Los condilomas acuminados, los condilomas gigantes y los canceres verrugosos. Representan tres entidades que deben ser netamente diferenciadas, ya que poseen dificultades de diagnóstico y tratamiento. Se nos presenta una paciente de 62 años de la raza negra, obrera de servicio, viuda y de area no urbana que hace mas menos un año comienza con verrugas vulgares de gran tamaño de proliferación rápida y de tórpida evolución, la cual se trata en consulta de patología de cuello del hospital Ana Betancourt durante el año 2003 y 2004 concluye con un proceso maligno en el hospital oncológico en este mismo año. De igual manera se nos presenta la segunda paciente de 60 años de edad, raza blanca, divorciada de bajo nivel socio cultural, de asistencia social que refiere hace mas menos un año sin especificar bien el tiempo le salieron verrugas genitales las cuales comenzaron a crecer, la evolución también es tórpida la cual se trata en la consulta de patología de cuello del hosp. America Arias durante el año 2004 y 2005 caso con el que acudimos al hosp. Inor y se continua el seguimiento del mismo aunque bastante difícil por las características de la paciente

INTRODUCCION
El virus del papiloma humano ( VPH o HPV por sus siglas en ingles) constituye uno de los grupos virales mas frecuentes en el mundo que afectan hoy en día a la piel y zonas mucosas del cuerpo. Suman más de 135 tipos o cepas identificadas hasta ahora. Se sabe que distintas clases de VPH infectan diferentes regiones corporales. Las formas mas visibles del virus producen verrugas (papilomas) en las manos, los brazos, las piernas y otras zonas de la piel. La mayor parte de los virus papilomas humanos de este tipo son muy comunes, inofensivos no cancerigenos y fácilmente tratables. Las verrugas genitales se conocen en términos técnicos como condilomas acuminados y se vinculan por lo general con dos tipos de cepas la número 6 y 11. Hay otras cepas de VPH que también se trasmiten por vía sexual y representan un grave problema. Dichas cepas son 16, 18, 31, 35, 45 y otras y dentro de estas la 16 y 18 son altamente oncógenas. Todas estas se relacionan con el cáncer y provocan brotes que por lo general no son perceptibles a simple vista en contraste con las 6 y 11 que producen lesiones visibles. El condiloma gigante o tumor de Buchke y Loewenstein es una entidad poco frecuente su sitio de localización en el hombre es en el prepucio, especialmente en varones no circuncidados, región perianal y anal. En la mujer aparece en la vulva, en pocos casos se desarrolla el carcinoma con metástasis a ganglios linfáticos regionales. Etiologicamente se cree que al igual que el condiloma acuminado están causados por los tipos 6 y 11 de papiloma virus humano. Es un virus etero-resistente que mide 40 a 50 mu 

Presentación del 1er caso
Paciente. de 62 años de edad, de la raza negra, viuda, procedencia rural humilde, y de ocupación ayudante de cocina.
A.P.P.: no tiene.
Menarquia: 12 años.
Primeras relaciones sexuales: 20 años.
Menopausia: 52 años. Partos: 3. Abortos: 0.
Nunca se ha realizado citologia orgánica.
Motivo de consulta: Remisión por carcinoma de vulva.
H. E. A.: Refiere hace mas menos 12 años le salió una verruga pequeña a nivel del labio mayor, no asistiendo nunca a consulta médica por pena, ahora acude bajo presión familiar por marcada fetidez en la ropa y en la casa.
Examen vaginal: Verrugosidades en forma de coliflor multinodular con fetidez marcada, zonas de necrosis y laceración.
Especulo: Cuello uterino central con leucorrea abundante y fétida y presencia de grandes condilomas en exocervix y pared vaginal.
Es virgen de tratamiento.
Decidimos valorar el caso conjuntamente con dermatología, relazándose biopsia bajo control colposcopico y el resultado de la misma arroja Condiloma Gigante de Buchke y Loewenstein con presencia de carcinoma epidermoide.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hb: 12.7 g/l.
Hematocrito: 0.40.
VDRL: No reactiva.
Eritrosedimentación: 60 mmol/l.
Glicemia: 3.2 mmol/l.
VIH: Negativo.
US. Ginecológico: Negativo.

Presentación del 2er caso
Paciente de 60 años de edad, de la raza blanca, divorciada, bajo nivel socio cultural, acogida a la asistencia social y ama de casa 
A.P.P.: hipert. arterial
Menarquia: 10 años.
Primeras relaciones sexuales: 18 años.
Menopausia: 48 años. Partos: 1. Abortos: 5
Se ha realizado citologia orgánica, pero hace tiempo no se la hace.
Motivo de consulta: Remisión por lesión gigante de vulva. 
H. E. A.: Refiere hace mas menos 4 años le salió una verruga pequeña a nivel de los labios mayores, no asistiendo nunca a consulta médica por pena, ahora acude bajo presión de su hijo por marcada fetidez en la ropa y en la casa.
Examen vaginal: Verrugosidades en forma de coliflor multinodular con fetidez marcada, zonas de necrosis y laceración idénticamente igual que el caso anterior
Especulo: Cuello uterino de multípara desgarrado con leucorrea abundante y fétida y presencia de grandes condilomas en exocervix y pared vaginal.
Es virgen de tratamiento.
Decidimos valorar el caso conjuntamente con un Conjunto de colegas, relazándose biopsia bajo control colposcopico y el resultado de la misma arroja Condiloma Gigante de Buchke y Loewenstein con presencia de carcinoma epidermoide. Se coordina con inor para su traslado tto y seguimiento.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hb: 10.7 g/l.
Hematocrito: 036.
VDRL: No reactiva.
Eritrosedimentación: 40 mmol/l.
Glicemia: 4.2 mmol/l.
VIH: Negativo.
US. Ginecológico: Negativo.

DISCUSIÓN
La entidad se presenta como una masa de verrugas que semeja una coliflor, fungosa que desprende mal olor, exudando pus de las hendiduras del tumor (4). Es una rara variedad del carcinoma epidermoide que tiene poca malignidad, son tumores que producen invasión local, pero rara vez originan metástasis (5).

Histológicamente al igual que el condiloma acuminado presentan coilocitosis en las capas superficiales, pero a diferencias de estos penetran en los tejidos subyacentes, hay acantosis circunscrita con proyecciones interpupilares, alongadas y engrosamientos por encima de la capa córnea debido a hiperqueratosis y panqueratosis. Se encuentran mitosis cerca de la capa de células basales. Los cuerpos acidófilos en el citoplasma y basólfilos en el núcleo de las células epiteliales afectadas, son cuerpos de inclusión del virus.

Agrupar a virus y bacterias en una misma categoría patológica motiva interpretaciones equivocadas. Las bacterias y los virus son dos microorganismos totalmente distintos, cada uno funciona de formas diferentes y peculiares. Los primeros son gérmenes unicelulares que pueden vivir y reproducirse de manera independiente. Por otra parte existen y funcionan totalmente diferentes a las bacterias, no son microorganismos independientes. Cuando un virus está solo no es activo en términos metabólicos como las bacterias, necesita una célula huésped para funcionar y en la cual reproducirse.

Los virus están compuestos únicamente por una capsula proteínica que contiene su DNA o RNA.
A diferencia de las bacterias los virus no pueden ser excluidos con antibióticos. Si bien actualmente no hay tratamiento medico alguno para eliminar una infección causada por el virus papiloma humano, si es posible tratar las verrugas y las lesiones intraepiteliales escamosas provocadas por tales virus (1).

Los métodos empleados para tratar las lesiones intraepiteliales escamosas incluyen a la cauterización en frío (congelación que destruye en frío), el tratamiento con rayos láser (cirugía realizada con una luz de alta intensidad), la extirpación electroquirúrgica a fin de eliminar el tejido mediante un asa de alambre caliente (asa diatérmica), así como la intervención quirúrgica ordinaria.(7 y 8).

Es posible usar tratamientos similares pera las verrugas genitales externas. Así como dos sustancias químicas potentes ( podofilino y acido tricloroacético ) pueden destruir las verrugas genitales externas si se les aplican directamente. Una crema a base del compuesto llamado imiquimod tambien fue aprobada recientemente por la dirección de alimentos y fármacos (FDA-Fzod and Drugs Administration) de estados unidos como tratamiento farmacológico eficaz. Imiquimod estimula al sistema inmune para que combata el virus. (1) 

Una vez infectado con el virus, este puede convertirse de modo indefinido en parte del organismo. Si bien no puede haber algún signo extrínseco de su presencia, el virus atraviesa por lapsus de latencia sin ser identificado. 

CONCLUSIONES
1- Los condilomas acuminados producidos por el papiloma virus humano en cualquiera de su entidad constituyen procesos de transmisión sexual.
2- En nuestro caso el condiloma gigante (carcinoma de baja malignidad), conllevó a un proceso maligno de piel originando metástasis a distancia.
3- La evolución clínica fue desfavorable dando al traste con la vida de la paciente con un tiempo corto de vida.
4- Esta entidad es de etiología conocida ya que de todos los canceres humanos esta es la relación mas clara establecida hasta ahora entre un agente etiológico y la enfermedad.
5- Hacer énfasis en la protección y lucha contra las enfermedades de transmisión sexual, específicamente el papiloma virus humano. 

REFERENCIAS BILBLIOGRAFICAS
1-Horta, José Ramón. 2003, Virus del Papiloma Humano, Mexico D.F.

2-Sykers N.L.: Condiloma Acuminatum IN Dermatol 34. 1999, p297.

3- Cupp MR. Et al: The detection of human papiloma virus deoxyribonucleic acid in intraepitelial, in situ verrucous and invarsive carcinoma of de penis. J Urol 154: 1995, 1024.

4-Grosman HB: Premalignant and early carcinoma of d the penis and scrotum. Urol Clin. North Am 19: 1999, 221.

5-Contran RS: Kumar V. Colins T: Robbins. Patología estructural y funcional. Madrid. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 2000, p. 1058.

6-Andrews, Tratado de Dermatología, Vol II. Editorial Edición Revolucionaria, Ciudad de la Habana, 1997, p. 596.

7-Wikinson EJ: Premalignant and Malignanat: Deseases of tde vulva. In Kurgan R(ed) Blaunstei·s Pathology of the female genital tract 4ta Ed. New York. Springer Verlag, 1994, p. 87.

8-Cuup MR, et al: The Detection of human papiloma virus deoxyribonucleic acid in intraepithelial. In situ. Verrucous invasive carcinoma of the vulva. J Urol 154. 2000, p 1024.



Autores:
Dr. Ramón Pérez Espinosa
Especialista de 1er grado en
Ginecología y Obstetricia del hospital
Materno América Arias de Ciudad
Habana.

Dr. Gustavo Crespo Campo
Especialista de 2do grado en Ginecología y
Obstetricia del Hospital Materno Ana 
Betancourt de Camaguey. 

Dr. Nicolás Lázaro Serrano Varela
Especialista de 1er grado en Ginecología y
Obstetricia del Hospital Materno América 
Arias de Ciudad Habana.

Dra. Maria Caridad Echarte Moré
Especialista de 1er grado en Ginecología y
Obstetricia del Hospital Materno América 
Arias de Ciudad Habana.

Dra. Maria Elena Figueroa Morales
Especialista de 1er grado en Ginecología y
Obstetricia del Hospital Materno América 
Arias de Ciudad Habana.

Hospital Gineco-obstétrico America Arias Año 2005 Hospital Gineco-obstétrico Ana Betancourt Año 2004