias, aspiración del liquido en fondo de saco.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con la apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario torcido, endometriosis, aborto séptico, aborto incompleto.(4)

TRATAMIENTO
Un apropiado tratamiento de la EIP requiere establecer un correcto diagnóstico, conocer la patogénesis microbiana y saber el estadío de la enfermedad.
La antibioticoterapia está indicada en cualquier paciente con signos y síntomas de infección del tracto genital. Es importante conocer los potenciales agentes patógenos para poder indicar el antibiótico adecuado.
Como ya hemos señalado los patógenos bacterianos predominantemente son la Neiseria y la Clamidia que usualmente requieren agentes con actividad betalactamica, usualmente una cefalosporina y una tetraciclina, este tratamiento también será activo contra los organismos facultativos aerobios, como la E. Coli, y el estreptococo, sin embargo muchos microorganismos anaerobios, especies bacteroides productores de penicilinasa como Bacteroides fragilis y Bivius serán resistentes a los convencionales tratamientos de consulta externa.
Pacientes con riesgo de infección anaeróbica. Recientes abortos con dilatación y curetaje, instrumentaciones ginecológicas 
En casos de que se sospeche infección anaerobia, la paciente debe estar hospitalizada para antibiótico terapia parenteral.
Tratamientos altamente efectivos son necesarios y la mayoría de los antimicrobiano utilizados incluyen quinolonas, cefalosporinas, metronidazol, doxiciclina, y azitromicina, un tratamiento tardío o inadecuado esta asociado con secuelas que incluyen infertilidad tubaria y dolor pélvico crónico.(18)
Hay evidencia de resistencia a las quinolonas en el tratamiento de la gonorrea en Asia y el Pacifico donde pueden preferir cefalosporinas de 3ra generación. Cualquier régimen de tratamiento debe cubrir los principales organismos causales de EIP, la azitromicina en dosis de 1g es efectiva en el tratamiento de la Clamidia, la azitromicina y el metronidazol fueron efectivos en el tratamiento de la EIP.
En un estudio realizado pacientes con EIP fueron tratadas con azitromicina 500mg ev por 24 48 horas seguida de azitromicina oral por 7 días y metronidazol 400 500 mg ev seguido de metronidazol oral por 14 días.(5-14)

ESTADIOS CLÍNICOS DE LA EIP
1. Temperatura mayor de 38.3 grados centígrados, leucocitosis mayor de 15,000/mm3 , no dolor a la descompresión, no tumoración pélvica. Tratamiento por consulta externa.
2. Temperatura mayor de 38,3 grados centígrados, leucocitosis mayor de 15,000/mm3 dolor a la descompresión no tumoración pélvica. Tratamiento ingresado.
3. Tumoración pélvica. Tratamiento ingresado.
4. Dolor a la descompresión abdominal difusa, shock séptico. Tratamiento ingresado y cirugía de urgencia.

El estadío clínico es útil para el tratamiento de la enfermedad. El colegio Medico de Virginia publicó la tabla antes citada y la utiliza en todos los casos ingresados por EIP.
Pacientes con estadio1 leve, de la enfermedad pueden ser tratados con antibióticos orales en consulta externa, tienen los criterios mínimos para el diagnostico de EIP dolor abdominal, signos de infección del tracto genital bajo y anejos dolorosos, algunas de estas pacientes pueden no tener una salpingitis aguda, pero pueden tener endocervicitis y o endometritis.Estos pacientes parecen clínicamente bien, su enfermedad es causada en la mayoría de los casos por Clamidia Tracomatis o Neisera Gonorreae.
El tratamiento responderá a dosis única de antibióticos betalactamicos recomendados mas adelante.
El estadío 2 o moderada EIP, la paciente debe ser ingresada en el hospital para antibiótico terapia parenteral, su enfermedad debe ser causada predominantemente por Neisera o Clamidia, pero pudiera ser por microorganismos facultativos tales como E. Coli o Hemofilus influenzae, Bacterias anaerobias no son comunes. La combinación de Cefoxitin o Cefotetan cefalosporinas de 3ra generación y ofrece una buena cobertura para bacterias facultativas anaeróbicas.
Estadio 3 o severa EIP. Estas pacientes tienen que estar hospitalizadas, la posibilidad de una infección anaerobia debe llevarnos a una terapia antibiótica parenteral de amplio espectro y actividad contra la betalactamasa producida por los bacilos anaerobios Gram. negativos, como B. frogilis, B.bibius.
La Clindamicina es el más comúnmente recomendado por su excelente actividad anaerobia, puede usarse el metronidazol, ampicillin sulbactam, tricarcillin clavulanate, imipenem, cilistatin.
Debe ser agregado además un aminoglucosido para cubrir los microorganismos Gram. Negativos aerobios.
Estadio 4 de la EIP: la paciente tiene un abdomen agudo quirúrgico y esta extremadamente enferma, puede estar en shock séptico, esta paciente requiere inmediata expansión del volumen plasmático, antibióticos y tratamiento quirúrgico. Las pacientes con ruptura de un absceso ovárico deben recibir antibióticos que cubran bacterias aerobias Gram. negativo como E.Coli, bacterias anaerobias como bacteroides y cocos anaerobios Gram. positivos.
La mejor terapia inicial es triple, Clindamicina, Gentamicina y Ampicillin o los agentes de amplio espectro Imipenem cilistatin.
La rotura de un absceso es una complicación grave.
Criterios para hospitalización:
1) Que el cumplimiento del tratamiento sea dudoso
Adolescentes drogadictos, nauseas o vomito
2) Si la enfermedad es clínicamente severa
Tener mas de 38 grados centígrados, leucocitosis de 15,000 o mas. Signos peritoneales difusos, shock séptico
3) Si hay sospecha de infección anaerobia, instrumentación intrauterina, sospecha de absceso ovárico.
4) Diagnostico no preciso, fallo del tratamiento ambulatorio, prueba de embarazo positiva para descartar embarazo ectópico, descartar apendicitis.
Ingresamos a una paciente en el hospital cuando el cumplimiento del tratamiento es dudoso, si la enfermedad es clínicamente severa, fiebre escalofríos, leucocitosis, signos peritoneales difusos, trastornos gastrointestinales, vómitos, nauseas, pacientes en que se sospeche infección a gérmenes anaerobios, ante la sospecha de un absceso tubo-ovárico, no solo por la terapia parenteral, sino porque necesita observación estricta y vigilancia de los signos que pudieran hacernos pensar en la ruptura del absceso.

Condiciones necesarias para el tratamiento ambulatorio.
· Antibiótico terapia por 10 -14 días
· Seguimiento estricto y re-evaluación
· Seguridad en el cumplimiento
· Tratamiento de los compañeros sexuales.
· Educación sanitaria del paciente.

Recomendaciones para el tratamiento de la EIP
Tratamiento ambulatorio:
1. Cefoxitin 2g im mas probenecid 1g oral
2. Ceftriaxone 250 mg im mas doxiciclina 100mg oral 2v/día 13 o 14 días
3. Tetraciclina 500 mg oral 4v/día por 10 o14 días
4. Eritromicina 500 mg oral 4 v/día por 10 o 14 días

Tratamiento en régimen hospitalario.
1. Cefoxitin ev 2g c/6 h o Cefotetan 2g c/12 h mas doxiciclina 100 mg c/12 h ev
2. Clindamicina 900 mg c/8 h mas Gentamicina ev o im dosis de ataque 7 mg/Kg. dosis de mantenimiento 1,5 mg/Kg. c/8 h

Al alta continuaremos con
1. Doxiciclina oral 100 mg c/12 h hasta 10 o 14 días
2. Clindamicina oral 450 mg 4v/día hasta 10 o 14 días.
Las recomendaciones del Center for Diseases Control (CDC) para el tratamiento de la EIP fuera del hospital consiste en el uso de un antibiótico de actividad contra betalactamasa seguido por un ciclo de tetraciclina este es para cubrir Neiseria y Clamidia, pero si sospechamos infección anaerobia el tratamiento debe se ingresada.


Otros regimenes de tratamiento recomiendan:
Cefoxitin 2g im con probenecid -1g v.oral o 

Ceftriaxone 250 mg im mas doxiciclina 100mg v.oral c/12hpor 14 días

Ofloxacina 400mg v.oral 2v/día por 14 días mas clindamicina 450 mg v.oral 4v/día por 14 días o metronidazol 500 mg 2v/día por 14 días.

Cefoxitin 2g ev c/6 h o cefotetan 2 g ev c/12h mas doxiciclina 100 mg c/12 h

Clindamicina 500mg ev c/8h mas gentamicina ev o im de entrada 2mg /Kg. de peso y de sostén 1,5mg/Kg. de peso c/8h.

El amoxicillin y clavulanate son efectivos para gérmenes anaerobios pero provocan diarreas.

Las quinolonas son de valor en el tratamiento de la EIP, después del tratamiento se repetirán los cultivos, se considera curada cuando la respuesta clínica y el resultado microbiológico lo aseguren.

En relación al tratamiento a pacientes ingresadas podemos usar cofoxitin o cefotetan que tienen excelente actividad contra el peptoestreptococo y las especies bacteroides, los mas comunes anaeróbicos asociados a la EIP así como la Neiseria y la Clamidia.

La asociación de clindamicina y un aminoglucosido ofrece excelente actividad contra la gonorrea y la clamidiasis. el metronidazol puede sustituir la clindamicina.

Los antibióticos derivados de la penicilina como el ampicillin, sulbactam, piperacillin y bencilpenicilina son efectivos en el tratamiento de la EIP pero no tienen actividad contra la Clamidia.

La combinación de metronidazol más gentamicina o doxiciclina tiene buena eficacia clínica en corto tiempo.

Varios regimenes de antibióticos han sido estudiados asi como su eficacia clínica.

En un estudio realizado en el Hospital Clínico quirúrgico Docente Calixto García de Ciudad de la Habana la combinación de antibiótico mas usada fue penicilina mas aminoglucosido mas metronidazol lográndose la mejoría de los síntomas agudos en un periodo de 72 horas posteriormente se continuo con régimen de antibióticos orales por 10 a 14 días incluyendo el tratamiento de la pareja.

Las pacientes se estudiaron por los resultados de la laparoscopía según los criterios establecidos por la Universidad de Lund en 1976 vigentes en la actualidad.
Estadio I Trompa enrojecida, escaso exudado seropurulento en fondo de saco
Estadio II Trompa muy enrojecida edematosa cubierta por fibrina, secreción por las fimbrias, adherencias pélvicas.
Estadio III Abundante depósitos de fibrina, muy enrojecida la superficie peritoneal, presencia de piosalpinx o absceso tubo-ovárico órganos pélvicos adheridos.(19)

Criterios para el alta.
1. Remisión de la temperatura a menos de 37 grados centígrados por 24 horas.
2. Marcada mejoría del dolor a la palpación de los órganos pélvicos.
3. Normalización del leucograma
4. Desaparición del dolor a la descompresión.

Se dará alta con tratamiento oral con doxiciclina hasta completar 10 o 14 días, tratamiento del compañero sexual o compañeros con ceftriaxone 250 mg im mas doxiciclina 100mg oral c/12 h por 10 o 14 días.

En estudios realizados en países de América Latina como Chile, Brasil, consideran limitado el desenvolvimiento en relación al diagnostico y tratamiento de la EIP debido al aislamiento bacteriano deficitario, la falta de tetraciclinas inyectables y el alto costo de los nuevos esquemas polivalentes de tratamiento, considerando todas estas dificultades se pueden usar combinaciones de penicilina cristalina y cloramfenicol el cual es un esquema de bajo costo pero de baja eficacia contra Clamidias Micoplasma y Ureaplasma, considerando como bueno es esquema anterior si le añadimos doxiciclina.

La combinación de ampicillin gentamicina y metronidazol es barata y proporciona buena cobertura anti-microbiana de amplio espectro pero debe añadírsele tetraciclina para cubrir la Clamidia.

La EIP recurrente debe tratarse como el primer episodio.

Tratamiento quirúrgico.
Laparoscopia y laparotomía si fuese necesario en casos de peritonitis, secuelas infertilidad, embarazo ectopico, dolor pélvico crónico.

Estudios realizados de las consecuencias de la EIP demuestran un profundo impacto en la salud y la capacidad reproductiva de la mujer. Se estima que mas del 25% de las mujeres con un episodio de EIP sufrirán dolor pélvico crónico y embarazo ectopico e infertilidad, y el 15% necesitaran reparación quirúrgica de las trompas.

Tratamiento preventivo o profiláctico.
1. Educación sexual
2. Evitar el inicio temprano de las relaciones sexuales
3. Uso de anticonceptivos de barrera
4. Riesgo de múltiples compañeros sexuales.
5. Tratamiento adecuado de la sepsis genital baja
6. Riesgo de los abortos provocados.

CONCLUSIONES.
Debido al alza en las pasadas décadas de las ITS, actualmente millones de mujeres en el mundo padecen de EIP o sus secuelas, el embarazo ectópico la infertilidad el dolor pélvico. El diagnostico de esta entidad es difícil ya que en ocasiones el cuadro clínico es muy leve, y los complementarios son costosos.
En relación al tratamiento debemos enfatizar en la prevención de la EIP ya que el tratamiento es costoso y en ocasiones no previene las secuelas.

En Suecia desde 1975 se esta realizando un trabajo intensivo sobre todo a nivel de las comunidades con los grupos de riesgo, en las clínicas del adolescente consultas de planificación familiar y otros cuidados de la atención primaria notándose en 1990 el decrecimiento en la incidencia de la infección por Clamidias y disminución de los ingresos por EIP.

En Cuba se ha realizado una intensa labor en la prevención de esta enfermedad tanto en las consultas de planificación familiar que funcionan en todos los policlínicos como los círculos de adolescentes la labor realizada para lograr la disminución del aborto voluntario, así como con el programa nacional para la prevención de las ITS/VIH/SIDA.

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Autoras: 
1- Dra. Maritza Sujo Sit
Especialista en Medicina General 
Integral.

2- Dra. Xiomara Junco Hermo.
Especialista en Gineco-obstetricia.

3- Dra. María Leticia Argüelles Portal.
Especialista en Medicina General Integral.

Policlínico Universitario Docente Cerro
Febrero/ 2006.

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