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Traqueostomía: Atención de Enfermería

Resumen: La Traqueostomía es la intervención quirúrgica que se ejecuta de modo general en los diversos traumatismos de cuello, que comprometen la permeabilidad de las vías aéreas, o para sustituir una intubación endotraqueal prolongada entre otros eventos originados una intervención médica y de enfermería de urgencia. Ello nos obliga a dedicar especial atención a sus indicadores, técnicas y cuidados por parte del personal de enfermería, de forma que nos permita brindar una atención científica y oportuna que garantice el bienestar del enfermo y su familia.
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Autor: MCs. Ricardo Izquierdo Medina y Otros Autores

INTRODUCCIÓN
La Traqueostomía es la intervención quirúrgica que se ejecuta de modo general en los diversos traumatismos de cuello, que comprometen la permeabilidad de las vías aéreas, o para sustituir una intubación endotraqueal prolongada entre otros eventos originados una intervención médica y de enfermería de urgencia. Ello nos obliga a dedicar especial atención a sus indicadores, técnicas y cuidados por parte del personal de enfermería, de forma que nos permita brindar una atención científica y oportuna que garantice el bienestar del enfermo y su familia.

CONTENIDO
Traqueostomía: Concepto. Causas. Material y equipo para realizarla. Breve recuento de la técnica. Cuidados de enfermería antes y durante su realización.
Complicaciones más frecuentes. Atención de enfermería en el paciente traqueostomatizado.

OBJETIVOS
1. Identificar el concepto de Traqueostomía, sus causas y el material y equipo necesario para realizarla.
2. Justificar los cuidados de enfermería antes y durante la Traqueostomía.
3. Justificar la atención de enfermería en el paciente traqueostomatizado.

CONCEPTO DE TRAQUEOSTOMIA
Comunicación de la tráquea en su extremo con el medio externo a través de un orificio en el que se coloca una cánula endotraqueal, para mantener permeables las vías por múltiples causas.

CAUSAS
- Herida penetrante de laringe y traquea.
- Heridas de paladar y mandíbula inferior cuando interfiere en la ventilación
- Enfisema mediatinal por heridas del árbol traquebronquial
- Traumas craneoencefálicos en estado comatoso
- Obstrucción laringes por cuerpo, faringe o laringe causado por reacciones alérgicas o intoxicación de diversos tipos.
- Obstrucción diftérica
- Colapso de la traquea
- Obstrucción laringea por la lesión recurrencial bilateral. (Nervio Recurrente)
- Estado de coma prolongado
- Intubación endotraquel prolongada
- Paciente con insuficiencia respiratoria que va a ser operados de cuello y vías digestivas superiores.
- Neoplasia de tiroides (como complemento)
- Neoplasia de la laringe (como complemento)

La mayoría de estos estados en los que se interfiere la captación de aire a través de las vías respiratorias altas, pueden recibir la indicación médica de comunicar temporalmente la traquea con el medio externo, siendo retirada generalmente la cánula cuando el proceso que la origino desaparece. 

En procesos tumorales malignos laringeos, en dependencia del estadio clínico y localización de la lesión por el especialista en Otorrinolaringología, pudiera indicarse, una Traqueostomía permanente con laringectomía total, la que profundizaremos en otro material.

MATERIAL Y EQUIPO PARA REALIZAR LA TRAQUEOSTOMIA

CÁNULAS ENDOTRAQUEALES:
Los tipos de cánulas de Traqueostomía son muy numerosos, las plásticas con cuff son las ideales en la Traqueostomía de urgencia, ya que permite la ventilación artificial. (Mostrar, tipos de cánulas y sus partes).

Aquí presentamos uno de los diferentes tipos de Cánulas de Traqueostomía Plástica con Coff 



Existen también las cánulas metálicas muy útiles después de los primeros días de realizada la Traqueostomía, los dos tipos constan generalmente de tres partes:
1. Cánula externa: Es la que se encuentra en contacto con la herida del enfermo y su traquea.

2. Endocanula o cánula interna: Se coloca en el interior de la luz de la cánula externa, tiene la importante función de estar en contacto directo con las secreciones traqueó bronquiales, en ella se acumulan las mismas, por lo que permite ser retirada fácilmente las veces necesarias sin tener que retirar la cánula externa para limpiarla y mantener siempre permeable la Traqueostomía.

3. Mandril o Guía: Facilita la colocación de la nueva cánula durante el proceso de curación y cambio de la misma. Se debe tener como precaución que una vez colocada la nueva cánula, retirar este de inmediato ya que obstruye su luz.

SET DE TRAQUEOSTOMIA
- Hoja de bisturí
- Pinzas de mosquito
- Pinza de laborde
- Separadores de Farabeuf
- Pinzas hemostáticas
- Tijeras
- Agujas curvas para suturas
- Seda fina
- Jeringuilla de control y agujas de 1cm (26 ò 27)
- Guantes estériles
- Desinfectante local
-· Anestésico local (lidocaina al 1%)
- Paños estériles hendido
- Torundas, gasa, apósitos.
- Aspirador mecánico

BREVE RECUENTO DE LA TÉCNICA
Se procede a la anestesia local en el sitio comprendido entre el borde inferior del cartílago tiroides hasta la horquilla esternal, se hace incisión longitudinal que interese piel en la línea media, se separa los músculos hasta exponer la traquea la que ese fija con una pinza y se hace tracción hacia delante, se secciona con bisturí por debajo del cartílago cricoides el segundo y tercer anillo de la tráquea se introduce la cánula y se fija.





CUIDADOS DE ENFERMERÍA 

(ANTES Y DURANTE LA REALIZACIÓN)

1. Posición: Decúbito supino con el cuello en hiperextensión, mediante un soporte adecuado bajo los hombros, manteniendo el mentón en la línea media (la cabeza debe quedar más baja que el tórax)

2. Realizar desinfección mecánica y química del área quirúrgica (región anterior del cuello hasta la horquilla esternal)

3. Suministrar todo el material en el orden que el cirujano lo solicite (material y equipos)

4. Mantener el campo operatorio. Aunque la Traqueostomía se debe realizar en un salón de operaciones, en ocasiones la urgencia obliga a realizarla en otros lugares, siempre que existan las condiciones mínimas para ello. De cualquier forma independientemente del lugar siempre debemos partir que es un proceder quirúrgico y siempre se deben de cumplir los principios de asepsia y antisepsia y las normas de un acto quirúrgico. 

5. Tener dispuestos todos los elementos necesarios para brindar soporte ventila torio si fuere necesario y además, fuente de oxigeno, medicamentos y otros elementos necesarios para tratar las complicaciones que se puedan presentar de inmediato.

6. Mantener junto al paciente y el médico durante toda la técnica colaborando en la realización de la misma.

7. Aspirar las secreciones traqueo bronquiales.

8. Medir signos vitales y valoración física general y constante durante todo el procedimiento, fundamentalmente la función respiratoria, cardiovascular y neurológica.

9. Fijar la cánula: Esto se logra colocando una cinta o gasa que en la cánula que luego se pasa y anuda al cuello del enfermo. Este sencillo paso es muy importante ya que si la cánula se fija mal esta pudiera salir de su canal y originar una urgencia por perdida de orificio de Traqueostomía, fundamentalmente en las primeras 48 a 72 horas. 

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA

1. Complicaciones durante la operación
- Sangramiento
- Paro cardiaco
- Lesiones a estructuras vecinas
- Apnea
- Arritmia cardiaca

2. Complicaciones post operatorias
- Infección
- Traqueó bronquitis
- Ulceraciones traqueales
- Obstrucción de la cánula
- Decanulación inadvertida
- Necrosis de la piel
- Estenosis traqueal
- Fístula traqueo esofágica
- Hemorragia por erosión arterial
- Bronconeumonía
- Colapso pulmonar

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DESPUÉS DE REALIZADA LA TRAQUEOSTOMIA



La mayoría de los pacientes requiere de uno a tres días para adaptarse a la respiración a través del tubo de Traqueostomía. El paciente necesitará de un período de ajuste para poder comunicarse. Es posible que al principio no le sea posible hablar o producir sonidos, pero con adiestramiento y práctica la mayoría de los pacientes puede aprender a hablar con un tubo traqueal. 

Los pacientes o los padres aprenden cómo cuidar la Traqueostomía durante la hospitalización. También se les enseña cómo deben ser los cuidados en el hogar. Se estimula a que el paciente vuelva a su estilo de vida normal y pueda reanudar la mayoría de sus actividades. 

Cuando el paciente se encuentre fuera del hogar, se recomienda cubrir el estoma (orificio) de la Traqueostomía con ropa suelta (una pañoleta u otra protección). También se deben tener en cuenta otras precauciones de seguridad como la exposición al agua, al polvo o a las partículas de alimentos. 
Después del tratamiento del problema fundamental, que inicialmente hizo necesario el tubo traqueal, éste se remueve fácilmente y el orificio sana en forma rápida dejando sólo una pequeña cicatriz. 

1. Posición: Colocar al paciente en la posición más correcta en dependencia de su estado y si está o no asistido con ventilador mecánico. De cualquier modo la posición tendrá como objetivo fundamental la comodidad del paciente y facilitar la expansión torácica. La posición de elección durante la ventilación asistida o en la ventilación espontánea será semisentada en la cama fowler.

Esta posición facilita la expansión del tórax, la tos y la expectoración de las secreciones que se encuentran en el árbol traqueobronquial, que suelen ser abundantes.

2. Medir y anotar signos vitales las veces que sea necesaria en dependencia del estado del paciente y la causa que originó la traqueotomía.

3. Mantener la luz de la cánula de traqueotomía libre de secreciones (permeables) a través del cambio frecuente de endocánula las veces que sea necesario y aspiración endotraqueal.

4. Comprobar la permeabilidad de la cánula y si la esta se mantiene en el interior de la traquea, verificando la salida y entrada de aire a través de la misma.

5. Mantener la cánula fija al cuello del paciente, con el objetivo fundamental de evitar que se produzca la salida de la cánula del canal de Traqueostomía (Decanulación) en las primeras 24 a 48 hrs. La decanulación durante estas primeras horas puede originar una perdida del canal traqueal, esta complicación disminuye al originarse la fístula a piel, donde el acceso a la traquea es más fácil.

6. Realizar examen físico en dependencia del estadio del paciente, para verificar la mecánica ventilatoria y su repercusión cardiovascular e informar de inmediato al médico ante la aparición de complicaciones tales como:
- Sangramiento
- Sangramiento hacia el interior de la luz traqueal
- Hipoxia
- Arritmias cardíacas
- Infección de la herida
- Infección respiratorias altas o bajas

7. Tomar muestra de las secreciones traquebronquiales para examen bacteorológico.

8. Tomar muestra (exudado) de la herida de Traqueostomía si existieran signos de sepsis local.

9. Mantener la higiene personal, ambiental y confort del enfermo.

10.Debemos tener en cuenta que el paciente traqueostomizado el aire pasa directamente del ambiente a la tráquea, y al estar abolido el paso del mismo por el sistema respiratorio alto el aire llega sin ser filtrado, humedecido, ni calentado lo que al provocar resequedad de la mucosa respiratoria , pudiera producir entre otras, endurecimiento de las secreciones traqueo bronquiales, por lo cual es importante mantener sobre el orificio de la cánula un paño de gasa fina humedecido, para que se produzca la filtración y humidificación del aire inspirados (si el paciente no esta recibiendo ventilación artificial).

11. Atención constante de la esfera psicológica del paciente y su familia: El traqueostomizado y su familia suelen estar ansioso ya que se enfrentan de inmediato a una situación de salud inesperada la que casi siempre esta precedida de una obstrucción respiratoria aguda a lo que se suma el desconocimiento de la técnica realizada, las molestias post operatorias, la tos, secreciones traqueobronquiales y la pérdida de la comunicación verbal entre otras. Por esta razón se hace necesario ofrecer confianza comodidad y explicarle como pueden cooperar con su recuperación para que se sienta seguro y así disminuir el temor.

12 .Al escapar el aire inspirado por la cánula, sin pasar por la laringe queda abolida la fonación, es por ello que debemos brindar al paciente otros medios de comunicación. (Escritura, señales, otos)

13. Garantizar la hidratación y nutrición del paciente, la dieta será según la tolerancia y en dependencia de la causa, por vía oral generalmente después de 12 a 24 horas de operado, administrando abundantes líquidos para mantener la hidratación, función renal y fluidificar las secreciones traqueobronquiales.

14. Junto a la cama del traqueostomizado debemos tener dilatador traqueal u otra pinza del tipo Kelly o Kocher, además de otra cánula lista, por si ocurriera por múltiples causas una decanulación, si el intento por colocar la nueva cánula falla no debe insistir para evitar complicaciones, se introduce entonces en el canal la pinza, para mantenerlo abierto mientras otra persona comunica de inmediato al médico u otro enfermero para que este la coloque nuevamente. Por esto es importante tratar de evitar la decanulación incidental sobre todo en las primeras 48 horas, ya que se corre el riesgo de perder el canal de traqueotomía. (Se explicara con más profundidad en el próximo material.)

A estos cuidados se suman otros que dependen de la cura de la herida y el cambio de cánula, técnica que demanda de importantes precauciones y dominio científico técnico por parte del personal de enfermería, las que serán descritas en el próximo material. 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
- Smith-Germain .Tratados de enfermería M. Q Tomo 1 8va edición 1994

- Manual de Enfermería M. Q- II ISCM 1990

- Cuidados Intensivos para enfermería Tomo I 1990

- Enfermería Médico Quirúrgica Tomo VII Colectivo de autores. 1990

- Traqueostomía. Enciclopedia Médica en Española. o Virtualwww.nlm.nih.gov/mediline.plus/spanish/ency/article/002955.htm. Actualizado 08 Octubre 2003

- Procedimiento en el Síndrome Obstructivo o Virtualwww.nlm.nih.gov/medline.plus/spanish/ency/article/002955.htm. Actualizado 20 febrero 2003.

- Traqueotomía. Atención en un cuerpo extraño o Virtualwww.nlm.nih.gov/medline.plus/spanish/ency/article/002955.htm. Actualizado 20 de febrero 2003

- Traqueostomía dilatación percutánea en una uci. doc Google 2004.

- Martínez Isaac, Montalvo, Milanes, Panades. Traqueostomía, Atención de Enfermería. Material de Apoyo para estudiantes de Licenciatura en Enfermería. Facultad 10 de Octubre 2003.

AUTORES
*MCs. Ricardo Izquierdo Medina
Licenciado en Enfermería, Profesor Auxiliar de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre, Master en Ciencias de la Comunicación.
e-mail:rizdo@infomed.sld.cu

* MCs. Jorge Alberto Martínez Isaac.
Licenciado en Enfermería, Profesor Auxiliar, Jefe de Departamento de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre, Master en Salud Pública.

* Lic. Sorangel Montalvo Perdomo.
Licenciada en Enfermería, Profesora Auxiliar de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre.

* MCs. Maine Abascal Ramos.
Licenciada en Enfermería, Profesora Auxiliar de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre, Master en Ciencias de la Comunicación

*Lic. Fernando Fernández Valdéz
Licenciado en Enfermería, Profesor Instructor de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre,
*MCs Bertha luisa Corrales Lagomacino
Licenciada en enfermería, Profesora asistente de Enfermería, Facultad de ciencias medicas 10 de Octubre. Master en Comunicación.

Año 2006

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