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Presentación de un caso de recurrencia de Fractura de Cadera

Resumen: Se presenta el caso de una paciente femenina de 71 años de edad, de la raza blanca, que en el intervalo de mes y medio sufre tres fracturas consecutivas a nivel del fémur proximal, siendo las dos ultimas asociadas a la inserción de una prótesis monopolar de cadera tipo Austin Moore. Palabras claves: Fractura subcapital, fractura peri protésica, osteosintesis, prótesis monopolar de cadera, osteoporosis.
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Autor: Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda y Dr. Rafael Roque Benítez

Resumen:
Se presenta el caso de una paciente femenina de 71 años de edad, de la raza
blanca, que en el intervalo de mes y medio sufre tres fracturas consecutivas a
nivel del fémur proximal, siendo las dos ultimas asociadas a la inserción de una
prótesis monopolar de cadera tipo Austin Moore, se presenta el estudio
hematológico y radiológico de la paciente, se discute el caso en lo referente a
etiología de la fractura peri protésica y las variantes de tratamiento propuestas,
se llega a conclusiones.

Palabras claves: Fractura subcapital, fractura peri protésica, osteosintesis,
prótesis monopolar de cadera, osteoporosis.

Introducción:
La fractura del fémur proximal, también llamada fractura de cadera, es una
fractura frecuente en pacientes femeninos después de los 60 años por razones
por todos conocidas como son la osteoporosis posmenopáusica, las
características de la pelvis femenina mas ancha y prominente las caderas, etc.
Constituyendo casi una epidemia de este nuevo milenio en el que la población
Mundial tiene una tendencia progresiva al envejecimiento(1).

Son innumerables los casos encontrados en la literatura de fracturas de cadera
o fémur proximal, esta es de por sí una de las fracturas mas frecuentes y mas
comentadas en la literatura medica mundial, así como de fracturas ipsolaterales
de la diáfisis femoral o fracturas bilaterales de cadera, no así la concurrencia de
fractura recurrente, que posteriormente al tratamiento quirúrgico de inserción
de una prótesis son del tipo peri protésicas, que como su nombre indica están
asociadas a la prótesis(2).

Las fracturas peri protésicas las han estado recibiendo con cierta frecuencia
desde que se ha incrementado el numero de pacientes con artroplastia de
cadera.

Generalmente la fractura del fémur asociado a la inserción de una prótesis
ocurre durante la maniobra de reducir la prótesis, el frágil hueso de los
pacientes geriátricos puede ser fracturado con una moderada fuerza rotacional.

El defecto cortical de una cirugía previa o implante de fijación interna aumenta
el riesgo, por lo que es necesario liberar todo el tejido blando alrededor de la
misma, podemos evitar la fuerza rotacional osteteotomizando en dos la cabeza
femoral.

La fractura del fémur puede ocurrir durante el abordaje o la inserción del
componente femoral de la prótesis, se debe usar un rimer adecuado para la
inserción siendo mas frecuentes en pacientes con un canal femoral estrecho.

Fitzgerald, Brindley y Kavanagh reportan un 3,5% de fracturas del fémur
proximal durante la inserción de prótesis sin cemento, la mayoría de ellas
fueron solamente fractura menores del calcar del trocánter menor y
recomiendan tratamiento con cerclaje de alambre(3).

Mallory, Krause y Vollen (4)proponen la siguiente clasificación para fracturas
intraoperatorias del fémur durante la inserción de prótesis:
Tipo I: Fracturas del Trocánter menor y el calcar. Pueden ser tratadas con
cerclaje de alambre si son extensas.
Tipo II: fracturas que sobrepasan el Trocánter menor hasta 4 centímetros
proximales a la punta del tallo de la prótesis. Estas requieren cerclaje de
alambre.
Tipo III: fracturas por debajo de los 4 centímetros del tallo de la prótesis y se
extienden distalmente a este. Este tipo de fractura es mas difícil de resolver y
requiere inmovilización o fijación interna con cerclaje, lamina o recambio de
prótesis de tallo largo, a veces también es recomendado utilizar injerto.

Fracturas de la diáfisis femoral postoperatorias pueden ocurrir meses o años
después de la cirugía y deberse a múltiples factores etiológicos Mc Elfresh y
Coventry (5)señala tres factores predisponentes:
1. Stress causado por uso excesivo de la extremidad después de la cirugía.

2. Defectos corticales o inadecuada cementacion de la punta de la prótesis
en el caso de las cementadas.

3. - Las causadas por trauma violento igual que la fractura de una
extremidad normal.

Se señala también la formación de hueso heterotopico alrededor de la cadera,
ción de la movilidad de la cadera que transfiere el stress a la diáfisis
femoral, aflojamiento del tallo y osteolisis que debilitan la cortical y predisponen
a la fractura.

La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral postoperatorias ocurren cerca
de la punta del tallo de la prótesis o proximales a este.

Johannsson y colaboradores (6) proponen clasificar estas fracturas en tres
tipos:
Tipo I: Fractura proximal a la punta del tallo de la prótesis sin extensión distal.

Tipo II: Fracturas que se extienden desde la porción proximal de la diáfisis
hasta un punto mas allá de la punta de la diáfisis.

Tipo III: Fracturas distales a la punta del tallo de la prótesis.

El tratamiento de estas fracturas después de la artroplastia es difícil, por lo que
ecomienda mejor prevenirlas que tratarlas. Evitando perforaciones
innecesarias de la cortical, manejo apropiado intraoperatorio de las deficiencias
de hueso, selección correcta de la prótesis y restricción de la carga de peso
hasta que sea apropiada minimizaran la ocurrencia de estos difíciles
problemas.

El tratamiento de una fractura peri protésica depende en primer lugar del sitio
de la fractura, sin importar si el tallo de la prótesis este fijo o flojo, o si la
prótesis es cementada o no. Las variantes de tratamiento incluyen tracción,
reducción a cielo abierto, fijación de la fractura, injerto y recambio por una
prótesis de tallo largo(7 y 8).

El tratamiento con tracción es mas apropiado para fracturas Tipo III en los
cuales se pueda mantener la reducción y se describe hasta un 20 % de no
consolidación.

El injerto óseo debe ser usado en conjunto con un recambio de prótesis por
otra de tallo largo o en fijación con placa(9).

La fijación con placas debe ser lo suficientemente rígida que produzca la
consolidación, sin embargo la mayoría de las placas se confeccionan con
tornillos que se dirigen hacia el centro del canal femoral que ya esta ocupado
por el tallo de la prótesis. Calandruccio introdujo un tipo de placa que tiene los
agujeros divergentes permitiendo su colocación intracortical. También hay un
tipo de placa híbrida con tornillo para la porción distal a la punta del tallo de la
prótesis y bandas para la porción proximal como es la placa de Ogden y mas
recientemente el implante de Dahl_Miles(10, 11 y 12).

Reporte del Caso:
Paciente FGM, de 71 anos de edad, raza blanca que se ingresa en el centro
por fractura subcapital de cadera tipo III de Garden ( Foto # 1), con
antecedentes de epilepsia y tomadora de levodopa lo que contraindica la
cirugía por una semana.

Complementarios preoperatorios.
Hb: 10,6 g/%        Hto: 0,35 cm3/%          grupo sanguíneo: A Rh: positivo

Creatinina: 102 mmol/l Eritrosedimentacion: 15 mm

TGO: 35 U/cm3        TGP: 31 U/cm3

La paciente es llevada al salón de Operaciones realizándosele una sustitución
protésica monopolar con una prótesis tipo Austin Moore de 43 mm ( Foto # 2),
la intervención se realizó dentro de parámetros normales, se decidió transfundir
300 cc de glóbulos aunque no existió una perdida hematica importante, tiempo
quirúrgico de 30 minutos, antibiótico terapia profiláctica a razón de 1 gramo de
Cefazolina EV preoperatoria y 1 gramo cada 12 horas durante 48 horas
posterior a la cirugía, líquidos y electrolitos hasta las 24 horas después,
profilaxis del trombo embolismo con Heparina Sodica a dosis de 1 cc (50 mg)
subcutáneo, periumbilical cada 12 horas.

Al día siguiente se encontró en buen estado la paciente, se indico sentarla,
siendo bien tolerada, herida limpia, no sangramiento. Alta hospitalaria a las 72
horas y seguimiento por consulta externa.

Se nos presenta a las tres semanas aproximadamente al Servicio de Urgencias
con dolor impotencia funcional y desalineación axial de la pierna lo que parecía
indicar nueva lesión a dicho nivel, la radiografía mostraba fractura peri
protésica tipo II de Johannsson ( Foto # 3), se ingresa nuevamente y se le
realiza chequeo preoperatorio y anestésico, se valora por el Servicio de
Ortopedia Geriátrica y se propone nueva intervención con cerclaje de alambre.

La operación se lleva a cabo dos días después y se logra restablecer la
posición del fragmento fracturado satisfactoriamente con cuatro cerclajes de
alambre # 18, igualmente se indica antibiótico terapia profiláctica
con Cefazolina, glóbulos, líquidos y electrolitos, además de Heparina a igual
dosis. Evolución satisfactoria y alta Hospitalaria a los 5 días con seguimiento
por Consulta Externa.

A las dos semanas se vuelve a presentar en el Servicio de Urgencias los
síntomas y signos propios de fractura femoral, nos explican los familiares que
la paciente trata de levantarse sin ayuda de la cama y cayo al piso, se indica
nuevo Rx que nos muestra nueva fractura peri protésica por debajo de la punta
de la diálisis femoral, a continuación de los cerclajes, tipo III de Johannssen.

Llevamos el caso a una reunión del Staff de Geriatría y discutimos ampliamente
las causas y posibilidades terapéuticas a nuestro alcance, siendo la inserción
de una prótesis de tallo largo la acertada por todos.

Por ser la tercera vez que se fracturaba en un periodo de tiempo relativamente
corto decidimos coordinar con el CIMEQ la realización de una Densitometría
Ósea para valorar el grado de osteoporosis que resulto un T score de –2,5 por
lo que arrojo osteoporosis y riesgo de fractura.

La operación resulto técnicamente exitosa para estabilizar la fractura y
bastante sencilla, demoro 45 minutos, se coloca adicionalmente a
modo de refuerzo del foco de fractura un bloque de coralina (hidroxi apatita) no
o perdida hematica excesiva así como no hubo instrumentación
prolongada. Se mantuvo a la paciente al igual que las veces anteriores con
Líquidos y electrolitos parenterales, se transfundieron 600 cc de glóbulos,
antibiótico por 5 días y Heparina para profilaxis del tromboembolismo.

Desdichadamente la paciente presentó muerte súbita al cuarto día de
operada causada por tromboembolismo pulmonar, (diagnostico clínico y
necrológico).

Discusión:
Como se muestra en la presentación se trata de una paciente con
características similares a la mayoría de los casos con fractura
de cadera que tratamos diariamente, y con un riesgo real de fractura
comprobado por Densitometría Ósea (DO).

En estos casos de fractura subcapital tipo III de Garden con edad mayor de 70
años la tratamos comúnmente con sustitución protésica monopolar, casi
siempre tipo Thompson o Austin Moore, el equipo de trabajo por lo general
tiene gran experiencia en la inserción de estas prótesis, de forma que la
operación no toma mas de 30 minutos.

En la radiografía inicial de la paciente no detectamos nada de la estructura
ósea que nos llamara la atención, al igual que el Rx postoperatorio, la
operación se ve correcta, la posición de la prótesis muy adecuada, al igual que
el largo del calcar, la rotación en referencia al Trocánter menor correcta.

Nosotros por lo general indicamos la deambulación parcial protegida para estos
casos a las 3 o 4 semanas, a diferencia de otros cirujanos que ordenan la
deambulación precoz alas 48 o 72 hora, por lo que la deambulación temprana,
sin protección de un andador o burritos y sin ayuda o vigilancia familiar fue
evidentemente la causa de la primera fractura peri protésica.

En la tercera fractura, influyo definitivamente el estado de un hueso debilitado
por dos operaciones anteriores, la osteoporosis aumentada por la falta de uso,
y el trauma quirúrgico, además del que consideramos principal, la poca
atención y apoyo familiar que provocó la caída de la paciente. Siempre tuvimos
presente la colocación de una contención externa, me refiero a una espica
toracopédica, pero por la buena estabilidad obtenida con los cerclajes y ser una
paciente anciana, optamos por obviar este método pensando en sus
complicaciones mas que en los beneficios que hubiera reportado.

Durante la tercera operación enviamos un fragmento de hueso y tejidos
blandos alrededor del foco de fractura para anatomía patológica y el resultado
fue negativo, tejido óseo y muscular normal, hematomas y tejido de
consolidación ósea.

Como demuestra el trabajo, si bien es importante la técnica quirúrgica y la
pericia del cirujano en el resultado satisfactorio de una fractura de cadera,
también es muy importante el apoyo filial y de la comunidad a estos pacientes
que pueden dar al traste con una cirugía exitosa.

Bibliografía:
1. - Canale, S.T. editor. Campbell’s Operative Orthopaedics.
Mosby CD/Online. 9na edición Chapters 7 y 48.

2. - Bethea J S III, De Andrade JR, Fleming LL, et al: Proximal femoral fractures
following total hip arthroplasty, Clin Orthop 170:95, 1982.

3. - Fitzgerald RH Jr, Brindley GW, Kavanagh BF: The uncemented total hip
arthroplasty: intraoperative femoral fractures, Clin Orthop 235: 61, 1988.

4. - Mallory TH: Preparation of the proximal femur in cementless total hip revision,
Clin Orthop 235:47, 1988.

5. - McElfresh EC, Coventry MB: Femoral and pelvic fractures after total hip
arthroplasty, J Bone Joint Surg 56-A:483, 1974.

6. - Johannsson JE, McBroom R, Barrington TW, Hunter GA: Fracture of the
ipsilateral femur in patients with total hip replacement, J Bone Joint Surg
63-A: 1435, 1981.

7. - Montijo H, Ebert FR, and Lennox DA: Treatment of proximal femur fractures
associated with total hip arthroplasty, J Arthroplasty 4:115, 1989.

8. - Herzwurm PJ, Walsh J, Pettine KA, Ebert FR: Prophylactic cerclage: a
method of preventing femur fracture in uncemented total hip arthroplasty,
Orthopedics 15:143, 1992.

9. - Chao EYS, Coventry MB: Fracture of the femoral component after total hip
replacement: an analysis of fifty-eight cases, J Bone Joint Surg 63-A: 1078,
1981.

10. - Missakian ML, Rand JA: Fractures of the femoral shaft adjacent to long stem
femoral components of total hip arthroplasty: report of seven cases,
Orthopedics 16:149, 1993.

11. - Heck DA, Partridge CM, Reuben JD, et al: Prosthetic component failures in
hip arthroplasty surgery, J Arthroplasty 10:575, 1995.

12. - Zenni EJ Jr, Pomeroy DL, Caudle RJ: Ogden plate and other fixations for fractures complicating femoral endoprostheses, Clin Orthop 231:83, 1988

Foto # 1: Rx inicial que muestra la Fractura Subcapital Tipo III de Garden.

Foto # 2: Radiografía postoperatoria con la prótesis Austin Moore # 45

Foto # 3: Radiografía que muestra la fractura Peri protésica Tipo II de Johannsson.

Foto# 4: Radiografía que muestra la tercera fractura del tipo Periprotésica, grado III de Johannsson.

Autores: 
Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda.
Especialista de 1er grado en Ortopedia y Traumatología.
Instructor de Ortopedia y Traumatología.
Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez.
Dirección particular: 20 de Mayo #551, apto. 103, Cerro.
Ciudad de la Habana.
Email: vegaojed@infomed.sld.cu

Dr. Rafael Roque Benítez.
Especialista de 1er grado en Ortopedia y Traumatología.
Instructor de Ortopedia y Traumatología.
Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez.

Centro: Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez.
Avenida de los Presidentes y calle 29, Vedado
CP: 10400, Ciudad Habana.
Email: hodfr@infomed.sld.cu

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