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Cirugía laparoscopia vs. Cirugía convencional

Resumen: Se realiza una amplia revisión bibliográfica con el objetivo central de abordar los aspectos más importantes y actualizados sobre la cirugía laparoscópica estableciendo una comparación minuciosa con respecto a la cirugía convencional centrando la atención en las ventajas que desde el punto de vista fisiopatológico tiene la primera sobre la última. Palabras claves: Cirugía laparoscópica, daño tisular, cirugía convencional.(E)
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Autor: Dr. José Rodolfo Romero Villar y Otros Autores

RESUMEN
Se realiza una amplia revisión bibliográfica con el objetivo central de abordar los aspectos más importantes y actualizados sobre la cirugía laparoscópica estableciendo una comparación minuciosa con respecto a la cirugía convencional centrando la atención en las ventajas que desde el punto de vista fisiopatológico tiene la primera sobre la última. Además se comentan los cambios que experimentan los más importantes sistemas de órganos del organismo y sus respuestas a este daño tisular. Se explican interesantes puntos que permiten entender con mayor precisión porqué esta técnica ha tenido este desarrollo vertiginoso sin precedentes en la historia de la cirugía. Por otra parte se comentan algunos puntos en relación con el funcionamiento de este novedoso procedimiento y sus amplias perspectivas para el futuro de la cirugía moderna. Por último se refieren algunas cuestiones en relación a este tema que se han llevado a cabo en nuestro país desde la primera intervención hasta nuestros días, brindando especial interés en lo que se ha hecho y se hace en nuestro hospital.

Palabras claves: Cirugía laparoscópica, daño tisular, cirugía convencional.

INTRODUCCIÓN
La era moderna de la cirugía laparoscópica ha traído importantes cambios en el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas. La posibilidad de realizar la cirugía de mínimo acceso o cirugía mínimamente invasiva, ha inclinado a los cirujanos generales a estudiar muy de cerca la posibilidad de convertir cualquier tipo de intervención quirúrgica a vía laparoscópica. La rapidez con que han ocurrido estos drásticos cambios, no tiene precedentes en la historia de la cirugía (1).

Los beneficios para el paciente han sido ampliamente comprobados y resultan ser la base por la que la laparoscopía ha sobrevivido y florecido a pesar de su surgimiento inusual (1,2).

La cirugía laparoscópica ha incluido a numerosos cirujanos investigadores de prestigio mundial quienes han comenzado a establecer las bases esenciales para que perdure este tipo de cirugía que avanza con rapidez. El péndulo de la opinión de los cirujanos continúa girando con un gradual de crecimiento hacia la aplicación apropiada de la laparoscopía en entidades específicas. La laparoscopía debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general (1,2). 

Mühe realizó la primera colecistectomía total por vía laparoscópica en 1985 y presentó su trabajo por primera vez en el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1986. Su reporte inicial fue ignorado por mucho tiempo, sin embargo durante los últimos años ha acumulado una experiencia personal de cientos de pacientes. En 1987, Mouret realizó una colecistectomía laparoscópica y pocos meses después mostró un vídeo de esta técnica a Dubois en París. En menos de un año los cirujanos más destacados de Europa perfeccionaron la técnica y son los responsables de la rápida y sin precedentes expansión mundial de este procedimiento (3).

El éxito explosivo de la colecistectomía laparoscópica inició una revolución dentro de la cirugía general. Actualmente casi todas las operaciones abdominales han podido ser realizadas por vía laparoscópica. Otros campos específicos, incluyendo la cirugía torácica, pediátrica, ginecológica, urológica, ortopédica, otorrinolaringológica y cirugía plástica, están aplicando estos avances en técnicas endoscópicas para sus respectivas especialidades (4,5,6).

Actualmente se realizan múltiples ensayos clínicos para determinar cuales procedimientos laparoscópicos tienen un beneficio significativo sobre sus homólogos convencionales; prestando especial interés a la relación costo- beneficio (4).

La historia de la laparoscopía se ha caracterizado por la integración constante de nuevas tecnologías. Esta última ha sido desarrollada mayormente fuera de campo de la medicina y solo a través de los esfuerzos y la colaboración entre la industria y los médicos han permitido que hoy contemos con esta arma. 

En nuestro país se realizó la primera intervención quirúrgica por vía laparoscópica en Mayo de 1992 por los doctores Zamora y Tamarit, en La Habana. Estos cirujanos comenzaron realizando experimentos en cerdos y luego comenzaron a realizar ensayos en pacientes a cielo abierto (con instrumentos laparoscópicos pero con el abdomen laparotomizado). Luego en la fecha señalada se llevó a cabo la primera intervención cerrada con éxito. La técnica se fue propagando y ya hoy en Cuba prácticamente todas las provincias tienen centros de Cirugía Laparoscópica, reportándose miles de casos de colecistectomía laparoscópica desde su introducción hasta nuestros días.

Por último queremos señalar que en nuestro hospital en la actualidad se realizan intervenciones por esta vía con magníficos resultados. La operación que más se ha hecho es la colecistectomía con un total de 180 casos hasta la fecha.. No obstante debemos decir que además se han realizado las siguientes : esplenectomía, apendicectomía, esterilizaciones quirúrgicas, lisis de bridas y quistes de ovario.

La laparoscopía debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general. La integración del entrenamiento laparoscópico dentro del plan de estudio de nuestros residentes así como la necesidad de su total dominio de esta técnica en expansión será lo que garantice la sana propagación de la cirugía mínimamente invasiva. Por todo esto y por lo actual del tema nos propusimos realizar el siguiente trabajo. 

DESARROLLO
Tecnología laparoscópica: equipamiento esencial
La discusión sobre los aspectos fundamentales sobre la cirugía laparoscópica está incompleta si no se menciona el equipamiento requerido. La cirugía laparoscópica es dependiente de la tecnología. Para realizar una operación por esta vía se necesitan tres clases de equipos. Ellos son: ópticos, equipos para el acceso al abdomen e instrumentos especializados para la operación. Este equipamiento no solo distingue a la cirugía laparoscópica de la cirugía a cielo abierto sino que es vital para la realización efectiva de las técnicas laparoscópicas. El mal funcionamiento de los instrumentos durante la operación podría resultar en daños significativos o complicaciones si no se actúa rápida y acertadamente. Esto obliga a los cirujanos laparoscópicos a familiarizarse con los instrumentos y a aprender a identificar y corregir rápidamente los problemas más comunes. Es obvio que esta dependencia de la tecnología conduzca en ocasiones a contratiempos que no se presentan en la cirugía convencional (7).

Consecuencias fisiológicas de la cirugía laparoscópica
La ventaja fundamental de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía a cielo abierto es que la primera reduce la morbilidad e incluso la mortalidad postoperatoria, que está específicamente relacionada con las respuestas fisiológicas adversas del paciente hacia la cirugía. Múltiples estudios clínicos han comparado la colecistectomía realizada por vía laparoscópica con la realizada por vía convencional y han demostrado claramente una reducción significativa en el dolor postoperatorio, la estadía hospitalaria, la morbilidad transoperatoria y la convalecencia. Los estudios sobre los cambios fisiológicos de la cirugía laparoscópica sustentan el beneficio de esta y contribuyen a entender la relación entre daño y recuperación (4,7).

Diferencias fundamentales entre ambos tipos de cirugía
La mayor diferencia en cuanto a técnica entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta puede resumirse por las diferentes respuestas biológicas observadas al comparar ambas vías de acceso. Estas diferencias incluyen el método de acceso, el neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2), y el grado de daño tisular.

A pesar de que han sido usados otros gases e incluso existen vías de acceso que no utilizan ningún gas; el neumoperitoneo con CO2 es el preferido y es utilizado por la gran mayoría de los cirujanos laparoscópicos. La reducción en la manipulación de las vísceras abdominales puede ser un importante factor especialmente con respecto a la función gastrointestinal en el postoperatorio. En general los efectos adversos del neumoperitoneo con CO2 son despreciables y ocurren transitoriamente durante el período transoperatorio. En resumen la respuesta adecuada ante la disminución del daño tisular resulta beneficiosa durante todo el período desde el acto operatorio hasta la total recuperación (6,7,9,10,11).

Cambios fisiológicos relacionados con el acceso a la cavidad abdominal
La insuflación del abdomen con CO2 ha sido el método dominante para el acceso por muchas décadas. La ventaja del CO2 sobre otros gases que han sido utilizados es que él mismo no tiene tendencia a la combustión, es relativamente barato y es rápidamente absorbido. El aire ambiental, el O2, óxido nitroso, nitrógeno, helio y argón son los gases que más frecuentemente se han usado para lograr el neumoperitoneo. Estos dos últimos, al ser gases nobles, están siendo estudiados pues podrían eliminar potencialmente los efectos adversos (hemodinámicos y metabólicos) de la absorción de CO2. El embolismo gaseoso es una complicación potencialmente letal que ocurre con algunos de estos gases. La absorción rápida de gases como el CO2 disminuye la posibilidad de obstrucción del gasto ventricular derecho por émbolo gaseoso (8,9,10,12). 

La laparoscopía sin gas se basa en la obtención del campo operatorio colocando un dispositivo retráctil que elevaría la pared abdominal anterior a través de una pequeña incisión. Este método evitaría los dos efectos adversos del CO2 (absorción del gas y aumento de la presión intrabdominal); pero no logra la exposición adecuada del campo operatorio en algunas operaciones por lo que no ha sido ampliamente difundido (13,14,15).

El óxido nitroso es el segundo más frecuentemente utilizado. El mismo puede provocar combustión con más facilidad que el aire ambiental o el CO2. La presencia de este gas dentro del quirófano puede afectar además a los cirujanos y al personal del salón (15).

Los variados efectos adversos del CO2 oscilan desde pequeños daños hasta complicaciones potencialmente letales. Algunos efectos adversos deben ser considerados consecuencia de la respuesta del paciente a la presencia del gas. Los efectos adversos de la cirugía laparoscópica han demostrado ser clínicamente insignificantes o bien compensados al compararlos con sus beneficios (16,17,18).

Los efectos cardiopulmonares del neumoperitoneo por CO2 acusan riesgos significativos para todos los pacientes que se someten al mismo y especialmente a aquellos con enfermedades que afectan la hemodinamia. De esta forma todos los laparoscopistas deben estar alertas para evitar complicaciones devastadoras (12,18,19).

El mecanismo hemodinámico de la insuflación con CO2 es complejo y no del todo comprendido. El neumoperitoneo por CO2 puede afectar la hemodinamia por dos mecanismos totalmente diferentes; uno de ellos es el incremento de la presión intrabdominal y el otro es el efecto fisiológico del CO2 absorbido. El aumento de la presión intrabdominal puede reducir o impedir el retorno venoso reduciendo así la precarga y llevando a una reducción del gasto cardíaco. Esta reducción depende de la duración y la magnitud de la operación así como de la hidratación del paciente. Por otra parte el CO2 puede ser absorbido y llevar a cambios hemodinámicos relacionados con la hipercapnia (17,19).

Además coexisten otros factores que pueden alterar la respuesta hemodinámica de forma significativa. Entre estos se incluyen la posición del paciente en Trendelenburg (convencional o invertido), la masa corporal del paciente, su función cardiopulmonar y el tipo y la dosis del agente anestésico utilizado. La disparidad entre los métodos utilizados para el estudio de los cambios hemodinámicos y la falta de un animal ideal para los ensayos clínicos, han contribuido a que existan estas controversias sobre los mecanismos mediante los cuales el CO2 afecta la hemodinamia (19,20).

La mayoría de los ensayos clínicos indican que estos efectos hemodinámicos provocan un incremento en la frecuencia cardíaca, presión arterial media, resistencia vascular periférica y presión venosa central y un descenso del gasto cardíaco. Aunque raras, podrían ocurrir disritmias potencialmente letales debidas a la hipercapnia y a los efectos del aumento de la presión abdominal. El aumento de la carga de trabajo del corazón puede predisponer a los pacientes con coronariopatías al Infarto del Miocardio. Además se sugiere que el aumento de la presión abdominal y el efecto vasoconstrictor del CO2 absorbido puede reducir la perfusión del los órganos intrabdominales. Todos estos cambios hemodinámicas son transitorios y regresan a los nivelas basales después de la desuflación. Los anestesistas deben emplear con frecuencia grandes concentraciones de O2 y usar la hiperventilación para compensar la dificultad en la oxigenación y el exceso de CO2 absorbido (20,21,22).

El monitoreo transoperatorio de los pacientes de alto riesgo con el catéter de Swan- Ganz o la ecocardiografía transesofágica pueden ayudar mucho en la determinación del peligro que puede conllevar la disminución del gasto cardíaco (21,23).

Modificiones de la respuesta biológica al daño: Manipulación farmacológica vs. Mínimo acceso.
La respuesta biológica al daño es la misma cuando este ocurre por un trauma o por una cirugía electiva. La naturaleza de la respuesta biológica es primariamente dependiente de la magnitud del insulto y de la capacidad del huésped para recuperarse. Aunque teóricamente la respuesta es adaptativa, en muchos casos es, en realidad, mal adaptativa. Históricamente las estrategias para reducir la morbi-mortalidad operatoria relacionada con la respuesta al estrés, se han basado en el control de los efectos secundarios de la cirugía con el uso de antibióticos, mejoras en la nutrición, deambulación precoz, uso de anticoagulantes, entre otros. Los laparoscopistas intentan reducir esta morbi-mortalidad minimizando los efectos negativos de la cirugía (20,21).

Muchos investigadores han estudiado las ventajas del bloqueo farmacológico en el control de la respuesta al daño. La fase aguda de la respuesta al daño puede ser atenuada con corticosteroides, bloqueo neural intratecal y uso de inhibidores de la ciclooxigenasa en el postoperatorio. A pesar de todo esto la manipulación farmacológica tiene limitaciones inherentes a su incapacidad para bloquear completamente la respuesta al estrés. Evidentemente lo más lógico y beneficioso es minimizar la magnitud del daño quirúrgico, lo que solo es posible mediante la cirugía de mínimo acceso (24). 

Los cirujanos laparoscópicos se centran en la reducción del trauma a la pared abdominal. Por ejemplo, en la colecistectomía a cielo abierto se realizan virtualmente dos operaciones: la laparotomía y la exéresis de la vesícula biliar. Gracias a los avances en las técnicas de mínimo acceso, las operaciones abdominales pueden realizarse con una marcada disminución del daño a la pared abdominal comparado con las técnicas tradicionales. Todo esto conlleva a una reducción de la morbilidad postoperatoria (10,25).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nitze, M.: Eine neue Beoobachtungs und Untersuchungsnethode für Harnröhre, Harnblase und Rectum. Wien med. Wochenschr., 24:649, 1879.

2. Davis, C. J., and Filipi, C. J.: A history of endoscopic surgery. In Arregui, M. E, Fitzgibbons, R. J. , Katkhouda M, Mckernan, J. E., and Reich, H. (eds.): Principles of laparoscopic surgery: Basic and advanced techniques. New York, Springer , 1995, P. 3.

3. Mühe, E. : Laparoskopische Cholezystektomie –Spatergebnisse. Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. 416, 1991.

4. National Center for Health Statistics: Detailed diagnoses and surgical procedures for patients discharger from short -stay hospital, United States, 1983-1993. DHHS publication No. (PHS) 94-1779. Hyattsville, MD, U. S. Government Printing Office, October 1995.

5. Schauer, P. R. , Meyers, W. C. , Eubanks, S. W., Franklin, M. , and Pappas, T. N.: Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann. Surg., 223:43, 1998.

6. Mclaughlin, J. G. , Scheeres, D. E., Dean, R. J., and Bonnell, B. W.: The adverse hemodynamic effects of laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. , 9: 121, 1998.

7. Gadacz, T. R.. : U. S. Experience with laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg. , 165: 450, 1993.

8. Farouck, O., Saba, A., Fath, J., et al.: Increases in intra- abdominal pressure affect pulmonary compliance. Arch. Surch., 130: 544, 1999.

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10. Mealy, K., Gallagher, H., Traynor, O., and Hyland, J.: Physiological and metabolic responses to open and laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 79: 1061, 1997.

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12. Schauer, P. R., Eubanks, S. W., Pappas, T. N., and Meyers, W. C.: Cardiopulmonary effects of gasless laparoscopy, vs CO2 pneumoperitoneum. Surg. Endosc., 10: 182, 1996.

13. Schauer, P. R., and Sirinek, K. R.: The laparoscopyc approach reduces the endocrine response to elective cholecystectomy. Am. Surg., 61: 106, 1995.

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25. Targarona, E. M., Pons, M. J., Martínez, J., et al: Neuroendocrine and acute phase response to laparoscopic cholecystectomy: A comparative study with open cholecystectomy . IHPBA Abstract Book. Boston, 1994, (F 100) 51.

AUTORES:
DAMIÁN ROMERO VÁZQUEZ (*)
MARIANLIE NAVARRO MAESTRE (*)
JOSÉ RODOLFO ROMERO VILLAR (**)
* ESPECIALISTA de MGI FACULTAD “MIGUEL ENRIQUEZ” **PROFESOR ASISTENTE DE MEDICINA INTERNA FAC.“MIGUEL ENRÍQUEZ”

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