RESUMEN

Introducción: Una de las cuestiones que más inquietan a los médicos y pacientes, es la posibilidad de recidiva del infarto cerebral(RIC).

Objetivo: Determinar la probabilidad de RIC.

Método: Se realizó un estudio de casos y control, donde se revisó las historias clínicas de 370 pacientes ingresados por IC. Se formaron 2 grupos: los que tuvieron RIC (grupo 1) y los que no (grupo 2). Para cada grupo, se precisó la edad (en 5 subgrupos: (40- 49), (50- 59), (60- 69), (70- 79) y (>=80)), hipertensión arterial(HTA), diabetes mellitus(DM), hábito de fumar(Fu), sexo y fibrilación auricular(FA). También se determinó el tiempo de RIC. 

Resultados: El grupo No. estuvo formado por 140 pacientes y el No. 2 por 230. La probabilidad de RIC es del 37, 84%. Ni la DM (X2= 0, 52), Fu (X2= 3, 559 o sexo (X2= 1, 27), se relacionan con la RIC. Para la HTA (X2= 21, 79), edad >= 70 años (X2= 16, 26) y FA (X2= 19, 27), ocurre todo lo contrario. Cuando se asocian 2 o más FR, la relación con RIC es significativa en todos. La media de tiempo para la RIC es de 1,9 años (95%; 1- 2, 7).

Conclusiones: Los pacientes con IC, tienen grandes probabilidades de desarrollar otro IC. Las RIC, se relaciona con los FR, especialmente HTA, mayores de 70 años y FA; el riesgo aumenta cuando se asocian varios de estos.

INTRODUCCIÓN
Los accidentes vasculares encefálicos (AVE), representan un grupo de procesos, caracterizados por el sufrimiento focal del tejido cerebral, producto de alteraciones de los vasos sanguíneos. Una de las cuestiones que más inquietan y preocupan al médico, paciente y familiares, es la posibilidad de recidiva de los mismos.

Las AVE, representan la 3ra causa de muerte en Cuba (1) y en la mayoría de los países desarrollados (2- 3). En Estados Unidos de América (EUA), ocurren, aproximadamente 750000 infartos cerebrales anualmente, con una mortalidad anual de 150000- 200000 (2- 3). En el mundo, ocurre un AVE cada 53 segundos y muere una persona por esta causa cada 3, 3 minutos (4).

Esta enfermedad es aún más trágica por los problemas sociales que acarrea, ya que constituyen la 1ra causa de incapacidad (1- 2), pues 1/3 de los que sobreviven, no recobran la capacidad de valerse por sí mismo y aunque el 80% de los que logran independencia llegan a caminar (2), el 75% de los enfermos pierde facultades para incorporarse al trabajo (1). Por otra parte, entre un 10- 30% de los que sufren un infarto cerebral, desarrollan una depresión mayor (2, 5).

Los AVE, se pueden clasificar de acuerdo a criterios etiológicos, patogénicos, clínicos, evolutivos y anatómicos, tal como se muestra en el cuadro No. 1.
Los ataques transitorios de isquemia (ATI), cobran gran importancia por su frecuencia y consideraciones teórico- prácticas. Tradicionalmente, se han definido como un déficit neurológico, que dura menos de 24 horas, atribuidos a isquemia focal cerebral o retiniana (6).

No obstante, entre un 13- 15% de los pacientes con criterios de ATI, resultan presentar signos imagenológicos de infarto cerebral (1, 6) y la mayoría resuelve antes de la hora, por lo que se ha propuesto, reducir el tiempo de recuperación de los síntomas a menor de una hora, siempre que no existan evidencias de infarto (7).

Los factores de riesgo (FR) más importantes de ATI son la fibrilación auricular (FA), la enfermedad arterial carotídea y la enfermedad de grandes y pequeños vasos cerebrales (6). Además, los ATI constituyen un FR para el desarrollo de infarto cerebral (1, 3- 8).

Los infartos cerebrales representan, aproximadamente, entre el 59% y 85% de los AVE (3, 9), siendo la causa trombótica o embólica, un 70- 80% de los casos (1- 2), donde los trombóticos representan un 25% y los embólicos un 75% (3, 10), a causa de ateroesclerosis en un 60% (10). El cardioembolismo cerebral, constituye entre un 10- 30% de los infartos cerebrales (2, 11), donde la FA es la etiología principal, representando un 18% de todos los infartos (**), con un riesgo anual del 5% (3)
Los FR de infarto cerebral, pueden relacionarse directamente o no con la afección. Entre los primeros tenemos a la hipertensión arterial (HTA), la ateroesclerosis, arritmias cardíacas, antecedentes de ATI o infarto cerebral, entre otros. En los segundos, está el tabaquismo, el alcoholismo, el sedentarismo, la obesidad, la hipercolesterolemia, etc. En el cuadro No. 2, se muestran los FR para AVE, según The Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke de los EUA (8).

La alta incidencia y prevalencia de eventos cerebro- vasculares isquémicos y la probabilidad de recidiva de los mismos, nos motivó a realizar este estudio, con el fin de aportar nuevos datos que, aunados a otros, puedan construir un marco teórico- práctico confiable.

MÉTODO
Se realiza un estudio de casos y control, de 370 pacientes que fueron ingresados en el Hospital Universitario “Dr. Miquel Enríquez”, durante el año 2005, con el diagnóstico de infarto cerebral (IC), donde se revisó las historias clínicas correspondientes.

Se operacionalizó las variables recidiva de infarto cerebral (IC) y tiempo de recidiva de IC como dependientes, y edad, hipertensión arterial (HTA), diabetes ellitas (DM), hábito de fumar (Fu), sexo (M, masculinos; F, femeninos) y fibrilación auricular (FA) como independientes.

La muestra se dividió en 2 grupos: los que tuvieron RIC (grupo No. 1) y los que presentaron IC sin recidiva (grupo No. 2) y para cada uno, en cinco subgrupos de edades: A (40- 49), B (50- 59), C (60- 69), D (70- 79) y E (>=80). Además, para cada grupo (No. 1 y No. 2), se precisó la presencia o ausencia de los FR mencionados.
Los datos obtenidos se recogieron y tabularon en sábanas, para ser analizados a través de métodos de estadística descriptiva (%, por ciento; X, media aritmética) e inferencial (Ic, intervalos de confianza; X2, chi cuadrado con un grado de libertad; RR, riesgo relativo) y se muestran mediante tablas en el trabajo. 

Se utilizó el programa Microsoft Excel y Microsoft Word de Window Xp, además de material de oficina. 

RESULTADOS

Presentación:
De los 370 casos, el 2, 7%, 16, 22%, 28, 38%, 28, 38% y 24, 32%, se encontraban en el subgrupo de edades A, B, C, D y E, respectivamente y recidivaron 140 (37, 84%). En la tabla No. 1, se muestran los pacientes por grupos de edades y según el No. De IC.

Tabla No. 1: Pacientes según número de IC e IC post- ATI por grupos de 
edad.

                 Fuente: Tomado de las Historias Clínicas.

Se encontró 298 pacientes con HTA, 85 con DM, 22 con FA, fumadores 175, masculinos 225 y femeninos 145. En la tabla No. 2, aparecen los pacientes con FR y según desarrollaron o no recidivas de IC.

Tabla No. 2: Pacientes según FR en relación con recidiva de IC e IC post- ATI.FR IC

                                Fuente: Tomado de las Historias Clínicas

Con asociación de 2 o más FR, hubo 145 con HTA- Fu, 55 con HTA- DM, 155 con HTA- >= 70 años, 10 con HTA- FA, 13 con FA- >= 70 años y 8 con HTA- FA- >=70 años. En la tabla No. 3, se observan los pacientes con FR asociados y según la recidiva o no de IC.

Tabla No. 3: Pacientes según FR asociados en relación con recidiva de IC 
e IC post- ATI.

                       Fuente: Tomado de las Historias Clínicas.

En la tabla No. 4, se muestran los pacientes según el tiempo de recidiva de IC para el grupo No. 1.
Tabla No. 4 Pacientes según tiempo de recidiva de IC e IC post- ATI.

                  Fuente: Tomado de las Historias Clínicas.

Análisis: La probabilidad que tiene un paciente que haya presentado en IC, de recidivar, es del 37, 84% (a nivel de confianza del 99% (99%), Ic= 30, 28%- 45, 4%) y la media de IC en un paciente que haya desarrollado 2 o más eventos es de 2, 25 (95%; Ic= 0, 87- 3, 63).

La probabilidad de recidiva de IC por grupos de edades es del 100%, 58, 33% (95%; Ic= 45, 6%- 71, 06%), 38, 1% (95%; Ic= 28, 62%- 47, 58%), 42, 86% (95%; Ic= 33, 2%- 52, 52%) y 11, 11% (95%; Ic= 4, 48%- 17, 74%), para los grupos A, B, C, D y E, respectivamente.

Ni la DM (X2= 0, 52), hábito de fumar (X2= 3, 55) o sexo (X2= 1, 25), tienen una relación estadísticamente significativa con la RIC, aunque el RR es de1, 19 (99%; 1, 12- 1, 26), 1, 5 (99%; 1, 35- 1, 65) y 1, 28 (99%; 1, 19- 1, 37), para DM, Fu y sexo F, respectivamente. En cambio, en la HTA (X2= 21, 79), edad mayor o igual que 70 años (X2= 16, 26) y FA (X2= 19, 27) ocurre todo lo contrario, donde aparece una evidente relación entre estos FR y la recidiva de IC, con un RR de 4, 8 (99%; 4, 13- 5, 47), 0, 42 (99%: 0, 34- 0, 5) y 8, 34 (99%; 7, 12- 9, 56), respectivamente.

Cuando asocian 2 o más FR, la relación con recidiva de IC es significativa en todos; así ocurre en la HTA- Fu (X2= 11, 06), HTA- DM (X2= 7, 67), HTA- >= 70 años (X2= 8, 79), HTA- FA (X2= 11, 91), FA- >= 70 años (X2= 8, 88) e HTA- FA- >= 70 años (X2= 13, 41), con un RR de 2, 07 (99%; 2, 01- 2, 13), 2, 24 (99%; 1, 98- 2, 5), 1, 94 (99%; 1, 73- 2, 15), 0, 06 (99%; 0, 02- 0, 1), 9, 72 (99%; 8, 28- 11, 16) y 12, 05 (99%; 10, 25- 13, 85), respectivamente.

La probabilidad de RIC antes de los 6 meses es del 7, 14% (99%; 0, 6%- 13, 68%), antes del años del 14, 29% (99%; Ic= 5, 41%- 23, 17%) y antes de los 2 años, del 60, 71% (99%; 48, 32%- 73, 1%), con la media a los 1, 9 años (95%; 1- 2, 7).

Interpretación: Los resultados expresan el comportamiento de las recidivas de IC en nuestro hospital, lo cual es especialmente cierto en pacientes con HTA, FA y mayores de 70 años, factores que se relacionan directamente con la enfermedad. Otros FR, como el hábito de fumar, la DM o el sexo, aisladamente no se relacionan con este proceso; en cambio, la asociación de varios FR, aumentan la probabilidad de recidiva de los IC y de desarrollar un IC post- ATI, lo que se explica por la pausibilidad biológica de estos. Aunque algunos FR no tienen una relación estadísticamente significativa con las RIC, no se debe obviar el RR.

Discusión: En un estudio realizado en el hospital Hermanos Almegeira, donde se siguió por un año a 131 pacientes con IC, la recurrencia fue del 9, 2% (12), algo inferior al observado por nosotros al año, 14, 29%, aunque mundialmente las recidivas oscilan entre el 8, 8%- 23%. 

Para el desarrollo de IC, juegan un papel fundamental algunos FR como la HTA (13, 14), DM (14, 15), hábito de fumar (14), FA (14, 16), sexo masculino (4), entre otros. Muchos de estos FR, se encuentran relacionados con las recidivas de IC.

El riesgo de recidiva de IC en pacientes con HTA es de 3, 93 (12, 17) y de 4, 07 para DM (12), siendo superior el encontrado por nosotros en cuanto a la HTA y menor para la DM, aunque con una fuerte relación estadística significativa para la HTA. Para el hábito de fumar, el riesgo de desarrollo de un IC está entre 1, 7 y 6 (11, 18) y es del 3, 05 para las recidivas (12); en cambio, el nuestro es de 1, 5 para las recidivas. Los pacientes con FA, tienen una probabilidad del 1% de recurrencia del IC en el primer mes (16), en cambio, nosotros apreciamos que es del 81, 82%, sin considerar el factor tiempo.

Los pacientes del sexo masculinos experimentan con mayor frecuencia IC que los femeninos (4), lo que se asemeja a nuestros resultados, aunque el sexo que predominó, en las RIC, fue el femenino con un RR de 1, 28. Los pacientes mayores de 70 años, por nuestros resultados, presentan un riesgo de 0, 41, lo que no se iguala con otros resultados de otras publicaciones (12), donde es mucho mayor.

Cuando se asocian varios de estos FR, las probabilidades de que recurra un IC son mayores; así, el riesgo cuando se asocia HTA y hábito de fumar es de 2, 07, cuando se asocia HTA y DM es de 2, 24, cuando se asocia HTA y mayores de 70 años es de 1, 94. Estos resultados son aún inferiores a los de otros autores (12) para el caso de IC.

Nuestra investigación experimenta algunas contradicciones cuando la comparamos con las de otros autores, lo cual puede deberse a que se trata de un estudio retrospectivo, aunque no por esto deja de tener valor científico.

BIBLIOGRAFÍA

1- Fernández O, Pando A, Buergo AM, Mestre R, Moreno J: Enfermedad Cerebrovascular. En: Álvares R, Díaz G, Salas I, Rosa E, Batista R, autores: Temas de Medicina General Integral. 1ra ed. La Habana: Ecmed; 2001: 895- 910.
2- Brott T, Bogausslavsky J: Treatment of Acute Isckemic Stroke. N Engl J Med 2000; 343 (10): 710- 22.
3- Smith SW, Hauser LS, Donald J: Enfermedades Cerebrovasculares. En: Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Larry J: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2002: 2769- 97.
4- Turrent J, Talledo L, González A, Gundían J, Remuñán C: Comportamiento y Manejo de la Enfermedad Cerebrovascular en una Unidad de cuidados Intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2004: http://bvs.sld.cu/revistas/med.
5- Abel I, Verhey F: Depression after a Cerebrovascular Accident. The Importance of the Integration of Neurobiological and Psychosocial Pathogenic Models. Panminerva Med 2006; 48 (1): 49- 57. 
6- Johnston CS: Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2002; 347 (21): 1687- 92.
7- Albers WG, Caplan RL, Donals J, Fayad BP, Mohr PJ, Saver LJ, et al: Transient Ischemic Attack- Proposal for a New Definition. N Engl J Med 2002; 347 (21):            1713-16.
8- The National Institute of Nuerological Disorders and Stroke: Procedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Dec. 12- 13, 1996.
9- Kondo R, Matsumori Y, Kato N, Tsuchiya D, Kokubo Y, Sato S, et al: Trends in the Incidente of Stroke in Yamagata, Japan. No To Shinkei 2006; 58 (3): 213- 8.
10- Ruiz D: Enfermedad Cerebrovascular. En: Rodríguez MH, Pérez DM, Torres W, Carnot J, Pardo A, Páez AI: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades Clínicas. 1ra ed. La Habana: Política; 2002: 260- 3.
11- Broderick JP: Heart Disease and Stroke. Heart Dis Stroke 1993; 2 (4): 355- 9.
12- Pérz J, Beguería R: Recurrencias en el Infarto cerebral. Rev Cubana Med 1996; 35 (1).
13- Ikeda T, Gomi T, Kobayashi S, Tsuchiya H: Role of Hypertension in Asumptomatic Cerebral Lacunae in the Elderly. Hypertension 1994; 23 (Suppl 1): 1259- 62.
14- Basu AK, Pal SK, Saha S, Bandyopadhyay R, Mukherjee SC, Sarkar P: Risk Factor Analysis in Ischaemic Stroke: a hospital- based study. J Indian Med Assoc 2005; 103 (11): 586- 8. 
15- Fujishima M, Kiyohara Y, Kato I, Ohmura T, Iwamoto H, Nakayama K, et al: Diabetes and Cardiovascular Disease in a Prospective Population Survey in Japan: the Hisayama study. Diabetes 1996; 45 (Suppl 3): 14- 6.
16- Sandercock P, Bamford J, Dennis M, Burn J, Slattery J, Jones L, et al: Atrial Fibrillation and Stroke: prevalence in different types of stroke and influence on early and long term prognosis. BMJ 1992; 305 (68); 1460- 5.
17- Sokol SI, Kapoor JR, Foody JM: Blood Pressure Reduction in the Primary and Secondary Prevention of Stroke. Curr Vasc Pharmacol 2006; 4 (2): 155- 60. 
18- Giroud M, Dumas R: Rolé du Tabac Dans les Accidents Vasculaires Cérébraux. Presse Med 1994; 23 (22): 1037- 9.
19- Gómez N, Rivera E: Características Clínicas e Imagenológicas de la Demencia Vascular. Rev Cubana Med 1998; 37 (1): 6- 12.

ANEXOS (CUADROS)
Cuadro No. 1: Clasificación de AVE.

                              Continuación: Cuadro No. 1.

Fuente: Modificado de varios autores:

1- Smith SW, Hauser LS, Donald J: Enfermedades Cerebrovasculares. En: Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Larry J: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª ed. México: McGraw- Hill Interamericana; 2002: 2769- 97 (3).
2- Ruiz D: Enfermedad Cerebrovascular. En: Rodríguez MH, Pérez DM, Torres W, Carnot J, Pardo A, Páez AI: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Especialidades Clínicas. 1ra ed. La Habana: Política; 2002: 260- 3 (10).
3- Gómez N, Rivera E: Características Clínicas e Imagenológicas de la Demencia Vascular. Rev Cubana Med 1998; 37 (1): 6- 12 (22).
4- Turrent J, Talledo L, González A, Gundían J, Remuñán C: Comportamiento y Manejo de la Enfermedad Cerebrovascular en una Unidad de cuidados Intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2004: http://bvs.sld.cu/revistas/med (4).
12-
5- Fernández O, Pando A, Buergo AM, Mestre R, Moreno J: Enfermedad Cerebrovascular. En: Álvares R, Díaz G, Salas I, Rosa E, Batista R, autores: Temas de Medicina General Integral. 1ra ed. La Habana: Ecmed; 2001: 895- 910 (1).

Cuadro No. 2: Clasificación de FR para AVE.

Fuente: The Nacional Institute of Nuorological Disorders and Stroke: 
Procceding of a Nacional Symposium on Rapid Identification and Treatment 
of Acute Stroke. Dec. 12- 13; 1996 (8). 

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
“Dr. MIGUEL ENRÍQUEZ” 

AUTORES: Frank Daniel Martos Benítez.*
Fidel Cruz Díaz.**
Reynier Marshall Hechavarría.***
Teresa Padrón Moreira.****
Mirexy Enríquez Morález.*****
Juan Ramón Martínez Correa.******

* Estudiante de 5to año de medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna.
** Estudiante de 5to año de medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General.
*** Residente de 2do año en Medicina General Integral. 
**** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente de 
Medicina Interna.
***** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de 
Medicina Interna.
****** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de 
Medicina Interna.