RESUMEN
Se realizó un estudio experimental en la Clínica de Desarrollo de la Medicina Natural y Tradicional del Municipio Cerro con el objetivo de comparar la eficacia de la Acupuntura y de la Medicina Occidental en el tratamiento de las sacrolumbalgias. Los pacientes fueron asignados en forma secuencial probabilística a dos grupos de tratamientos. 

El mayor número de casos correspondió al sexo masculino y a las edades entre 40 y 60 años. La osteoartrosis fue la causa más frecuente de dolor lumbar, el mayor número de casos correspondió a la forma aguda. La edad, sexo y estadio de evolución de la enfermedad al quinto, décimo día y al mes de concluido el tratamiento no influyeron en la evolución de los pacientes.

La etiología de la enfermedad sí tuvo influencia en la evolución de los pacientes al quinto, décimo día y al mes del tratamiento. Los pacientes del grupo estudio evolucionaron mejor al quinto y décimo día. Las recaídas fueron más frecuentes en los pacientes del grupo control. Se comprobó que la acupuntura resultó más efectiva que el método convencional en el alivio del síndrome doloroso lumbar.

Palabras clave: acupuntura, dolor lumbar, trastorno del sistema musculoesquelético, tratamiento del dolor lumbar.

“Traditional medicine by acupuncture and drugs treatment in patiens´ low back pain” 

ABSTRACT 
An experimental study was done at the Clinic for the Development of Natural and Traditional Medicine with the purpose to compare the effectiveness of acupuncture and western medicine in the treatment of sacrolumbalgy. Patients were assigned, in a probabilistic sequential way, to two treatment groups. 

The greatest number of cases corresponded to masculine-sex, and to 40 to 60 years age patients. Osteoarthrosis was the most frequent cause of lumbar pain; the greatest number of cases had an acute form. Age, sex and follow-up stage in the disease, at the fifth, tenth and 30 th days of concluding treatment, did not influence on the patients’ follow up. 

The disease’s ethiology had, indeed, influence on the patients’ follow-up at the fifth, tenth and 30 th days of treatment. The study-group patients progressed better at the fifth and tenth days of treatment. Relapses were more frequent in the control-group patients. It was shown that acupuncture was more effective than the conventional alleviation method in the painful lumbar syndrome.

Key word: Acupuncture, low back pain, treatment of low back pain, muskuloesqueletal system disease. 

INTRODUCCIÓN
La palabra dolor es muy difícil de definir, pues todas las personas alguna vez han experimentado algún tipo de dolor, siendo un rasgo común en nuestras vidas.
Si se revisa el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, vemos que en este se define el dolor como: “impresión penosa experimentada por un órgano o parte de este y trasmitida al cerebro por los nervios sensitivos”. (1)

El síntoma dolor es señal de alguna anomalía, su localización, irradiación, síntomas acompañantes y otras características pueden orientarnos con bastante exactitud a un diagnostico correcto.

El dolor incapacita a un gran número de personas en todo el mundo y en la actualidad a pesar de existir un alto desarrollo científico técnico, muchas veces no se trata correctamente este sufrimiento. (2, 3). Uno de los mayores retos de la medicina moderna radica en la selección de tratamientos eficaces para el dolor (4, 5).
La acupuntura no es más que el nombre dado al proceder terapéutico asiático que consiste en aplicar agujas muy finas en determinados puntos del cuerpo denominados puntos de acupuntura (6, 7)

La lumbalgia es un dolor localizado en la región lumbar de origen multifactorial (8). Para la Medicina Tradicional Asiática la sacrolumbalgia esta relacionada con el síndrome vacío de Qi de riñón (9)

En la actualidad el tratamiento de la lumbalgia ha experimentado una tendencia hacia la utilización de métodos conservadores. Se utilizan analgésicos potentes, esteroides, antinflamatorios, vitaminas, y otros, con gran variedad de reacciones secundarias y complicaciones, no lográndose en muchos casos los resultados esperados (6, 10-12). 

La acupuntura constituye un proceder que con el decursar de los años ha demostrado su gran efectividad en el tratamiento de este cuadro doloroso (13-15). Esta es una indicación en pacientes que por diferentes causas no pueden ser sometidos a otros tipos de tratamientos convencionales con analgésicos, antinflamatorios o esteroides.

El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar, y una cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. De esta manera la columna lumbar se constituye en zona de choque a grandes esfuerzos, lo cual aumenta la susceptibilidad a la presencia de dolores (17)

La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dos vértebras entre sí, más los elementos de unión como: discos, ligamentos, cápsulas, etc. Todas estas estructuras poseen inervación sensitiva al dolor; por lo que cualquiera de ellas puede ser sitio de localización del dolor (17).

La acupuntura es un proceder prácticamente inocuo y con escasas o muy pocas complicaciones o reacciones secundarias, aunque pudieran existir complicaciones severas como heridas punzantes de órganos internos, sino se cumplen correctamente las normas de aplicación (18), aunque hay una tendencia de registrarse pocos reportes de complicaciones severas después de 1988, lo que puede atribuirse a un entrenamiento más riguroso de los acupunturistas (19), superando con creces a los tratamientos occidentales de alivio del dolor.

El dolor lumbar constituye un importante problema de salud en los países industrializados (16) y se presenta en el 64 % de los trabajadores de diferentes industrias, ocurriendo en una amplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que esté relacionado con la industria pesada (17).

Los costos por lumbalgias en Estados Unidos de América alcanzan entre 75 y 100 billones de dólares por año, con pérdidas laborales de 10 millones de días anuales y uno de cada cuatro trabajadores americanos experimentan dolor bajo de espalda cada año y de ellos el 8% es incapacitante (20). 

En el Reino Unido los costos directos e indirectos asociados con el dolor bajo de espalda están estimados sobre los 12 billones de Libras Esterlinas anualmente (21). 
El abordaje de este síndrome por medio de la Medicina Natural y Tradicional cobra cada día más seguidores en todo el mundo, actualmente se ha experimentado en los Estados Unidos de Norteamérica un aumento en la disponibilidad de la acupuntura, por lo que los pacientes incrementan la búsqueda y uso de la misma para diversas dolencias (22), en el Reino Unido algo similar ha ocurrido (23).

Se estima que el 80 % de las personas tendrá algún episodio de lumbalgia durante su vida laboral (24, 25), de estos el 30 % tendrá episodios recurrentes (26).
Se plantea una incidencia anual de un 2% con una prevalencia entre un 15% y un 39% (27). 

Esta investigación muestra los resultados de un estudio experimental controlado cuyos propósitos fueron comparar la eficiencia de su tratamiento con acupuntura versus tratamiento medicamentoso y describir su evolución al 5to y 10mo día de tratamiento y al mes de concluido el mismo, teniendo en cuenta las posibles asociaciones con variables demográficas, laborales y clínicas.

MATERIAL Y MÉTODO
Población de estudio: Pacientes con dolor lumbar que acudieron a la Clínica de Desarrollo de la Medicina Natural y Tradicional del municipio Cerro en la Ciudad de La Habana remitidos por su Médico de Familia.

Muestra, diseño y selección
Se efectuó una selección secuencial probabilística (p < 0.05 e IC 95 %) de 80 casos de ambos sexos, asignándose los mismos a dos grupos de tratamientos:
1. Grupo Estudio: se les aplicó tratamiento con Acupuntura.
2. Grupo Control: se les administró tratamiento con analgésicos, AINE y sedantes. A los pacientes con cuadros agudos se les indicó crioterapia en las primeras 72 horas y a los que presentaron formas subagudas y crónicas de dolor lumbosacro se les indicó calor local. 

En ambos grupos se indicó reposo físico durante el tiempo de duración del experimento. 

El tratamiento con Acupuntura se realizo diariamente hasta un máximo de 10 sesiones. Los puntos de acupuntura estimulados fueron V23 y V25 (bilateral) para los casos que presentaban dolor lumbar, añadiéndoseles los puntos V36, V40, V57 y V60 para los casos con dolor irradiado a miembros inferiores. El número de sesiones estaba en función de estadio evolutivo del caso. Si a la 5 ta sesión de acupuntura el paciente estaba “asintomático” o “no mejorado” se suspendía el tratamiento y se citaba a los 30 días de concluida la intervención. Si clasificaba “mejorado” se le aplicaban las cinco sesiones restantes, volviéndose a evaluar tras la 10ma sesión del tratamiento.

Todos los pacientes fueron valorados en una consulta de seguimiento a los 30 días de concluido el tratamiento. En esta consulta se realizó interrogatorio y examen físico con el objetivo de evaluar si el paciente continuaba asintomático o había presentado algún tipo de recaída.

Para todos los casos se cumplieron los requisitos éticos establecidos en las Convenciones de Viena y Helsinki para estudios experimentales con seres humanos, cada participante firmo el Acta de Consentimiento Informado aceptando su participación de esta forma en el estudio.

Las variables de estudio fueron las siguientes:
- Demográficas: Edad: En años cumplidos en el momento del inicio del tratamiento.
                        Sexo: Sexo biológico, masculino y femenino.

- Clínicas: Etiología del dolor lumbar: Diagnostico referido por su médico de familia o el expresado por el ortopédico del Policlínico.
                Estadio de evolución: Agudo entre 1 y 9 días de evolución.
                Subagudo entre 10 días y 6 semanas.
                Crónico más de 6 semanas.

Los pacientes con antecedentes de cuadros dolorosos crónicos que asistieron refiriendo agudización del mismo se incluyeron en la investigación como casos agudos. 

Evolución del dolor lumbar: para esto se tuvo en cuenta la escala analógica visual referida por el paciente al inicio y al final de la intervención. Al concluir el tratamiento se clasificaron los pacientes como “Asintomático” si existía ausencia de dolor; ”Mejorado” si la escala analógica disminuía en uno o dos valores de la escala inicial referida y como “No Mejorado” si aumentaba o no disminuía el valor referido al inicio del tratamiento según la escala analógica. 

A todos los pacientes se les realizó un examen clínico por personal médico especializado que constó de interrogatorio y exploración física detallados y los datos obtenidos fueron incluidos en una base de datos confeccionada en Excel 4,0 para Windows. 

Revisión, procesamiento, validación y análisis de la información
Una vez que el paciente fue admitido en el estudio, se le llenó la historia clínica prevista y con los datos obtenidos se procedió a incluirlos en la base de datos que luego se exportó al sistema Epi Info 2000, donde se dio cumplimiento al plan de tabulación. Se efectuaron técnicas estadísticas como análisis de tablas de contingencias y de estadísticas de resúmenes para datos cualitativos y cuantitativos, que permitieron docimar las hipótesis establecidas y señalar el valor pronóstico de los índices involucrados, todo con un nivel de significación (alfa) de 0.05, se efectuaron pruebas multivariadas que permitieron determinar la contribución de algunas variables integradas.

El análisis estadístico de la evolución de los pacientes al concluir el quinto y décimo día de tratamiento se efectuó en dos vertientes: dentro de cada grupo, con diseño pareado antes y después que docimó una hipótesis de no significación del cambio, mediante el test no paramétrico de Wilcoxon (Z), se efectuó también un contraste independiente entre grupos a través del estadístico no paramétrico de Kruskal Wallis.

El sistema estadístico utilizado para estos contrastes fue el Statistical Package Social Sciences (SPSS) versión 10.0 para Windows.

RESULTADOS
El 80% de los pacientes del grupo estudio y el 85% de los del grupo control pertenecían al sexo masculino. 

La edad media de la muestra de estudio fue de 46,5 años. El mayor número de pacientes se encontraba en los grupos de edades comprendidas entre los 40 y 60 años.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las edades medias de los hombres del grupo estudio (46,5años) y el grupo control (46,7años), sin embargo si la hubo entre casos del sexo femenino con edades medias respectivas por grupo de 48,7 años y 41.5 años (F=8,03; p=0,015) (Figura 1)

La osteoartrosis fue la causa mas frecuente de dolor lumbar en nuestra investigación, seguida por la espina bífida y las causas postraumáticas, no observándose diferencias significativas entre los grupos de estudio y control (X2=0,99; p=0,912) (Tabla I)

Predominaron las formas agudas de presentación en el 42,5 % del total de pacientes. Ambos grupos resultaron comparables estadísticamente (X2=0,21; p= 0,90).
La tabla II muestra la evolución de los pacientes al quinto y décimo día de tratamiento en ambos grupos.

Al quinto día el 32,5 % de los pacientes del grupo estudio se encontraba asintomático (éxito del tratamiento), mientras que esta condición se alcanzó solo en el 7,5% de los pacientes del grupo control. El porcentaje de pacientes mejorados al quinto día era similar en ambos grupos de tratamiento (57,5% grupo estudio y 52,5 % grupo control), de ellos terminaron asintomático al décimo día el 45% de los del grupo esudio y solo el 10% del grupo control. 

Finalmente, no refirió mejoría al quinto día un 10 % de los pacientes tratados con acupuntura en el grupo control fue del 40%. Solamente el 2,5% de estos últimos pasó a la categoría de asintomático al décimo día. Al concluir el tratamiento, estaba asintomático el 77,5% de los pacientes del grupo estudio (45% asintomático al décimo día y 32.5 % como éxito del tratamiento al quinto día) y solo el 20% de los del grupo control. 

El análisis estadístico se efectuó en dos vertientes dentro de cada grupo, con diseño pareado antes y después que docimó una hipótesis de no significación del cambio, lo cual se pudo realizar mediante el test no paramétrico de Wilcoxon (Z) que permite tanto para el grupo estudio como para el control rechazar Ho, concluyendo que tanto el grupo estudio como el control permiten que una proporción importante de pacientes mejoren su dolor.

Como quiera que ambos tratamientos muestran evidencias estadísticamente significativas de mejoría, decidimos efectuar entonces un contraste independiente entre grupos para determinar en cual de ellos la mejoría se había anticipado o había sido en una proporción significativamente superior, lo que se realizó a través del estadístico no paramétrico de Kruskal Wallis que evidenció diferencias estadísticamente muy significativas (H=23.493; p=0.000001), resultando, en nuestro estudio, el tratamiento acupuntural mas efectivo que el medicamentoso. 

Al mes de concluido el tratamiento las recaídas se presentaron en el 20 % de los pacientes del grupo estudio y en el 60 % de los del grupo control. Estas diferencias resultaron estadísticamente muy significativas (X2=13,33; p=0,000) (Figura 2)

Al quinto día de tratamiento el 100% de los pacientes con espina bífida del grupo control se encontraban incluidos en la categoría de no mejorados, mientras que todos los pacientes del grupo de estudio con esta misma etiología referían mejoría. 

Los casos que refirieron dolores de causa postraumática en ambos grupos de tratamiento manifestaron alivio de los síntomas en la primera evaluación (quinto día), sin embargo, en el grupo de estudio el 50% estaba asintomático y en el grupo control el 16,7%. 

En la evaluación de los efectos del tratamiento en los primeros 5 días del experimento se encontró diferencia significativa en la evolución de los casos, atribuible en particular a los pacientes con espina bífida (H= 11,0; p= 0,004) que resultó muy satisfactoria en el grupo de estudio, no así en el grupo control.
Al décimo día de tratamiento el 100% de los pacientes del grupo estudio que presentaban espina bífida concluyeron asintomáticos, mientras que en el grupo control el 40% se encontraba no mejorado.

En esta etapa del tratamiento el 100% de los pacientes del grupo estudio cuya causa de dolor era postraumática se encontraba asintomático; en el grupo control fue el 16.7% de los pacientes. El análisis no paramétrico de Kruskal Wallis demuestra diferencias significativas entre grupos dadas en este caso por la evolución de los pacientes con hernia discal (H= 6,12; p= 0,047) y con espina bífida (H= 6,0; p= 0,050).

Al mes de concluido el tratamiento, el 100% de los pacientes con espina bífida del grupo estudio se encontraban asintomáticos, sin embargo todos los pacientes del grupo control con esta patología presentaban recaídas, por lo tanto la acupuntura resultó muy efectiva no solo en el alivio del dolor de estos pacientes, sino también en la profilaxis de las recaídas. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos dadas por la evolución de los pacientes con hernia discal (H= 11,0; p= 0,001) y con espina bífida (H= 11,0; p= 0,001). 

Al relacionar edad, sexo y estadio de evolución del síndrome con la evolución de los pacientes concluidos el quinto y décimo día de tratamiento evidenciaron que las diferencias no eran estadísticamente significativas, por lo que estas variables no influyeron en ninguna etapa del tratamiento. Tampoco influyeron en la evolución de los casos al mes de haber concluido los tratamientos.

DISCUSIÓN
La mayor frecuencia de esta afección entre la cuarta y quinta década de la vida ha sido reportada por varios autores (27, 28, 29, 30), los traumatismos o microtraumatismos repetitivos a nivel del raquis debidos a la realización de esfuerzos físicos intensos en edades tempranas; agravan los cambios degenerativos osteoarticulares que se presentan en edades más tardías de la vida. Álvarez R (11) también plantea una levada frecuencia en estas edades, otros autores han reportado resultados similares (10, 31, 32, 33) .La afección es reportada por múltiples autores como más frecuente en los hombres (10, 34, 35) .Los hombres están expuestos durante su actividad a mayor carga física, con el consiguiente aumento de cambios degenerativos discales.

Estos estudios coinciden con lo hallado en el nuestro en cuanto a la mayor frecuencia de casos en las cuarta y quinta décadas de vida y en el sexo masculino. 
La artrosis puede aparecer en cualquier articulación, pero se reporta mas frecuentemente en las articulaciones de los dedos de las manos, las rodillas, articulaciones de las caderas, columna cervical y articulaciones de la columna lumbosacra (36)

Sardiñas R y colaboradores (37) reporta que en su estudio la osteoartrosis fue la causa más importante de dolor lumbar con el 85% de presentación, porcentaje muy elevado y atribuible a que los enfermos presentaban predominio de estadio de evolución a forma crónica. Otros autores (38) también reportan la osteoartrosis como la causa más frecuente de sacrolumbalgias, siendo muy frecuente después de los 45 años de edad. (29). Los resultados expuestos anteriormente concuerdan con los obtenidos en este estudio respecto a la causa etiológica más frecuente del dolor de espalda baja, sin embargo difieren en cuanto al estadio de evolución. 

En el estudio de Padrón R y colaboradores (10) predominó la osteoartrosis en el 50% de los pacientes. Estos mismos autores encontraron un 15% de pacientes con hernia discal como patología más frecuentemente asociada al dolor lumbar, porcentaje muy similar al observado en esta investigación. 

Rivero G (33) al comparar dos métodos de tratamiento encontró que al grupo que se le había aplicado acupuntura refería un alivio en el 76% de los casos al arribar a la tercera sesión del tratamiento, González JL (39) logró el alivio de los pacientes tratados con acupuntura en el 65.5% de los pacientes antes de la tercera sesión del tratamiento, nosotros no evolucionamos los pacientes al tercer día de tratamiento, sin embargo al ser evaluados al quinto día el 90% de los pacientes del grupo estudio habían referido algún tipo de mejoría en sus síntomas(asintomático 32.5% y mejorados el 57.5%), mientras que se obtuvo la mejoría solo en el 60% de los casos del grupo control. 

Carmenaty y Montoya (32) refieren una mejor evolución tanto al quinto como al décimo día en los pacientes tratados con acupuntura (98% de mejoría), al ser comparados con un grupo de pacientes que recibió tratamiento medicamentoso.

Padrón R (10) al evaluar a los pacientes al concluir el tratamiento logró un 90% de mejoría, resultado que coincide exactamente con el de nuestro estudio, pues obtuvimos un 10% de pacientes en los cuales la acupuntura resultó ineficaz, no obstante se reconoce por varios autores (10, 33, 37) la superioridad del tratamiento acupuntural sobre el medicamentoso en el alivio del dolor lumbar en población abierta 

Cordier Benoit (40) evolucionó los pacientes a los cuatro meses de haber concluido el tratamiento acupuntural encontrando un predominio de la evolución satisfactoria. Carmenaty y Montoya (31) al evaluar a los pacientes después de 2 meses de concluido el tratamiento demostraron que el 85% de los mismos continuaban asintomáticos. González JL (39) reporta a los 3 meses el 88.5% de los casos asintomáticos. 

En nuestro estudio el 80% de los casos se encontraban asintomáticos al mes de haber terminado el tratamiento, una cifra inferior a la reportada por los autores antes mencionados, esto puede deberse a que esas investigaciones han sido realizadas en poblaciones abiertas, mientras que nosotros admitimos solo a pacientes entre los 17 y 60 años, edad en que la mayoría son laboralmente activos, pudiendo haber influido en esto alguna actividad laboral con realización de esfuerzos y por ende la incorporación a la vida activa al momento de realizar este corte en la investigación (1 mes).

En cuanto a la evolución de los pacientes según las diferentes etiologías, nuestros resultados tampoco coinciden con los de Padrón R (10) en relación con la evolución de los pacientes con hernia discal al quinto día, este autor logró la evolución satisfactoria en el 100% de los pacientes, en nuestro estudio se obtuvo en el 83,3%. En relación con la osteoartrosis, este mismo autor no tuvo mejoría en un 10 % de los casos, resultado similar al nuestro, pues no resultó efectiva la acupuntura en el 13,3% de los pacientes con osteoartrosis.

En un estudio realizado en la Clínica del Dolor del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre (6) en el que se trataron pacientes con osteoartrosis y dolor en la región lumbar, al arribar a la quinta sesión de tratamiento el 41.9% se encontraba asintomático, en nuestro estudio solo fue el 26.7% de los casos lo que puede guardar relación con diferencias de tipo muestral.

CONCLUSIONES 
1. La acupuntura resultó un proceder terapéutico más efectivo en el tratamiento del síndrome doloroso lumbar en la población estudiada que el tratamiento medicamentoso. 

2. La osteoartrosis fue la patología asociada con mayor frecuencia al dolor lumbar, correspondiendo el mayor número de casos a la forma aguda del estadio de evolución de la enfermedad.

3. La asociación del dolor lumbar con determinadas patologías como la hernia discal y la espina bífida sí tuvo influencia en la evolución de los pacientes al quinto, décimo día y al mes de concluido el tratamiento.

4. Los pacientes del grupo estudio evolucionaron mejor al quinto y décimo día de tratamiento que los pacientes del grupo control.

5. Las recaídas fueron más frecuentes en los pacientes del grupo control al mes de concluido el tratamiento.

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Tabla I 
Distribución de los casos según etiología del dolor lumbar

X ²= 0.99;  p= 0.9119505

Tabla II 
Evolución de los pacientes al 5 to y 10mo día de tratamiento en ambos grupos

AUTOR
Dr. Jesús Pintos Valluerca 
Médico especialista en medicina general integral
Policlínico "Docente Héroes de Girón"
Profesor asistente de medicina familiar

Direcciòn:Porvenir 563 altos entre dolores y tejar
Lawton. 10 de octubre. 
Ciudad de la Habana.
e-mail:jesuspintos@infomed.sld.cu