RESUMEN
Se realizo un estudio de casos descriptivo- prospectivo, en 34 pacientes elegidos al azar, diagnósticados de disfunciones dolorosas temporo-mandibulares con desplazamientos discales en grados variables, con el objetivo de evaluar clínicamente la eficacia de la artrocentesis temporo- mandibular. Cada paciente se sometió a terapia con férulas miorelajantes 15 días antes y 3 semanas después del proceder terapéutico. El lavado articular se efectuó con jeringa a presión, con 200ml de solución de lactato ringer, difenhidramina y betametasona. Se realizo medición de Máxima Apertura Bucal (MAO), excursión protusiva, y laterotrusiva, grado de deflexión, y síntoma dolor por escala VAS (pretratamiento, y postratamiento y se evaluó la eficacia del proceder. Se encontró que a las 72 horas postratamiento la MAO alcanzo cifras promedios de 37mm, la excursión protusiva promedio 8mm y la laterotrusiva 9mm. El 86% de los procederes resultaron exitosos a las 72 horas y a los 6 meses el 95%.

Palabras Clave: Artrocentesis, Articulación Temporo-mandibular, Disfunción Temporo-mandibular.

INTRODUCCION 
El desarrollo de la artrocentesis para la articulación temporo-mandibular (ATM) surge como consecuencia de los hallazgos que se observan durante el lavado y lìsis artroscópico, para el tratamiento de pacientes con movimientos mandibulares limitados1. El término, fue introducido por vez primera por Nitzan, con su experiencia y éxito en el manejo del compartimiento articular superior de la ATM.2

La artrocentesis puede ser definida como un proceder quirúrgico minimamente invasivo, mediante el cual se procede al aspirado de fluidos de un espacio articular, y la deposición o pasaje de un agente terapéutico al interior del mismo. 3

El Tratamiento de los trastornos temporo-mandibulares se reconoce desde el siglo VII ANE en los papiros egipcios, evidenciando métodos de reducción de luxaciones mandibulares. Pero dada sus particularidades anatómicas, las técnicas quirúrgicas que abordan este espacio articular compartimentado, muchas veces generan secuelas y complicaciones que atentan contra el éxito del tratamiento.

Así, la cirugía artroscopica, constituyó desde sus inicios una excelente alternativa al ser poco invasiva. En 1918, Kenji Tagaki uso por primera vez un citoscopio pediátrico para examinar la articulación de la rodilla.4 Posteriormente en la década del 50 con el desarrollo de efectos ópticos electrónicos, se potencializa los instrumentos ópticos endoscopicos, Wanatabe diseña el artroscopio No 21 con 100% de campo de visión, y en 1970 Masatoshi Ohnishi usa un artroscopio de fibra óptica para observar la articulación Tempòromandibular. 5,6,7

Pero el potencial de estos procederes no solo resultaba terapéutico, en 1978, Laskin y Hilsabech demuestran en conejos los hallazgos artroscopicos intraarticulares y sus resultados patológicos8,9. Murakami (1985) muestra la estructura hìstica de la superficie interna articular .Posteriormente Sanders y Nuelle conformaron criterios a seguir para el análisis artroscópico de las superficies articulares.10,11

La artrocentesis en ATM permite mediante un lavado del espacio articular superior, así como la aplicación de una presión hidráulica, liberar el disco articular de adherencias, bandas de tejido fibroso que se forman entre el disco articular y la cápsula, impidiendo el libre movimiento del disco. Además de eliminar mediadores químicos que acentúan los procesos inflamatorios articulares y su complejo sindromico potencializadores de los procesos degenerativos articulares.12

La osteoartrosis de la ATM y los cambios regresivos del cartílago condilar resultan del desbalance entre los procesos catabólicos y anabólicos controlados por los condrocitos caracterizado por una degradación progresiva de la matriz extracelular. Las metaloproteasas de la matriz responsables de la destrucción del cartílago articular pueden ser lavadas con esta técnica.13,14 La MMP3 , liberada por fibroblastos, sinovitos y condrocitos considerada el factor mas importante en la degradación cartilaginosa al activar las restantes metaloproteasas de la matriz se ha informado que logra ser “washeada” con lavados articulares con volumen superiores a 150 mls.15
Las concentraciones de bradicininas, interleucin-6, y proteínas, mediadores del proceso inflamatorio reducen considerablemente su presencia luego del lavado, lo que mejora considerablemente el síntoma dolor y el cuadro inflamatorio articular. Quinn y Bazan reportan una correlación positiva entre la presencia de prostaglandina E2 y leucotrienos en fluido sinovial y la presencia de sinovitis aguda. 16,

Kaneyama(2004), señalo que lavados articulares de aproximadamente 200ml reducen significativamente los mediadores inflamatorios articulares ,y que de los de 300-400ml logran niveles indetectables de estos en fluido sinovial , los cuales habitualmente permanecen por largo periodos en el espacio intraarticular por las particularidades de su superficie.15

Nitzan, describe el mecanismo de acción, como un efecto de cámara de succión, en el cual la porción central del disco sano, se encuentra separado del techo de la fosa, pero no así los bordes del disco articular que permanecen en contacto, por consecuencia una presión negativa es creada en este espacio cerrado, lo que es suficiente para detener al disco y llevarlo contra la fosa, de esta manera el disco no puede ser desplazado ni realizar su función de traslación normal. La artrocentesis y la lisis artroscópica eliminan esta presión negativa y permite que el disco se separe del techo de la fosa, siendo además efectivo en reducir los componentes inflamatorios de la articulación, remoción de los mediadores químicos dolorosos, y contribuye a una mejor perfusión de nutrientes, elementos de adaptación y reparación, observó que el lavado y lisis artroscópico del espacio articular superior de pacientes con limitación a la apertura bucal y con desplazamiento anterior del disco con y sin reducción, mejores resultados terapéuticos, en el grupo de enfermos con diagnóstico de desplazamiento anterior del disco articular sin reducción.17,18

Desde su introducción numerosos agentes se han utilizado en el proceder, soluciones de Ringer Lactato ,cloruro de Na , esteroides como la triamcinolona o betametasona, agentes anestésicos (lidocaina, mepivacaina) , opiáceos, el hialuronato de sodio entre otros, con diferentes concentraciones.19,20

Alpaslan y Alpaslan propusieron la artrocentesis con Hialorunato de sodio, basándose en los postulados teóricos de Balazs y Denglinger que reflejan que los cambios biomecánicos y metabólicos que inducen la degeneración cartilaginosa en la ATM declinan al incrementarse las concentraciones de hialuronato de sodio en fluido sinovial.21,22 Yin Xinmin, concluyo que esta viscosuplementaciòn inhibe el desarrollo de osteoartritis en el centro de tratamiento de desordenes temporo-mandibulares de la Universidad de Nanking.23 Por su parte Bertolami, plantea que su uso es controversial dado su poco tiempo de vida en el espacio articular.24

En sus comienzos la artrocentesis de la ATM, se sugería para el tratamiento de la limitación dolorosa de la apertura bucal asociado a derramamientos internos agudos articulares, muy vinculados a mala relación condilo disco. Frost sugiere que existe una indicación mayor para su uso; siendo ésta, la limitación mandibular, debido a un desplazamiento anterior del disco articular sin reducción, así como a la hipomovilidad debida a una restricción en la traslación condilar.1 Este proceso denominado “fenómeno de disco anclado” constituyo un concepto nuevo introducido por Nitzan evaluando gran cantidad de casos que presentaban bloqueo mandibular, planteando su patogénesis debida a una adherencia abrupta del disco a la fosa asociada a una alteración de la lubricación normal articular ,adoptando un carácter intermitente, con una activación secundaria de especies oxidativas y degradación del acido hialuronico, esto genera fricción entre el disco y los componentes óseos articulares, con la subsiguiente deformidad discal y su desplazamiento7

Los criterios diagnósticos para determinar un desplazamiento anterior del disco con reducción se basa según muchos en la presencia de un chasquido en la apertura y el cierre mandibular en un punto cercano a los 5mm o mayor de la distancia interincisal, siendo ligeramente mayor en la apertura que en el cierre, y siendo eliminado este al efectuar los movimientos en posición protusiva. Mientras en los fenómenos de hipermovilidad el chasquido aparece cercano a la máxima apertura y no se modifica en protusiva10

Se ha señalado que aproximadamente un 33% de los desplazamiento discales anteriores aparecen en sujetos asintomáticos, Larheim ha encontrado que en estos el desplazamiento discal nunca es completo en los hallazgos a la RMN , y los sintomáticos generalmente presentaron desplazamientos discales anteriores o anterolaterales completos.8 Nitzan(1991) al plantear la artrocentesis como técnica alternativa a la artroscopia en el tratamiento de las disfunciones temporo-mandibulares en desplazamientos discales con poco roofing, señala su empleo en los estadios III (bloqueos cerrados agudos) ,en los estadios IV (bloqueos crónicos) y en los estadios II donde se muestre resistencia a los métodos de tratamiento conservadores habituales y exista persistencia del dolor.17
Otras de las indicaciones de esta técnica son: a)Macrotrauma mandibular de reciente origen, b) Presencia de dolor agudo en ATM, c) Limitación severa bucal aguda, d) Fractura subcondílea de manejo conservador, así mismo es de llamar la atención, que todas estas indicaciones se encuentran en una fase aguda, siendo este término agudo, a un periodo de tiempo menor a 4 meses. 25

Murakami (1995) por su parte, definió una serie de criterios para evaluar como exitoso el proceder tales como: apertura bucal de mas de 38mm y laterotrusion superior a 6mm, ausencia de dolor o reducción del mismo por lo menos 2 cms inferior en escala VAS, y desarrollo de una función masticatoria normal.10

Así como han existido gran variabilidad entre los constituyentes de las infusiones ha utilizar en el lavado articular y su cantidad , el método de infusión del mismo también ha resultado variable, así se ha señalado que la artrocentesis bajo presión con jeringa resulta mucho mas eficaz para eliminar las adherencias y ensanchar el espacio articular que la técnica gravitacional con bolsa o frasco a goteo continuo, no solo por el efecto mecánico , si no también porque acorta en cierta medida el proceder.25

Nishimura, efectuó estudios comparativos en 100 pacientes aleatorizados tratando 102 articulaciones de ellas un 50% solo con artrocentesis y el 50% restantes con esta técnica con la misma reglamentación pero asociándola a terapia oclusal con férulas miorelajantes postoperatorias y encontró una mejor y mas corta evolución en este segundo grupo, evidenciando el papel que juegan las disfunciones mio-oclusales en estas entidades.26

El éxito de las distintas series evaluativas de la artrocentesis ha oscilado entre un 88 y un 94,1%, que resultan muy similares a los obtenidos por el lavado y lisis artroscopicos, confirmando lo planteado por Nitzan, Murakami y Fridrich que señalan que el éxito fundamental del proceder artroscópico se asocia al lavaje y no a los procederes artroplàsticos, y en sus estudios no encontraron diferencias significativas entre el éxito de ambos procederes1-2,15

Pocas han sido las contraindicaciones para este proceder, aunque resultan importantes señalar la anquilosis fibrosa articular, padecimientos de la ATM intra o extraarticulares crónicos, presencia de sepsis vecina al sitio de punción y alteraciones generales hemostasicas u otras que comprometan el éxito del proceder.

Basándonos en las anteriores premisas y dada la prevalencia e incidencia de las alteraciones de la relación condilo-disco en nuestro medio, nos damos a la tarea de emprender una investigación encaminada a evaluar clínicamente las posibilidades terapeuticas que brinda la artrocentesis asociada o no a terapéutica oclusal con férulas a la resolución del cuadro sindromico asociados a los desplazamientos discales sin reducción.


OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar clínicamente la eficacia de la artrocentesis temporo-mandibular en el tratamiento de sus disfunciones vinculadas a alteraciones de la relación condilo-disco.

Objetivo específicos:
1. Distribuir los pacientes sujetos a evaluación acorde a edad, sexo, y articulación temporo-mandibular afectada
2. Identificar el estadio clínico de la disfunción Tempòromandibular en los pacientes tratados. 
3. Determinar los valores pretratamiento de máxima apertura bucal sin dolor, excursión protusiva, laterotrusion, grado de deflexión mandibular y dolor articular según escala VAS en los individuos examinados.
4. Describir los sonidos articulares presentes en los sujetos a tratar.
5. Registrar los accidentes y complicaciones asociados al proceder quirúrgico.
6. Evaluar las modificaciones de los parámetros clínicos examinados a las 72 horas, 10 días, 45 días, y 6 meses de efectuado el proceder terapéutico.

Pacientes y Método:
Se realizo un estudio de casos descriptivo- prospectivo, con cortes transversales. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por 34 pacientes elegidos al azar que concurrieron al servicio de cirugía Maxilo Facial del Hospital Universitario “Miguel Enríquez” desde Mayo 2004 a diciembre del 2005 diagnósticados de disfunciones dolorosas temporo-mandibulares con desplazamientos discales en grados variables

Selección de pacientes:
Criterios de Inclusión 
· Pacientes con disfunciones temporo-mandibulares mono o biarticulares con edades comprendidas entre 20 y 50 años, dentados o parcialmente dentados con bloqueos mandibulares dolorosos cuyo ultimo episodio transcurrió dentro los 30 días previos a la decisión terapéutica
· Pacientes con estadio II ( Desplazamiento con reducción discal tardía) ,que después de 21 días de tratamiento convencional (farmacoterapia , terapia física y oclusal) se muestren refractarios al tratamiento con limitación de apertura y dolor persistente 
· Pacientes con estadios III (Desplazamientos sin reducción aguda o subaguda) y IV (Desplazamiento sin reducción crónico) estando este ultimo en un episodio de bloqueo mandibular con dolor articular dentro de los 30 días de evolución o inferior.
· Pacientes con respuesta positiva al consentimiento informado.

Criterios de exclusión: (Uno es excluyente)
· Pacientes con disfunciones temporo-mandibulares con afecciones óseas, metabólicas o inmunológicas de repercusión en el metabolismo osteo-articular.
· Pacientes en estadios II, III o IV cuyo último episodio de bloqueo mandibular transcurrió a más de 30 días del momento de intervención.
· Pacientes en estadio V con desplazamientos discal sin reducción con osteoartritis asociada.
· Pacientes con procederes quirúrgicos articulares previos.
· Pacientes que al momento de realizar el proceder quirúrgico presenten lesiones séptico- inflamatorias en su proximidad.
· Pacientes con estado psicológico no compensado.

Criterios de salida:
· Pacientes que no cumplan con las normativas estipuladas para la investigación, en su observancia y medicación.

Cada paciente consto de un formulario con datos administrativos y problèmicos, que incluyo: Nombre y apellidos, numero de orden, sexo, grupos de edades, articulación Tempòromandibular afectada, estadio de la disfunción Tempòromandibular. Registro de Valores pretratamiento y de seguimiento de máxima apertura bucal sin dolor, excursión protusiva, laterotrusion, y dolor articular según escala VAS en los individuos examinados y Registro de ruidos articulares asociados. Grado de deflexión y Evaluación de la artrocentesis. 

Criterios diagnósticos para las entidades patológicas en estudio (clínico de Wilkes)
· Disfunción temporo-mandibular Estadio II: El diagnostico se efectuara por los hallazgos clínicos, se considerara como tal a aquellos complejos articulares que presenten chasquidos de moderados a intensos en la mitad de la apertura o mas( entre 22 y 42mm), dolor articular referido, asociado a la cinemática masticatoria o a la palpación articular y episodios de bloqueos transitorios cuyos episodios de aparición no excedan los 4 meses previos al momento de intervención y puedan ser aun autoreducibles. En el estudio solo se incluirán pacientes con este diagnostico cuando después de 21 días de comenzada la terapéutica farmacológica-física-oclusal no hallan experimentado mejoría clínica(dolor persistente y limitación de apertura)

· Disfunción tempòromandibular Estadio III: Se diagnosticara ante los siguientes hallazgos clínicos, pacientes con ausencia de ruidos articulares, dolor articular intenso referido y a la palpación, bloqueos repetidos sin reducción, hasta 4 meses previo al momento de intervención y limitación de la apertura bucal (0-23mm), excursión contralateral (0-5mm).

· Disfunción Tempòromandibular Estadio IV: Se evidenciara por los siguientes hallazgos clínicos, pacientes con ausencia de ruidos articulares, con dolor articular crónico (solo se incluirá mas de 4 meses hasta 1 año), Bloqueos sin reducción repetitivos (mas de 3 episodios en los últimos 4 meses), disminución marcada de la apertura bucal (0-20mm), excursión contralateral (0-5mm) y curso clínico ondulante.

· En casos de afectación biarticular se estadiará según el grado de la articulación mas afectada

Descripción del tratamiento:
Proceder terapéutico Específico (técnica para la artrocentesis Tempòromandibular):

1. Locacion: Quirófano de cirugía ambulatoria.
2. Premedicación: No incluirá ningún agente terapéutico.
3. Posición del paciente: Paciente sentado reclinado con angulacion de 120 grados con rotación cefálica hacia articulación no afectada
4. Antisepsia: Solución de clorhexidina acuosa, que incluirá región auricular, frontal preauricular, postauricular ,maseterina y paròtidea, con siguiente colocación de paños de campo estériles y taponamiento con gasa del conducto auditivo externo
5. Delimitacion del campo operatorio: Se traza una línea del canto externo del ojo hacia el punto medio del tragus, mediante palpación manual se identifica cóndilo, arco cigomático, rama, ángulo y cuerpo mandibular, se dibuja sobre la piel el contorno de todas estas estructuras. Se identifica así el compartimiento articular superior marcando las posiciones de punción con agujas en los recesos anterior y posterior en las posiciones 2 y 10 de reloj asociado al relieve condilar
6. Anestesia local: Se infiltra lidocaína con epinefrina 1:100,000 tratando de bloquear el nervio auriculotemporal, así como en otros tres puntos periféricos a la ATM ( superior, inferior y anterior).
7. Lavado articular propiamente dicho: Tras la colocación de agujas hipodérmicas calibre 21 en los sitios de punción previamente definidos, se instilan bajo presión con jeringa de precisión de 20ml la solución para el lavado, depositando previamente 2ml para comprobar que se halla en espacio articular superior y favoreciendo su recolección por la aguja del receso posterior, después de comprobado se procede a instilar 200ml de la solución preparada para el lavado( se describe a continuación),el proceder se realizará con presión controlada en jeringa y el tiempo de instilación puede resultar variable.Una vez terminada la instilación se procede a la retirada de agujas de perfusion , fricción de la zona y colocación de aposito compresivo.
8. Fisioterapia Postoperatoria inmediata: Se ordena al paciente que reproduzca apertura y cierre de 6 repeticiones de inicio con lengua en apoyo palatino(lograr rotación condilar pura), seguido de apertura y cierre sin carga hasta 10 repeticiones, 10 movimientos de laterotrusion contralateral y excursión protusiva por ultimo en 10 repeticiones
9. Colocación de férula plana miorelajante: Se implantara inmediatamente terminado el proceder para uso diario durante los siguientes 21 días del proceder quirúrgico, retirando solo para aseo y masticación.
10. Indicaciones Postoperatorias.
(Incluirá dieta blanda por 72 horas, aplicación de compresas frías supraarticulares las primeras 24 horas, Dipirona (300mgrs) cada 8 horas si dolor, ejercicios de apertura y cierre mandibular sin carga por 48 horas, a continuar de ejercicios con carga por 5 días, acudir a consulta para seguimiento en 72 horas)

Solución empleada para el lavado articular:
Cantidad: 200mls.

Composición:
1. Solucion Ringer Lactato : 190ml
2. Betametazona: 4ML ( 2 ampulas de 4mgr)
3. Difenhidramina: 6ml (3 ampulas )

Material e instrumental empleado en la técnica:
1. Jeringa tipo carpule.
2. 3 carpules de anestesia dental de lidocaina con epinefrina.
3. 1 Ampula de azul de metileno o violeta genciana
4. Jeringa de precisión de 20ml
5. 3 Agujas hipodérmicas calibres 21
6. Frasco o bolsa de Lactato ringer de 500ml
7. 2 ampulas de betametazona(4mgr)
8. 3 amp de Difenhidramina
9. 1 riñonera
10. 1 Pinza de anillo

Variables clínicas y criterios de evaluación:
1. Máxima apertura Bucal (MAO): Se considerara como tal la distancia que se establece entre el borde mesioincisal del incisivo central superior derecho y el borde mesioincisal del incisivo central inferior derecho (en su ausencia se utilizara el incisivo contralateral), al efectuar el paciente una apertura bucal hasta donde el pueda efectuarla sin dolor expresando la misma en mm.

Valor referencial: 35-45mm

2. Excursión mandibular protusiva: Se considera dentro del estudio la trayectoria expresada en mm desde la oclusión céntrica hasta la posición mas protusiva mandibular que pueda realizar el paciente, registrándose la misma con pie de rey como el espacio en sentido horizontal existente entre la superficie vestibular del incisivo central superior derecho y la superficie medio lingual del incisivo central inferior derecho (en su ausencia se utilizara el contralateral).

Valor referencial: 10mm

3. Excursión Mandibular laterotrusiva: Se considerara a la trayectoria horizontal transversal desde la posición de oclusión céntrica hasta la posición de mayor lateralidad mandibular, medida por el espacio expresado en mm entre la superficie vestibular del canino y la superficie vestibular del canino inferior (en su ausencia se efectuara medición entre primeras bicuspides). Se subdividirá 
en :
a. laterotrusiva contralateral: la excursión en sentido contrario a la articulación afectada.
b. Laterotrusiva homolateral: excursión hacia el lado articular afectado

Valor referencial: 9-10mm

4. Grado de deflexión mandibular: Constituye el desplazamiento en masa del volumen mandibular que lo aleja de la línea media al efectuar la apertura, expresado en mm como el distancia que existe entre una línea vertical imaginaria que desciende desde la coincidencia de la línea media mandibular con la arcada dentaría superior a la posición de esta línea media en el final del movimiento de apertura.

Valor referencial: 0-1mm

5. Grupos de edades: Serán agrupados en grupos de 20-29, 30-40,41-50
Criterios evaluativos del proceder quirúrgico:

1. Artrocentesis Exitosa: Se dictamino cuando la máxima apertura bucal del paciente reporte un valor de 35mm o superior, y las excursiones laterotrusivas (contra o homolateral al lado afectado) reporten valores de 6mm o superior, la disminución del dolor articular en la Escala visual analógica sea de 20mm o mas, y el paciente refiera una función masticatoria satisfactoria.
2. Artrocentesis No exitosa: Refiere todos aquellos procederes que no se encontraron dentro del rango establecido en los criterios para una Artrocentesis exitosa.
3. Artrocentesis con signos de empeoramiento clínico: Incluyo los procederes terapéuticos que mostraron una máxima apertura bucal, excursiones protusiva o de lateralidad con valores mas patológicos que los pretratamiento o en los que a la escala VAS el dolor registro un incremento al valor pretramiento.

Duración e Intervalos de tratamiento:

Después de categorizado el paciente con un diagnostico, se instauro terapia con férulas planas miorelajantes durante los 7 días previos al proceder quirúrgico, el cual solo fue efectuado una vez dentro de la investigación, y se continuo con el aditamento oclusal los 21 días siguientes al acto quirúrgico, los pacientes fueron evaluados clínicamente a las 72 horas, 10 días, 45 dias,y 6 meses, en el local de consulta externa, auxiliados de pie de rey, espejo bucal, estetoscopio y luz artificial .

Los resultados pretratamiento y los obtenidos en las evaluaciones clínicas fueron recogidos en un formulario donde además se incluyo el diagnostico pretratatamiento del paciente y la evaluación del proceder quirúrgico, los datos fueron agrupados en tablas, y sometidos a análisis porcentual, promedio y desviación Standard.


Resultados:
La tabla I muestra la distribución de pacientes acorde a edad y sexo donde de los 34 pacientes, 21 resultaron femeninos y 13 pacientes masculinos. Según los grupos de edades estipulados el grupo de 30-40 años resulto el más afectado con 24 pacientes y el de 41-50 años el menos afecto con solo 4 pacientes.


Los resultados según tipo de articulación afectada se recogen en la tabla II, se precisa que la ATM izquierda resulta la mas afectada apareciendo en 17 pacientes, seguida de la afección biarticular en 9 pacientes para 18 articulaciones temporo-mandibulares afectadas y de estas todos los pacientes del grupo de edades de 40- 50 años se encontraron en esta clasificación, la articulación derecha resulto la menos aquejada con solo 8 pacientes.

En los criterios de inclusión en el estudio se definieron claramente los estadios del síndrome a incluir, la tabla III nos presenta la distribución de pacientes acorde a estadio según sexo y grupos de edad. El estadio III (Desplazamiento anterior discal aguda o subaguda) resulto el que mas incluyo en el estudio con 20 de los 34 pacientes tratados resultando 11 de estos del sexo femenino. El estadio menos contenido resulto el estadio II con solo 6 pacientes, aquellos que resultaron pacientes refractarios al tratamiento fármaco-físico-oclusal.

La tabla IV, recoge los valores promedios y desviación Standard pretratamiento, a las 72horas, 10 días, 45 días, y 6 meses de la Máxima apertura bucal, excursión protusiva, laterotrusiva y grado de deflexión mandibular. Se precisa que la máxima apertura bucal promedio pretratamiento 16mm con una desviación Standard de 0.4, y a las 72 horas el valor promedio 37 mms, alcanzando el parámetro a los 6 meses 42mms. La excursión protusiva reporto un valor de 4mms pretratamiento, a las 72 horas, se modifico promediando 8mms y ascendiendo hasta 9mms a los 6 meses. La excursión laterotrusiva, promedio de inicio 3mm y las 72 horas alcanzo del tratamiento promedio 9mms, mientras que a los 6 meses promediaba 10mms. El grado de deflexión pretratamiento promediaba 8mms con 1.2 de desviación Standard, reduciéndose este valor a 1mm a los 6 meses

Las modificaciones del síntoma dolor registrada a través de la escala visual analógica (VAS), que oscila de 0 a 10 en divisiones de 10mm se muestran en la tabla V. Se aprecia que un valor promedio 9.75 registró el síntoma dolor en escala para muchos muy cercano al máximo dolor que se ha padecido con escasa desviación Standard de 0.2. a las 72 horas de la artrocentesis como promedio el síntoma dolor promedió un valor de 5.5 reduciendo casi a la mitad del valor inicial a los 6 meses del proceder a la escala VAS el registro del dolor promediaba 1 en los pacientes 

Las modificaciones de los sonidos articulares al examen clínico se presentan en la tabla VI donde de las 43 articulaciones tratadas, antes del tratamiento en 37 existía ausencia de sonidos articulares, en 4 se presentaban chasquidos tardíos y en 2 iniciales a los 6 meses 41 articulaciones no mostraban sonidos articulares y los chasquidos híncales y tardíos se mantuvieron en una articulación respectivamente

La Tabla VII recoge los resultados evaluativos del proceder quirúrgico acorde a los criterios de la evaluación a las 72 horas y 6 meses de efectuado el tratamiento, encontrándose que a las 72 horas un 86% de los procederes resultaron exitosos, un 11.5% resulto no exitosa y un solo caso presento empeoramiento clínico. A los 6 meses un 95% de los casos presentaban aun los criterios para artrocentesis exitosa y solo un caso mantuvo los signos de empeoramiento clínico.

Los accidentes y complicaciones asociados al proceder se muestran en la tabla VIII, reportándose 13 eventos adversos, resultando la equimosis periarticular el más frecuente en 5 de las articulaciones tratadas, seguido de la lipotimia reportada en 3 casos

Análisis y discusión:
De los resultados obtenidos, el grupo de edades comprendidas entre 30-40 años resulto ser el mayor tributario al tratamiento por la frecuencia de casos con los estadios II refractario a tratamiento, III y IV , lo que coincide con lo referido por Nitzam y Larheim , pero difiere de lo reportado por Kaneyama donde en sus estudios el valor de edad promedio fue 40 años .

El 62% de los pacientes de nuestro estudio resulto del sexo femenino lo cual muestra similitud a la mayoría de los trabajos relacionados con la aplicación de la técnica de artrocentesis, siendo este valor aun inferior a lo reportado por Nishimura y Murakami.

La articulación temporo-mandibular izquierda resulto la mas afectada, entre los sujetos tributarios al tratamiento, coincidiendo con los estudios de Alpaslan y Sanromán. Es destacable que todos los casos de afección biarticular se presentaron en pacientes del grupo de edades comprendidas entre 41-50 años, relacionado al parecer con el propio proceso evolutivo de la entidad y el carácter combinado en el fisiologismo articular, este hecho concuerda con los hallazgos de Nitzam y Wilkes.

El estadio III resulto el mas incluido en el estudio , como resultado de la indicación básica de este proceder terapéutico en los desplazamiento discales sin reducción aguda y subaguda, dado los criterios de inclusión en el estudio que esgrimían al menos un episodio agudo en el mes previo a la intervención.

El valor promedio de Máxima apertura bucal sin dolor de 16mms pretratamiento, asociado a la falta de traslación condilar por el anclaje anterior del disco resulta un valor superior a los iniciales de los estudios de Alpaslan y Dolwick (14mms). Pero los resultados promedio para este valor a las 72 horas resultan superiores a los de estos (33mms), registrándose en nuestro estudio un promedio 37mms con desviación Standard de 1.4.

Los valores promedios pretratamiento de excursiones protusiva y laterotrusiva en nuestro estudio oscilaron dentro de los valores reportado por la mayoría de los autores revisados. Pero los valores promedios a los 45 días resultaron inferiores referidos por Nitzam.

La reducción del valor promedio del síntoma dolor en la escala visual analógica de 9.75 a 5.5 (mas de 4 unidades) a las 72 horas, resulto un valor muy superior a la reducción de dolor para ese tiempo evolutivo reportada por Alpaslan , Sanroman y Dolwick.

La modificación de los sonidos articulares al igual en las restantes series revisadas resultaron los parámetros clínicos que mas tiempo tardaron en experimentar evolución, apreciándose en nuestra serie reformas a partir de los 45 días del tratamiento.

EL 86% de artrocentesis exitosa a las 72 horas oscila entre los parámetros referidos por Alpaslan, Murakami, y Nitzam, pero resulto algo inferior a lo referido por Sanromán para un proceder con implementación semejante.

Los accidentes y complicaciones reportados en nuestro estudio resultan inferiores a los de la mayoría de las series consultadas, reportándose en ellas la lipotimia como evento adverso habitual.

Conclusiones
1. El 70.5% de los pacientes con estadios tributarios al tratamiento se encontró dentro del grupo de edades comprendida de 30-40 años.
2. De los 34 pacientes estudiados, 21 resultaron del sexo femenino con un 61.7%.
3. La articulación temporo-mandibular izquierda resulto la mas afectada en el estudio con 17 pacientes para un 50% de los pacientes afectados
4. El estadio III de Wilkes, con 20 pacientes resulto el predominante en el estudio con un 58.8% .
5. Los valores promedios pretratamiento resultaron de MAO(16mms) , excursión protusiva(4mms) ,excursión laterotrusiva(3mms), grado de deflexión (8mms) y dolor según escala VAS (9.75)
6. Los valores promedios postratamiento a 72 horas resultaron de MAO( 37mms ), excursión protusiva( 8mms), excursión laterotrusiva(9mms), grado de deflexión (4mms) y dolor según escala VAS(5.5).
7. La ausencia de ruidos articulares domino el panorama sonoro articular pretratamiento (86%) y postratamiento a las 72 horas (90.6%)
8. El 86% de los procederes implementados resultaron exitosos a las 72 horas de realizados.
9. La equimosis periarticular resulto el evento adverso mas reportado en el 11% de las articulaciones tratadas.

ABSTRACT
A descriptive and transversal case study was realized. The universe was integrated for 34 patients in randomized study, with temporo-mandibular dysfunction syndrome and anchored disc in someone degree, our aims was determinated the success of arthrocentesis in the therapeutics in these patients, for a clinical evaluation. Each patients, had splint therapy 15 days before and 21 days after of arthrocentesis. The ATM “washing” was realized with 200mls of medical solution of lactato ringer, difenhidramine, and bethametazone , and with manual pressure syringe. MAO, Protusive, and laterotrusive movement ; and deflexion degree was determinated before and 72 hours, 10 days, 45 days and six months after of the therapeutic procedure. Pain was determinated with Visual analogue scale (VAS), and the therapeutic procedure was evaluated. 72 hours after the procedure, the maxime aperture oral was x= 37mm , protusive movement was x= 8mm, and laterotrusiva movement was x=9mm. The success of arthrocentesis was of 86 % at 72 hours after of procedure, and 95% at six months.

Key Words: arthrocentesis, temporo-mandibular joint, temporo-mandibular dysfunction syndrome.

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Anexos

Tabla I 
Distribución de pacientes acorde a grupos de edades y sexo.

Tabla II
Distribución de pacientes según articulación afectada y su relación con grupo de edad y sexo

Tabla III
Distribución de pacientes según estadio clínico de la disfunción temporo-mandibular.

Tabla IV
Valores promedio de Parámetros clínicos pretratamiento y postratamiento

Tabla V
Valores referidos de dolor Pre-Postratamiento basado
en escala VAS (0-10)

Tabla VI
Comportamiento de los sonidos articulares pre-postratamiento según articulación 
Afectada.

Tabla VII
Valoración de la Artrocentesis según criterios establecidos
en el estudio.

Tabla VIII
Accidentes y complicaciones asociados a la Artrocentesis

Aspectos Éticos:
Modelo de Información a pacientes

Artrocentesis. Evaluación Clínica-terapéutica en las disfunciones temporo-mandibulares.

Este estudio del cual usted puede formar parte, tiene como objetivo evaluar el lavado de la articulación temporo-mandibular con un fluido medicamentoso para lograr eliminar los productos presentes en la articulación y que le generan dolor mejorando su masticación, apertura bucal y los ruidos articulares. El proceder se efectuara en el salón de cirugía ambulatoria con anestesia local y mediante agujas se pasara una cantidad determinada de fluidos a través de la articulación. Luego se colocara un vendaje compresivo, y se indicaran analgésicos, y ejercicios de apertura y cierre. Se colocara una férula plana 3 semanas después del proceder

Con este tratamiento, se le reducirá considerablemente el dolor, y su función masticatoria mejorara, sin necesidad de la ingestión de gran cantidad de antiinflamatorios y analgésicos, además se disminuirán su visitas para terapias físicas. Aunque deberá concurrir para efectuar mediciones y evaluar el tratamiento a las 72 horas del proceder, a los 10 días, 21 días y 6 meses los que se efectuara en la consulta externa del departamento.

Pocos efectos adversos se pueden asociar al proceder, tal como ligera inflamación, dolor leve, o presencia de pequeños moretones de poco tiempo de evolución asociados a la Articulación afectada. Como tratamiento alternativo a este usted puede tratarse con férulas y fármacos pero su duración es muy larga y a veces no garantizan el éxito del tratamiento.

De participar en el estudio, puede retirarse cuando usted desee, y con el no se le producirá ningún daño físico, y los resultados del estudio son estrictamente confidenciales

Para cualquier problema con el estudio se pondrá en contacto con los Dres: Orlando Guerra, Consuelo Casanova o Humberto Sarracent, en caso de urgencia acudirá al servicio de cuerpo de guardia de nuestro centro donde se localizaran a los responsables.

Modelo de consentimiento informado

Título del ensayo........... Artrocentesis. Evaluación Clínica-terapéutica en las disfunciones temporo-mandibularesYo _______________________________________________, He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio.He hablado con_____________________________________Comprendo que mi participación es voluntaria. Y que puedo retirarme del estudio: Cuando quiera , Sin tener que dar explicaciones , Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayoFecha Firma del participante 



Formulario

Nombre y Apellidos________________________________No_______
Dirección__________________________________________________
Fecha_____________________________

1. Sexo 1,1 Masculino________ 1.2Femenino___________

2. Grupo de edades: 2.1- 20-29 _______
2.2- 30-40 _______
2.3- 41-50 _______

3. ATM afectada 3.1 derecha_________
3.2 izquierda ________
3.3 bilateral __________

4. Estadio de disfunción temporo-mandibular 4.1 Estadio II ____
4.2 Estadio III ____
4.3 Estadio IV ____

5. Parámetros clínicos

6. Escala VAS 6.1 Valores pretratamiento______ 72 hrs_______
10 días_________ 45 días________ 6 meses______ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 /_____/_____/______/_____/______/_____/______/______/______/_____/

7. Sonidos Articulares: 7.1 Chasquido inicial___d___i__
7.2 Chasquido tardio____d__i__
7.3 Ausencia de ruidos____d___i___

8. Evaluación Artrocentesis: 
72hrs 6meses
Exitosa 
No exitosa 
Con empeoramiento clínico 

9. Accidentes y complicaciones: Si __No__ cual___________________

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología.
Hospital Universitario Miguel Enríquez
La Habana. Cuba

AUTORES
· Dr. Orlando Guerra Cobián. Mayía Rodríguez núm. 52 apto. 8 entre Lacret y Luís Estévez. 10 de Octubre.10500. orlando.guerra@infomed.sld.cu

** Dr. Humberto Sarracent Pérez. Cádiz nùm 208 entre Cruz del padre y Consejero Arango. Cerro. Habana 6 10400.
hsarracent@yahoo.es

*** Dra. Consuelo Pilar Casanova Díaz. Conuco num. 79 apto 4 entre Goicuria y Dstrampes. 10 de Octubre. 10500
consuelocasanova@infomed.sld.cu

*Especialista I grado. Cirugía Máxilo-Facial. Profesor Asistente. Facultad de Estomatología. ISCM-H. Diplomado Educación Médica Superior.
**Especialista II grado Cirugía Maxilo-Facial. Profesor Auxiliar.
Facultad de Estomatología. IISCM-H.
*** Especialista I Grado. Prótesis Estomatológica. Profesor Instructor. Facultad de Estomatología. ISCM-H