RESUMEN
Objetivo: Conocer la eficacia de la ozonoterapia en el tratamiento de la Retinopatía Diabética de base y no proliferativa (RDNP), complicación ocular de la diabetes con relación a parámetros visuales preestablecidos.

Metodología: Se examinó una muestra de 25 pacientes de ambos sexos, entre 40-60 años de edad, con diagnóstico de DM entre 6 y 15 años. Se les realizó biometría clínica (colesterol, glicemia y creatinina), para confirmar la ausencia de otras complicaciones de la DM. Los pacientes fueron tratados con ozono 200 ml diarios durante quince sesiones por vía rectal, a una concentración de 35/40 mg/ l. Este ciclo se repitió cada seis meses durante dos años. Se realizó una evaluación oftalmológica al principio y al final de cada ciclo (agudeza visual, oftalmoscopía directa e indirecta, retinofoto y angiografía con fluoresceína).

Resultados: En el 72% (18 pacientes) se observó una mejoría visual y una atenuación progresiva de las lesiones fondoscópicas a partir del 2do.ciclo de ozonoterapia. La mejoría se observó en pacientes con DM tipo II principalmente. Se mantuvo estable la agudeza visual en 6 pacientes (24%) durante dos años de seguimiento y solo 1 (4%) empeoró a pesar del tratamiento.

Conclusiones: La ozonoterapia resultó ser una terapéutica efectiva pues permitió una recuperación favorable de la visión así como una mejoría en la calidad de vida de los pacientes que recibieron ésta junto a un control metabólico adecuado. Teniendo en cuenta el efecto estimulante del ozono medicinal en los procesos de metabolización del oxigeno y la circulación sanguínea, recomendamos esta terapia alternativa en etapas tempranas de la Retinopatía Diabética de base.

PALABRAS CLAVE: diabetes, retinopatía, ozonoterapia.

SUMMARY
The aim of this paper is to know the efficacy of ozone theraphy in the treatment of Non-Proliferative Diabetic

Retinopathy (NPDR), an ocular complication of diabetes. A sample of 25 patients was examined through clinic

biometry in order to confirm the absence of other complications of diabetes. The inclusion criteria were: patients between 40 and 60 years old, males and females who suffered loss of visual acuity produced by retinal changes due to diabetic retinopathy. Patients were treated with ozone, by rectal insufflation, at concentration of 35-40 mg/l and 200 ml, one daily, for 15 sessions. This cycle of treatment was repeated every six months, up to 2 years.

An ophthalmologic evaluation (visual acuity, direct and indirect ophthalmoscopy, and retinophoto and fluorescein angiography) of the patients was performed at the beginning and at the end of every cycle of ozone therapy. In 72 % of the patients a visual improvement and a slow disappearance of microaneurysm, intraretinal hemorrhages, hard exudates, microhemorrhages and retinal edema were observed. From the second cycle on, this improvement was maintained in direct relation with a clinic biometry within the normal parameters (cholesterol, glycemia and creatinine), mainly on patients who suffered from Diabetes type II. No visual improvement was observed in the rest of the patients (24 %) during 2 years of follow-up. An apropriate metabolic control of patients who suffer from mild NPDR was achieved, allowing a favorable recovering of their vision, as well as an improvement in their quality of life. On the basis of the stimulant effect of medical ozone in the processes of oxygen metabolization and blood circulation we can recommend this therapy for the treatment of patients suffering of Non-Proliferative Diabetic Retinopathy.


Ozomed

INTRODUCCION
La Retinopatía Diabética es la causa principal de ceguera en personas de 30 –65 años de edad y surge con mayor frecuencia después que la Diabetes Mellitus se ha manifestado durante años en el 90% de los ptes (1,2,3).

Estudios epidemiológicos indican mayor prevalencia de esta complicación de la Diabetes en individuos con Hipertensión Arterial asociada. (4,5)

En su fisiopatología sabemos que se trata de una microangiopatía capilar (6, 7,8) en cuya forma de presentación de base o no proliferativa se caracteriza por:
1-Anomalía crónica del metabolismo glucolipídico.
2-Alteraciones hemorreológicas con transporte deficiente de oxígeno a los tejidos (isquemia e hipoxia)
3-Hiperpermebilidad vascular (micro aneurismas, hemorragias,edema)
4-Oclusión capilar progresiva (micro infartos)

El ozono es una variedad alotrópica del oxígeno con mayor poder de oxigenación y que reacciona con determinados compuestos orgánicos de forma selectiva. La Ozonoterapia está avalada en nuestro país por investigaciones realizadas desde 1985 en colaboración entre diferentes hospitales y el CENIC. Es un método de Medicina Natural utilizado desde ya por diferentes especialidades de las Ciencias Médicas. (9, 10,11)

Los beneficios terapéuticos del ozono vienen dados por sus efectos biológicos por lo que ha demostrado ser de utilidad en enfermedades que afectan la estructura celular y la vascularización. (12, 13,14)

Estos beneficios son: 
Mejora las propiedades reológicas y la oxigenación sanguínea combatiendo la hipoxemia
Mayor micro circulación capilar evitando la isquemia y los microinfartos
Activa enzimas protectoras de procesos oxidativos ya que tiene a determinadas dosis efecto antioxidante
Compensa parámetros clínico - biométricos al lograr la estabilización metabólica celular.
La necesidad de hallar métodos terapéuticos más eficaces para la prevención y tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa (de base) en etapas tempranas, (15) nos motivó a la utilización del ozono en esta enfermedad ocular pues anteriormente había sido
aplicada en Oftalmología con buenos resultados para el tratamiento de la Retinosis Pigmentaria, el Glaucoma y las enfermedades de la córnea.

METODOLOGIA
Estudio prospectivo-descriptivo que incluyó pacientes con Retinopatía diabética de base o no proliferativa con diagnóstico de DM entre 6-15 años, de ambos sexos y sin otras complicaciones de la Diabetes Mellitus (neuropatía o neuropatía), hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad ni HTA.

Se les realizó biometría clínica y estudio pro oxidante y antioxidante para conocer la posibilidad de estrés oxidativo. Se exigió que Creatinina, colesterol y glicemia estuvieran dentro de parámetros normales.

Se utilizó el equipo OZOMED-400 productor de ozono para uso médico a dosis adecuada a fin de cuidar peroxidación excesiva.

Aplicación de Ozonoterapia diaria hasta 15 sesiones cada ciclo
Concentración del ozono: tto. personalizado 200cc, 35-40 mg/l
Vía de administración: rectal.
No. de ciclos recibidos por paciente: 4 durante 2 años
Frecuencia de los ciclos: cada 6 meses
Información al paciente de posibles reacciones secundarias y efectos adversos.
Cumplimiento estricto por el personal de enfermería de las medidas higiénico-epidemiológicas necesarias para la aplicación del tratamiento.
Cumplimiento del tratamiento antidiabético habitual. 
Parámetros evaluativos al terminar cada ciclo de ozonoterapia:
- Agudeza Visual (AV) con corrección en cada ojo
- Oftalmoscopia indirecta y directa, biomicroscopía posterior y angiografía fluoresceínica en cada ojo.
Criterio de mejoría: Mejoría de la AV en dos líneas del 
Optotipo en el ojo de mejor visión
Criterio de empeoramiento: Disminución de la AV en dos 
Líneas del optotipo en el ojo de mejor visión/nuevas lesiones en el Fondo de ojo.
Criterio de estabilidad: Mantiene igual AV y / o lesiones en el fondo de ojo en el ojo de mejor visión.
Se recogen datos en encuestas individuales, se realiza procesamiento estadístico y se presentan resultados en cuadros y gráficos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la muestra de 25 pacientes predominaron los hombres mayores de 51 años .Cuadro 1.

Como enfermedades concomitantes se diagnosticaron hipertensión arterial ligera y enfermedad vascular periférica. Cuadro 2.

16 de estos pacientes se trataban con hipoglicemiantes orales, 5 con insulinoterapia y 5 con ambos tratamientos.

Todos recibieron 4 ciclos de ozono en el espacio de 2 años.

La agudeza visual comenzó a mejorar después del 2do.ciclo de Ozono, lográndose finalmente que 18 de ellos (72%) mantuvieran una mejoría notable de la visión Gráfico 1 y 2.

Se observó en ellos la paulatina atenuación o desaparición de las lesiones fondoscópicas que caracterizan a esta etapa de la retinopatía diabética en que se clasificaron a estos pacientes .Estos cambios fueron estudiados por oftalmoscopia, biomicroscopía y angiografía y de forma numérica se señala la evolución en el total de ojos examinados (52) en el Gráfico 3

En los ojos con disminución de la agudeza visual al inicio del estudio no se encontró edema macular clínicamente significativo que la explicara según los parámetros del ETDRS (16) por lo cual el tratamiento recibido por estos pacientes fue solamente el señalado en nuestro diseño.

En 6 pacientes en que se mantuvo estable la visión, las lesiones del fondo de ojo no empeoraron y en 1 no mejoró la visión pues no mantuvo estable los parámetros de control metabólico a pesar de la ozonoterapia.

CONCLUSIONES
-La Ozonoterapia es un tratamiento de bajo costo con respecto a la terapéutica médica tradicionalmente utilizada en esta complicación de la Diabetes Mellitus.- protectores de la pared vascular, vitaminoterapia, mejoradores de la circulación etc. –
-Por sus propiedades el ozono permite actuar sobre los factores metabólico y vascular de la Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) lo que contribuye a una favorable recuperación de la visión mejorando la calidad de vida del paciente. 
-Fue notable la mejoría de la agudeza visual y fondo de ojo en pacientes con Diabetes Mellitus no insulinodependiente.
-La aplicación del ozono en etapas tempranas de la Retinopatía Diabética de base o no proliferativa ligera puede ser un tratamiento preventivo de la pérdida parcial o total de la capacidad visual que esta enfermedad ocasiona.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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2-Kanski J.J, Nischal K.K. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diagnóstico diferencial. Harcourt. Madrid.2000. 
3-Kanski JJ. Oftalmología clínica. 5ta.ED.Madrid Elsevier 2004.
4-Engerman RL. Pathogenesis of retinopathy .Diabetes 1989; 38:1203-1206.
5-Andreu D, Quintana M. Histopatología de la diabetes ocular.2004
6-Frank R N. Etiologic Mechanics in Diabetes Retinopathy. In Ryan
S J. Retina. 4 ED.St.Louis Elsevier.Mosby.2006.1271
7-Chew E Y, Ferris III F.L. Nonproliferative Diabetes Retinopathy. In Ryan S J Retina. 4 Ed. USA. ELSEVIER Mosby.2006.1241
8-Kennedy A et al Vascular endothelial growth factor is present in glial cells of the retina and optic nerve of human subjects with Nonproliferative diabetic retinopathy. Invest. Ophthalmol Vis. Sci.1997; 38: 36-47
9-Hernández F, Menéndez S, Gómez M, Eng. L. Efecto de la Ozonoterapia intramuscular sobre el sistema glutation peroxidasa.Revista CENIC .Ciencias Biológicas 20 (1-2-3): 37-40 . l989.
10-Hernández F, Menéndez S, Wong R. Decrease of blood cholesterol and stimulation of antioxidants response in cardiopathy patients treated with endovenous ozone therapy. Free. Radic.Biol.Med. 19 (1): 115-119. 1995
11-Condomives R. Modificaciones hemorreológicas producidas por el ozono: viscosidad, agregabilidad y deformabilidad de los eritrocitos. Primera Conferencia Nacional de Aplicaciones del Ozono. (Comunicación Personal). 1990.
12-Tesfamariam B. Free radicals in diabetic endothelial cell function.Free Radic Biol. MED. 1994; 16: 383-391
13-Kuroki M, Voest E E, Amano S et al .Reactive oxygen intermediates increase vascular endothelial grow factor expression in vitro and in vivo. J Clin Invest 1996; 98:1667-1675.
14-Shetty N S et al. Diabetic Retinopathy. The Sankara Nethralaya Atlas of Fundus Fluorescein Angiography. New Delhi Jaypee Brothers. 2004, 152-161 
15-Benson W. E. Treatment of nonproliferative diabetes Retinopathy. In Clinical Decisions in Medical Retinal Disease. St.Louis Tasman W S.Mosby. 1994.144
16-Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Fundus photographs risk factors for program of diabetes retinopathy. ETDRS report No.12 Ophthalmology. 1991; 98:823-833.

ANEXOS
Cuadro 1. Distribución por edad y sexo

Cuadro 2. Enfermedades concomitantes con la Diabetes 

Puede concomitar más de una enfermedad en cada paciente.

Gráfico 1. Comportamiento de la agudeza visual y Ozonoterapia
(AV) 



Gráfico 2. Mejoría de la Agudeza Visual y Ozonoterapia


                72%                                24%                                 4%
Número de pacientes

Gráfico 3. Comportamiento del Fondo de ojo y Ozonoterapia

Las cifras se refieren a número de ojos. Puede concomitar más de una lesión en cada paciente.

AUTORES:
Dra. Raisa Hernández Baguer*, 
Dr. Tomas Ramírez Castro **, 
Enf. Gral. Maritza Guerrero Ramirez, 
Enf. Gral. Luisa Rubio Noblet, 
Enf. Gral. Josefa Betancourt Rosquete, 
Enf. Gral. Nilcia Izquierdo Capote
*Especialista de 2do. Grado en Oftalmologia.
**Especialista de 1er. Grado en Oftalmologia.

Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende
Calzada del Cerro 1551, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba
E-mail: raisa.baguer@infomed.sld.cu