Resumen
Introducción: el tono muscular, es importante en la valoración clínica de los pacientes con afecciones neurológicas, el que se define, como el estado de semitensión que mantiene el músculo vivo, aún estando en reposo.
Objetivo: describir el signo de flexión plantar, en pacientes con hemiplejía/hemiparesia, producto de un accidente vascular encefálico (AVE).
Método: se realiza una presentación de 50 pacientes afectos de hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural, producto de un AVE, que presentaron el signo de flexión plantar patológico, que consiste en la flexión plantar del pie, cuando se comprime la masa del músculo triceps sural, el que es positivo, cuando es asimétrica la respuesta, con disminución de la intensidad en el miembro lesionado. Se excluyeron los pacientes que no presentaron hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural. Los pacientes fueron clasificados según expresaron hemiplejía o hemiparesia, con la variedad fláccida o espástica para cada grupo.
Resultados: Se observaron 22 pacientes con hemiplejía, en los que se encontró el signo positivo, independientemente de la variedad espástica (10) o fláccida (12). De los 28 pacientes con hemiparesia, el signo solo fue positivo en 10, sin tener relación con la forma fláccida (21) o espástica (7).
Conclusiones: El signo de flexión plantar, se puede observar en pacientes afectos de hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural producto de un AVE. Es un signo de nueva descripción en la semiología neurológica y aunque no se han realizado estudios de incidencia, pero parece ser, que se encuentra en todos los que presentan hemiplejía y en menor medida hemiparesia, independientemente de la variedad.
Palabras claves: Flexión plantar, hemiplejía, hemiparesia, trastornos del tono muscular.
Introducción
Dentro de la valoración clínica, de los pacientes con padecimientos neurológicos o musculares, reviste singular importancia, la exploración del tono muscular, el que puede definirse como el estado de semitensión que posee el músculo vivo, aún estando en reposo (1).
Los infartos y hemorragias cerebrales, las infecciones del sistema nervioso central (SNC), las neuro y mielopatías, son enfermedades frecuentes, que se suelen acompañar de algún grado de afectación del tono muscular. Las miopatías primarias, también pueden expresar defectos similares (1- 4).
El tono muscular puede ser normal (normotonía) o patológico. En este último, puede ser por defecto (hipotonía) o por exceso (hipertonía), el cual se expresar como rigidez o como espasticidad (5- 6).
El tono muscular, aparece sobre la base del reflejo miotático (de estiramiento muscular) monosináptico, formado por fibras sensitivas, que parten de los husos neuromusculares, para hacer sinapsis con la motoneurona alfa de la columna anterior de la médula espinal y llevar el estímulo efector, mediante fibras motoras somáticas, al músculo correspondiente (7).
Nos hemos propuesto, describir un signo clínico (de flexión plantar), que aparece en personas aparentemente sanas, pero que se modifica en pacientes que exhiben manifestaciones de hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural, producto de un AVE.
La incorporación de estos resultados, puede enriquecer el conocimiento médico, para realizar un mejor diagnóstico y orientar una terapéutica más eficaz.
Método
Se realiza un reporte de casos, de 50 pacientes afectos de hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural, producto de un AVE, que presentaron el signo de flexión plantar patológico.
En todos los pacientes, el diagnóstico se confirmó por tomografía axial computarizada (TAC).
Maniobra: Con el paciente en decúbito supino y sin calzado, se introduce la mano del explorador, con la palma hacia arriba, entre la pierna del paciente y el plano de la cama, donde se hace presión sobre la masa muscular del triceps sural, a nivel de la mitad de la pierna, uno o dos centímetros (cm) por encima, con la mano del explorador en forma de pinza. El resultado es la flexión plantar del pie, cuyo desplazamiento, en condiciones normales, oscila entre 0,5- 1 cm. Se debe observar, la simetría de la respuesta, pues la maniobra se realiza en ambos miembros inferiores a la vez, donde se explora la pierna derecha, con la mano diestra y la pierna izquierda, con la siniestra. El signo es positivo de patología, cuando es asimétrico, con disminución en la intensidad de la flexión del miembro afecto. Se debe insistir, en que la región frontal del médico, quede dirigida hacia los pies del paciente, lo que permite realizar la maniobra con mayor comodidad, más eficacia y mejor observación de la respuesta.
Se excluyeron los pacientes que no presentaban hemiplejía/ hemiparesia a predominio crural, pues el signo se busca cuando la afección incluye a los miembros inferiores.
Los pacientes fueron clasificados según presentaron hemiplejía o hemiparesia y a su vez, para cada grupo, en su variedad fláccida o espástica.
Resultados
De los 50 (100%) pacientes, 22 (44%) presentaron hemiplejía, 10 (45, 45%) con la variedad espástica (casos antiguos de AVE) y 12 (54,54%) con la forma fláccida (casos con AVE de debut). Presentaron hemiparesia 28 (56%), con la variedad espástica en 7 (25%) oportunidades y la forma fláccida en 21 (75%).
En los 22 pacientes con hemiplejía, independientemente del tipo, se observó el signo positivo en el miembro afectado. De los 28 con hemiparesia, el signo se hizo positivo solo en 10 (35,71%) casos, alteración que fue discreta y sin relación con la variedad; en los 18 (64, 28%) pacientes restantes, no hubo evidencias de asimetría del signo.
Discusión
Consideramos la expresión del signo, no como una consecuencia refleja sino sobre una base puramente mecánica.
Al hacer presión sobre las fibras musculares del triceps sural, este ofrece determinada resistencia, dada por el tono muscular, tirando del tendón aquiliano y aparece, como consecuencia, la flexión plantar del pie. Para que ocurra este fenómeno, se requiere de la integridad de la articulación del tobillo y estructuras adyacentes, de la masa del músculo, así como un adecuado tono muscular.
En la plejía/ paresia fláccida, el músculo se encuentra con algún grado de hipotonía, disminuyendo la fuerza que ejerce sobre el tendón de Aquiles, pues las fibras ofrecen menor resistencia, se comprimen y desplazan con mayor facilidad, como resultado de la presión ofrecida por el explorador, concluyendo en una disminución de la flexión plantar del pie.
En la plejía/ paresia espástica, ocurre todo lo contrario, pero dada la hipertonía del músculo, el pie se encuentra con algún grado de equinismo, es decir, con determinada magnitud de flexión plantar (2, 5), por lo que el resultado de la maniobra, queda determinado por la movilidad articular restante. Si sumáramos, la distancia recorrida por el pie durante la maniobra, a la distancia recorrida por el equinismo, sin lugar a dudas, el desplazamiento sería mucho mayor de lo normal, contrario a lo que aparenta.
Los pacientes con hemiparesia, en los que no se encontró el signo positivo, la causa es el bajo grado de alteración del tono, resultando en que la resistencia ofrecida por el músculo, es similar tanto en el miembro afecto como en el sano.
Es necesario señalar, que el tono está influenciado por el grado de actividad física; así, será menor en pacientes sedentarios que en los deportistas (1), con la mayor o menor flexión plantar del pie, lo que podría falsear el resultado. No obstante, se debe valorar integralmente las características clínicas del paciente.
Se puede comprender con facilidad, la importancia de este signo, en el estudio clínico de los enfermos, ya que traduce alteraciones del tono muscular, lo que posibilita orientar al médico sobre una patología neurológica o reafirmar su pensamiento clínico. No obstante, no se ha realizado la maniobra en niños y solo se efectuó en adultos con hemiplejía/ hemiparesia producto de un AVE, aunque somos del criterio, que pudiera observarse el signo positivo en otras patologías neurológicas, musculares y ortopédicas. Por otra parte, no se tiene experiencia clínica en el hallazgo del signo, pues no se ha descrito nunca en la literatura médica hasta estos momentos, por lo que no se ha realizado un estudio de incidencia con una muestra verdaderamente grande.
Bibliografía
1-Roca R, Smith V, Paz E, Losada J, Serret B, Llamos N, et al: Temas de
Medicina Interna. 4ta ed. La Habana: Ecmed; 2002: 338- 42.
2-Llanio R, Perdomo G: Propedéutica clínica y semiología médica. 1ra ed. La
Habana: Ecmed; 2002: 720- 24.
3-Claude J, Plum F, editores: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª ed.
México: McGraw- Hill Interamericana; 1998: 2384- 2434.
4-Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Larry J: Harrison.
Principios de Medicina Interna. 15a ed. México: McGraw- Interamericana;
2002: 143- 48.
5-Adams RD, Victor M: Principios de Neurología. 1ra ed. La Habana: Científico-
Técnica;1982: 25- 50, 511- 14.
6-Duvoisin CR: Parkinson’s disease: a guid for patient and family. 1ra ed. New
York: Raven Press; 1991: 30- 43.
7-Santos C: El Abecé de la Electroneuromiografía clínica. 1ra ed.
La Habana: Ecmed; 2003: 136- 47.
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Dr. MIGUEL ENRÍQUEZ
AUTORES:
Frank Daniel Martos Benítez.
ESTUDIANTE DE 5TO AÑO DE MEDICINA.
ALUMNO AYUDANTE DE MEDICINA INTERNA.
(autor principal).
Fidel Cruz Díaz.
ESTUDIANTE DE 5to AÑO DE MEDICINA.
ALUMNO AYUDANTE DE CIRUGÍA GENERAL.
Mirexy Enríquez Morález.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR INSTRUCTOR EN MEDICINA INTERNA.
Teresa Padrón Moreira.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR ASISTENTE EN MEDICINA INTERNA.
Reynier Marshall Hechavarría
RESIDENTE DE 2do AÑO DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL.
(AUTOR RESPONSABLE DE LA PUBLICACIÓN)
Juan Ramón Martínez Correa.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR INSTRUCTOR EN MEDICINA INTERNA.
