INDICE

 Índice
Resumen
Introducción
Material y Método
Discusión
Resultados fundamentales10
Conclusiones
Bibliografía 

RESUMEN
Se realizó un estudio Descriptivo Transversal a fin de estimar el riesgo predictivo para Cáncer de Mama y describir el comportamiento de algunas variables en la muestra seleccionada. Tomando como universo a las 776 mujeres de 35 años y más  de 3 Consultorios Médicos  del Policlínico Docente “Área VII” de Cienfuegos, se realizó una selección aleatoria de 157 pacientes, a las cuales se les aplicó un formulario basado en el Modelo Predictivo de Gail para esta patología. Esta información fue recogida en la consulta médica o en el hogar a las pacientes durante el período de Diciembre de 2003 a Septiembre del 2005. Los datos fueron procesados por el Sofware del Instituto Nacional de Cáncer de Mama de los Estados Unidos y los resultados se presentan en tablas de frecuencia y relación de variables, aplicándose la prueba de Chi Cuadrado para medir la influencia del azar. El 7.64 % de las pacientes estudiadas presentó riesgo de presentar Cáncer de Mama en los próximos 5 años, constituyendo la Menarquia entre 10 y 11 años, los Antecedentes Familiares y el Color de la Piel Blanco las variables que con mayor frecuencia se presentaron en las diagnosticadas con riesgo. El Modelo de Gail posibilitó detectar Riesgo incrementado de Cáncer de Mama en un grupo de pacientes en las que coincidieron los principales factores de riesgo descritos en la literatura para esta patología.

INTRODUCCIÓN
El Cáncer de Mama representa una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios (1, 2,3). Constituye cerca de la tercera parte de todos los canceres en mujeres y ocupa solo el segundo lugar en relación con el cáncer pulmonar como causa principal de defunciones por cáncer en el genero femenino.

En nuestro país es la afección que ocupa el primer eslabón dentro de las causas de incidencia y mortalidad entre las neoplasias  malignas del sexo femenino.

En Cuba la tasa de mortalidad es de 15.4 por cada 100 000, en la provincia de Cienfuegos es de 5.6. Esta tasa se ha ido incrementando de manera progresiva entre otras causas por el aumento en la expectativa de vida de la mujer (4- 10). Cuando se hace una gráfica logarítmica de la incidencia con respecto a la edad, aparece una línea recta de incremento con cada año de vida que transcurre, aunque la pendiente disminuye comenzando en la edad de la menopausia (4, 8, 9,10).

Las causas de las neoplasias de mama aun son inciertas pero esta bien documentado que existen factores de riesgo que predisponen a esta enfermedad, dentro de los que se invocan la edad mayor de 50, sexo femenino, género, factores genéticos y antecedentes familiares de esta patología (6-10), menarquia temprana y menopausia tardía 6, 8, 10, 11), uso de anticonceptivos orales (6-10), terapia de sustitución hormonal, algunas características físicas como la obesidad (6-12), el consumo de alcohol  (6 ,8 ,9, 12), entre otros factores  (13- 16)

Recientes investigaciones basadas en la determinación de riesgo predictivo para esta enfermedad aportan una nueva visión para el abordaje de este tipo de cáncer, elaborándose para ello varios modelos entre ellos el Modelo Predictivo de Gail, el cual a través de cálculos estadísticos maneja los principales factores de riesgo del cáncer de mama para predecir la posibilidad futura de padecerla (18- 20).

Es por ello que nos motivamos a realizar este estudio que pretende
estimar el riesgo predictivo para Cáncer de Mama a través del Modelo de Gail en mujeres de 35 años y más en 3 consultorios médico del municipio de Cienfuegos.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó un estudio Descriptivo Transversal en mujeres de 35 años y más de 3 Consultorios Médico de la Familia del Policlínico Área VII de Cienfuegos en el período de  Diciembre de 2003 a Septiembre del 2005.

El Universo estuvo representado por un total de 776 mujeres, de las cuales fueron seleccionadas 157 que representan el 20,2 % del universo definido. La selección de la muestra se realizó al azar utilizando para ello la tabla de números aleatorios.

Para dar salida a los objetivos propuestos se utilizó un cuestionario basado en el Modelo de Gail   de Riesgo Predictivo para el cáncer de mama del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos que fue aplicado en forma de una entrevista individual a las pacientes estudiadas por parte de los autores en actividad de consulta o en el hogar.

Variable Dependiente: Riesgo Predictivo.

Variables Independientes: Edad en Años, Edad al momento de la primera menstruación, Edad al momento del primer parto, Número de familiares de primer grado con cáncer de mama, Biopsias de mama realizadas previamente y Color de la piel.

 Para estimar el riesgo predictivo se empleo un Software que utilizó una relación de productos cruzados y un análisis multivariado que determina el riesgo que posee una mujer de 35 años y más de padecer Cáncer de Mama en un periodo de 5 años, considerando como riesgo aquellas pacientes con una puntuación mayor que 1.7%.

Los resultados se muestran en tablas de frecuencia expresadas en números y por cientos. Los datos se procesaron a través del Software para cáncer de mama del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos. Para medir la influencia del azar en los resultados se empleo la prueba de significación estadística Chi Cuadrado con una exigencia del 95 %.

RESULTADOS.

Tabla 1. Estimación del Riesgo Predictivo para Cáncer de Mama en las pacientes estudiadas según el Modelo de Gail.

Del total de pacientes estudiadas el 7,6 % presentó riesgo incrementado de padecer Cáncer de Mama según el modelo aplicado (Tabla 1).

Tabla 2. Comportamiento del Riesgo según edad actual de las pacientes.

Fuente: Encuesta.          X²=2.89      GL=1   p>0.05.

Al analizar el comportamiento del riesgo según edad de las pacientes obtuvimos que existió un incremento del riesgo en las  edades comprendidas entre 55 – 64 años con 6 pacientes con perfil de riesgo mayores que 1.7% lo que representa el 13,3% de la muestra   analizada. De forma decreciente continúan el grupo de edades de 65 – 74 años de edad con un total de 3 pacientes que constituyen el 8,8% del total (Tabla 2).

Tabla 3. Comportamiento del Riesgo de padecer cáncer de Mama según menarquia.

Fuente: Encuesta.          ^X2=2.41    GL=2    p>0.03.

Cuando relacionamos la presencia de riesgo con edad de la menarquia observamos que predominaron las que la presentaron entre 10 y -11 años con un 75 % y resulta interesante que en solo el 8,3 % de ellas ocurrió a los 14 años (Tabla 3).

Tabla 4. Comportamiento del Riesgo según Edad al primer parto.

N=157.

Fuente: Encuesta.            X²=4.45      GL=2    p>0.05.

Con relación a la edad al primer parto observamos que de forma general en ambos grupos predominan aquellas con primiparidad entre 18 y 34 años, en el caso de las pacientes con riesgo resulta llamativo señalar que el 33,3 % de ellas presentó primiparidad luego de los 35 años y más (Tabla 4).

La totalidad de las pacientes que presentan riesgo también tienen antecedentes familiares de la patología, sin embargo de las que no presentan riesgo no existió ninguna con antecedentes positivo.

Cuando relacionamos el riesgo con la realización de Biopsias previamente observamos que el 50 % de las pacientes con riesgo tenían el antecedente de Biopsias contra solo un 0,6 en las que tenían un perfil inferior a 1.7 %.

Tabla 5. Comportamiento del riesgo según Color de la Piel.

N=157.

La totalidad de las pacientes con riesgo eran Blancas, en el caso de las que no presentaban riesgo hubo un discreto predominio en las pacientes blancas (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Como sucede con la mayoría de los cánceres, la edad es un factor muy importante. De hecho, un 77% de los casos nuevos y 84% de las muertes por cáncer de mama ocurren en mujeres de 50 años o más. ^(1-3)

Hay una clara relación entre la edad y el riesgo de desarrollar un carcinoma de la mama.

Antes de los 25 años son raros, comienza a incrementarse a partir de los 35 a 40 años; alcanza  su máxima frecuencia entre los 45 y 50 y se mantiene elevada hasta los 55 a 60 años, en que comienza a disminuir paulatinamente hasta los 80-90 años.⁽¹⁸⁾

En los países de alta incidencia como Estados Unidos, Canadá y Norte de Europa, este aumento es creciente con la edad. No ocurre lo mismo en los de riesgo intermedio como España en los cuales existe una disminución en las edades avanzadas. ^{(4-7, 18)}

Aunque la incidencia en premenopáusicas es baja, esta tiende a explicarse por motivos genéticos hereditarios, así como desequilibrios hormonales que ocurren en este grupo de pacientes.                   

Diversos autores  plantean  que una mayor edad conlleva un aumento del número de cánceres ^{(7, 8, 9,12)}. En el caso particular que nos ocupa, la mayor prevalencia de cáncer de mama después de los 55 años puede justificarse por la gran actividad hormonal existente frente a un epitelio mamario agotado o en vías de ello.

A pesar de los resultados obtenidos en cuanto al comportamiento del riesgo por grupos de edades esto no resultó significativo estadísticamente, lo cual puede estar relacionado con el tamaño de la muestra.

Existen estudios que indican que el inicio prematuro de la menstruación reduce el riesgo de cáncer de mama en los siguientes años, por el efecto protector de los estrógenos naturales ⁽⁸⁾. Más, la mayoría de los autores  asegura que cuanto antes se comienza con la menstruación, mayor es el riesgo de padecer esta enfermedad si se compara con aquellas que comenzaron más tarde, porque las células mamarias están expuestas al estrógeno por más tiempo. ^{(4, 6, 9, 12, 15, 21)}, criterio con el cual coincidimos.

Las influencias  hormonales son importantes, porque estimulan el crecimiento celular. Altos niveles hormonales durante los años reproductivos de una mujer, especialmente cuando éstos no han sido interrumpidos por los cambios hormonales del embarazo, parecen aumentar las posibilidades de que las células genéticamente dañadas crezcan y causen el cáncer. ^{(13, 14)}

Algunos autores consideran que tener el primer hijo antes de los 20 años supone disminución del riesgo en un 50% con relación a las nulíparas. ^{(14, 15)}
Cuando la diferencia de edad entre la 1ª menstruación y el primer embarazo es muy breve, el riesgo de padecer cáncer de mama disminuye muy significativamente.
El embarazo actuaría como factor protector con aumento temprano de SHBG y descenso de prolactina

Desde hace muchos años se tiene claro que el carcinoma mamario ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que no han tenido hijos o un número muy reducido de ellos, o lo han hecho después de los 36 años o más ⁽¹²⁾.

El embarazo puede actuar como protección contra el cáncer de mama porque estimula a las células mamarias hacia la última fase de maduración ^24,25,26).En el caso de nuestro estudio quizás esta relación no se haga tan evidente por la muestra que con relación a meta análisis reportados por otros autores,  la nuestra es realmente una muestra pequeña.

Junto a la edad, los antecedentes familiares de cáncer constituyen  los dos factores de riesgo más frecuentes. Desde hace muchos años se conoce la tendencia a repetirse el cáncer de mama en mujeres de una misma familia. ^{(23- 25)}

Cuando un pariente de primer grado ha tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo. Si se trata de un pariente más lejano sólo aumenta el riesgo ligeramente. Expresado en probabilidades acumulativas la posibilidad  de que una mujer de 30 años llegue a desarrollar un cáncer de mama antes de los 70 años es 8% más probable si su madre o su hermana lo han padecido, 18%  si 2 familiares de primer grado lo han tenido  y 28% si 2 familiares de primer grado han desarrollado un cáncer de mamá bilateral. Nuestros resultados coinciden plenamente con los reportados por otros autores, donde evidentemente, presenta gran peso el antecedente familiar de esta patología.^(22,27-29)

Una enfermedad mamaria benigna previa parece aumentar el riesgo en aquellas mujeres que tienen un gran número de conductos mamarios, si a esto añadimos la posibilidad con que contamos en el país y en nuestra provincia en particular de disponer de Mamógrafo, por lo cual las pacientes en las que se sospeche por examen físico una alteración son remitidas, si a ello se suma la preocupación cuando existen antecedentes familiares, pues el número de mujeres que se realizan el proceder es mayor, y la conducta cuando se sospecha por Ultrasonido una anomalía es realizar una Biopsia . Todo ello puede explicar la relación que hemos encontrado en las pacientes con riesgo, en las cuales se asocia mucho el antecedente de Biopsias realizadas previas. ^{(30- 39)}

Estudios realizados por otros autores confirman que las mujeres blancas son más propensas a padecer esta enfermedad que las de raza negra, hecho este corroborado con los resultados obtenidos en la muestra estudiada. ^{(12, 16, 19, 21, 26, 40,  41)}

RESULTADOS FUNDAMENTALES:
1.       El 7.64 % de las pacientes estudiadas presentó riesgo de padecer Cáncer de Mama en los próximos 5 años.

2.       Presentaron mayor riesgo las pacientes de 55 a 64 años.

3.       De la totalidad de pacientes con riesgo el 75 % de ellas presentó la menarquia entre 10 y 11 años.

4.       El 33.33 % de la pacientes con riesgo presentó el primer parto después de los 35 años.

5.       La totalidad de las pacientes con riesgo tienen antecedentes familiares de Cáncer de Mama en familiares de primer orden y son de la raza blanca,.

6.       El 50% de las pacientes con riesgo presentaba antecedentes de Biopsias de Mama realizadas.

CONCLUSIONES:

El Modelo de Gail posibilitó detectar Riesgo incrementado de Cáncer de Mama en un grupo de pacientes en las que coincidieron los principales factores de riesgo descritos en la literatura para esta patología.

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AUTORES:

1.    Dra. Mabel Rocha Vázquez.
Especialista de Medicina General Integral
Profesor Asistente.
Jefa del Departamento de Medicina Familiar
Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.

2.   Dra. Gelsy Ruth Sotolongo González.
Especialista de Medicina General Integral