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Tratamiento defectológico para el aumento de la amplitud articular de la muñeca en niños con hemiparesia secuelar a lesiones neurológicas.

Resumen: Las lesiones cerebrales pueden producir diferentes alteraciones en la esfera de la motricidad, es decir, pueden provocar la disminución total o parcial de la capacidad del movimiento por la pérdida del tejido neuronal. El cerebro al ser incapaz de controlar ciertos músculos, que aunque no estén del todo dañados, impide las funciones de estos provocando en ocasiones alteraciones funcionales de la mano, tanto en sus patrones de uso como una posible incapacidad.
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Autor: Lic. Giselle Núñez González y Otros Autores

Índice

Introducción
Material y Método
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias bibliográficas

Resumen
Las lesiones cerebrales pueden producir diferentes alteraciones en la esfera de la motricidad, es decir, pueden provocar la disminución total o parcial de la capacidad del movimiento por la pérdida del tejido neuronal. El cerebro al ser incapaz de controlar ciertos músculos, que aunque no estén del todo dañados, impide las funciones de estos provocando en ocasiones alteraciones funcionales de la mano, tanto en sus patrones de uso como una posible incapacidad. Por ser este un tema importante decidimos realizar un estudio comparativo en un grupo de pacientes de la Clínica de Neurología Infantil que presentaban como diagnóstico una hemiparesia producida por causas múltiples de tipo neurológica, con el objetivo de mostrar la efectividad del tratamiento defectológico. La muestra estuvo conformada por 6 pacientes, 1 del sexo femenino y 5 del sexo masculino, con edades comprendidas entre 10 a 15 años, permaneciendo en nuestra institución durante el periodo de uno o dos ciclos de rehabilitación. Se realizó un estudio retrospectivo basándose en la revisión de expedientes defectológicos y las evaluaciones realizadas en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz, con el fin de comprobar la mejoría en la movilidad y amplitud articular y la efectividad del tratamiento alcanzada por los pacientes luego de finalizados los ciclos de rehabilitación en la especialidad de Defectología. Los resultados mostraron un incremento significativo en cada uno de los indicadores medidos tanto a nivel individual como en toda la muestra, concluyendo que el tratamiento aplicado contribuyó de forma positiva en la recuperación e incorporación de movimientos en la muñeca de los pacientes.

Introducción

La mano es una de las principales estructuras con que cuenta el hombre para explorar y relacionarse con el exterior. Uno de los trastornos más frecuentes debido a secuelas de tipo neurológicas es la hemiparesia. El término de hemiparesia significa que medio cuerpo, por lo general, una extremidad inferior y una superior, se mueven de manera más tardía, menos espontáneamente y con menos fuerza que la otra mitad (1). Este es un signo comúnmente encontrado en pacientes con una lesión producida por traumas, prematurez, disminución drástica de oxigeno en el cerebro en momentos críticos del parto, lo cual provoca trastornos en las funciones fundamentales de la mano, produciendo desde alteraciones en sus patrones de uso hasta la discapacidad del miembro. Por tanto el dominio del conocimiento de ciencias como la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la mano es esencial en su evaluación (2).
Las articulaciones representan conexiones que existen entre los diversos puntos y áreas de superficies de los huesos que componen el esqueleto humano (3). Aunque el movimiento de los huesos dependa de la actividad del músculo esquelético insertado, el tipo de movimiento o grado de libertad de éste, está determinado por la articulación o naturaleza de la unión o conexión entre los huesos y la forma de las superficies.
Los movimientos nos permiten disfrutar de manera amplia la vida. Sin articulaciones entre los huesos no podríamos movernos puesto que nuestros cuerpos serían rígidos e inmóviles.
El arco de movimiento está determinado por las estructuras óseas y por las estructuras musculoesqueléticas (ligamentos, tendones, cápsulas, etc.) que forman parte de una articulación(4).
Las lesiones cerebrales pueden producir una disminución total o parcial de la capacidad del movimiento. Por la perdida del tejido neuronal, el cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que aunque no están del todo dañados impiden las funciones de estos. Uno de los segmentos afectados cuando ocurre una lesión en el cerebro es la muñeca.
Una de las tareas fundamentales de la especialidad de Defectología, como ciencia que interviene directamente en el proceso de restauración neurológica de los pacientes con relación a la motricidad, es evaluar el compromiso de los miembros superiores y diseñar el proceso de intervención terapéutica, con el fin de lograr un aumento en el grado de independencia y autovalidismo del paciente y así propiciar su inserción de forma efectiva en las actividades de la vida diaria.
En nuestro trabajo nos proponemos mostrar la efectividad del tratamiento defectológico en niños con diagnóstico de hemiparesia recibidos en la Clínica de Neuropediatría Infantil, a través del aumento de la amplitud de los movimientos de la mano, observado a través de la evaluación goniométrica.

Material y métodos

La muestra estuvo conformada por 6 pacientes, 1 del sexo femenino y 5 del sexo masculino, con una edad promedio de 11 años y que estuvieran en nuestra institución durante un ciclo de rehabilitación 28 días, todos con causas múltiples, pertenecientes a la Clínica de Neurología Infantil. Se recogieron los datos relacionados con la goniometría inicial y final, así como los procederes llevados en cada caso. Los datos goniométricos de la muñeca que se recogieron se agruparon en las 8 variables siguientes: Flexión activa, Flexión Pasiva, Extensión Activa, Extensión Pasiva, Desviación Radial Activa, Desviación Radial Pasiva, Desviación Cubital Activa, Desviación Cubital Pasiva (5). Estos variables se midieron de forma previa y posterior al tratamiento.
Todos fueron sometidos al programa de Restauración Neurológica que incluyó terapia física, defectológica y del lenguaje. Ninguno de los pacientes presentaba alteración del tono muscular.

La terapia defectológica estuvo dividida en dos fases, donde se realizaron diversas actividades dirigidas al mejoramiento de las habilidades y en el aumento de la amplitud articular de los movimientos de la mano.

Fase preparatoria.
· Lámpara Infrarroja: el paciente adopta una posición cómoda y relajada, la misma se colocará a una distancia entre los 40 a 60 centímetros durante un tiempo aproximado de 15–30 minutos.
· Masoterapia: masajes manuales y masajes mecánicos. Estos masajes estimulan la piel favorecen las contracciones musculares activas y disminuyen considerablemente la sensibilidad de los nervios periféricos. Favorece la afluencia de la sangre en la zona manipulada.
· Movilizaciones activas: el paciente pone en juego su actividad muscular de forma voluntaria.
· Movilizaciones pasivas: el terapeuta juega el papel y el paciente no interviene en la realización del movimiento. Se partirá desde la posición de reposo sujetando con una mano el segmento proximal de la articulación y la otra es la que imprime el movimiento.
· Movilizaciones resistidas: se añade el propio peso de segmento y la gravedad, sin que llegue a perder la coordinación del movimiento.
· Ejercicios ideomotrices: se le dará la orden del movimiento a ejecutar mientras el terapeuta realiza dicho movimiento. El paciente debe pensar el movimiento que va a realizar y al mismo tiempo el especialista le ayuda a realizarlo.

Medios:
Lámpara. Aparatos de vibromasajes, plastilina, sobrepesos, dumbells.

El procesamiento de los datos registrados se realizó a través de un paquete estadístico
( StatSoft, Inc. (2003). STATISTICA (data analysis software system), version 6. www.statsoft.com). Primeramente se aplicó la estadística descriptiva con el objetivo de obtener las medianas y la desviación estándar. Como segundo paso se le aplicó a los datos un test no paramétrico ya que nos encontramos ante una muestra pequeña y no distribuida normalmente, utilizamos el de comparar dos muestras dependientes, esta ocasión la prueba Wilcoxon Machest Pairs Test. Por último aplicamos un test de correlación de Spearman que nos permitió constatar la existencia o no de relación entre las variables registradas en cada uno de los momentos.

Resultados:

Tabla 1
Composición de la muestra.

Tabla 2
Movimientos de la muñeca

Leyenda:
Act: Activo
Pas: Pasivo
I: Inicio
F: Final

Tabla 3. Estadística Descriptiva. Medianas y Desviación Estandar.

De forma general apreciamos que en toda la muestra explorada existe un incremento en las medias de cada una de las variables, tanto en el rendimiento a nivel activo como pasivo, lo cual se aprecia en esta tabla y en la gráfica. 1.

Tabla 4. Medianas estadísticas de cada una de las variables medido en dos momentos y el porcentaje de cada una en la muestra.

Leyenda:
Flex. Act.: Flexión Activa.
Flex. Pas. : Flexión Pasiva.
Ext. Act. : Extensión Activa.
Ext. Pas. : Extensión Pasiva.
Des. Rad. Act.: Desviación Radial Activa.
Des. Rad. Pas. : Desviación Radial Pasiva.
Des. Cub. Act. : Desviación Cubital Activa.
Des. Cub. Pas. : Desviación Cubital Pasiva.

Tabla 5. Wilcoxon Matched Pairs Test.Variables pareadas. Resultados significativas. ( p <0,05000).

Realizando el análisis estadístico (Wilcoxon Matched Pairs Test), apreciamos que no solo existe variación en los resultados en las medias de cada una de las categorías en los diferentes momentos medidos, sino que los cambios encontrados resultan significativos, p<0.0500. (gráfica.1, Tabla 5)

Al aplicársele a las variables el coeficiente de correlación de Spearman apreciamos que sólo en el caso específico de las variables de flexión pasiva medida después del tratamiento (final) y Desviación cubital activa medida de forma previa al tratamiento (inicial), no correlacionan con el resto de las variables evaluadas, por lo que no se encuentran valores significativos del coeficiente para una p<.0500.

Tabla 6
Pair of Variables
Correlación de Spearman. Por variables pareadas. Correlaciones significativas para º p <0,05000.

En el resto de las categorías si apreciamos la existencia de esta relación de tipo significativa en los dos momentos de medición. Se aprecia una relación directamente proporcional entre los resultados del resto de las variables medidas de forma longitudinal en la muestra, es decir previamente y después del tratamiento.

Grafica.1

En los resultados se aprecian variaciones significativas de las medianas en dos momentos (antes del y después del tratamiento), p<0.05

Discusión:
Se aprecia que la totalidad de la muestra poseía alteraciones en la movilidad y amplitud articular a nivel del carpo, mostrado en cada uno de los pacientes en la generalidad de las categorías a evaluar.

Al apreciar los resultados de la mediana de cada variable controlada podemos decir que:
Como característica en toda la muestra se apreció inicialmente que los indicadores de desviación radial y cubital a nivel activo, se presentaron con los valores más bajos (36% y 42.5% respectivamente). Las variables extensión activa, flexión activa, desviación radial pasiva y desviación cubital pasiva se comportaron con valores alrededor del porcentaje medio con relación a los rangos de la norma. El resto de las variables se encuentran con un peso de porcentaje entre el 60% y el 70% (Flexión y Extensión pasiva). (Ver tabla.4)

Se constató que luego de recibido un tratamiento de tipo defectológico todos los indicadores controlados manifestaron una mejoría significativa en cada uno de los pacientes y de forma general en la muestra estudiada. Lo anterior se evidencia en los resultados obtenidos como producto del análisis de la aplicación de la estadística descriptiva mostrándonos la existencia de variaciones significativas a nivel de cada uno de los indicadores o variables exploradas en la muestra en las mediciones de las medias y los porcentajes respectivamente, en relación a las mediciones previas al tratamiento.

La prueba Estadística Wilcoxon Matched Pairs Test arrojó un grado de significación en cada variable controlada en relación a la evaluación previa al tratamiento, para una p menor de 0.0500 Esto asociado a los resultados anteriormente planteados nos hace inferir que el tratamiento o terapia aplicada a los pacientes se comportó como uno de los factores que contribuyó al incremento en las habilidades del movimiento de la muñeca, de la movilidad articular de forma activa y pasiva, ya que los indicadores que manifestaban estas mejorías así lo demuestran en sus resultados (ver tabla 5): Se evidencia mayor rango articular en los movimientos explorados, aunque no se alcanza el rango de movimiento establecido, en los pacientes donde no existían movimientos activos, se observó vestigios de contracciones.

Otros datos interesantes se encontraron en la aplicación del coeficiente de correlación de Spearman nos mostraron que:

1. En el caso de las categorías de flexión pasiva inicial muestra una relación directamente proporcional con los resultados obtenidos en la medición final de la categoría de extensión pasiva e inversamente proporcional con la categoría de desviación cubital pasiva después del tratamiento:
Una explicación posible de los resultados planteados en la primera relación podría estar sobre la base de definir específicamente los movimientos de flexión y extensión. A partir de la posición anatómica, la flexión es el movimiento en dirección anterior que aproxima la superficie palmar de la mano hacia la superficie anterior del antebrazo y la extensión es el movimiento en dirección posterior que aproxima el dorso de la mano hacia la superficie posterior del antebrazo. En estos movimientos se encuentran implicados no solo músculos sino también articulaciones. La articulación radiocarpiana y la articulación intercarpiana, su conformación permite una flexión de 80° y una extensión de 70°, 30° de abducción lunar y 20° de abducción radial. Y en el caso de las articulaciones carpometacarpianas, formadas por la articulación de la hilera distal de los huesos carpianos con el segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpianos, y permiten movimientos de deslizamiento. La articulación entre el hueso ganchoso y el quinto metacarpiano permite además la flexión, extensión y rotación discreta. Por lo tanto se podría justificar que exista una relación directamente proporcional entre ambos movimientos ya que si inicialmente existe una potencialidad en la flexión de la muñeca de forma pasiva esto constituiría una base esencial en el desarrollo posterior al tratamiento

En el segundo caso se podría asignar la existencia de esta relación inversamente proporcional a que hay músculos que intervienen en el movimiento de la muñeca y que cumplen una doble función en los mismos. Estos en ocasiones pueden llegar a influir positiva o negativamente en la movilidad de la muñeca. En este caso tendríamos que mencionar los músculos cubital anterior y palmar mayor: el primero interviene tanto en la flexión como en la aducción de la muñeca y se ha planteado que su debilidad disminuye la potencia de flexión y puede ser causa de desviación radial de la mano, además se ha planteado que su contractura produce la flexión de la muñeca hacia el lado cubital. Por otro lado se encuentra el Palmar mayor el cual produce la flexión y abducción de la muñeca entre otras funciones.

2. La extensión activa inicial muestra una relación directamente proporcional con la extensión pasiva medida posterior al tratamiento.
Es conocido que cuando hablamos de movimiento activo nos referimos específicamente a aquel movimiento articular, muscular que realiza el paciente de forma voluntaria, por lo tanto si inicialmente existen parámetros positivos a favor de este tipo de movimientos, es más probable que tras un periodo de tratamiento se potencien estos parámetros o favorezcan el fortalecimiento y movilidad de estos músculos y articulaciones tanto de forma activa o en su defecto pasivamente como medio, de forma asistida por el especialista.

3. Extensión pasiva al inicio del tratamiento se relaciona directamente proporcional con la desviación radial activa encontrada al final del tratamiento e indirectamente proporcional con la misma categoría de forma pasiva después del tratamiento. Una posible justificación de esta relación se justificaría desde la función específica de dos musculaturas la acción del primer radial y del segundo radial externo contribuyen en la abducción de la muñeca pero en el caso específico del primero también produce la extensión de la misma. La debilidad de ambos disminuye la potencia de extensión de la muñeca y es causa de desviación cubital de la mano.
Su contractura causa extensión de la muñeca con desviación radial.

Existen conocimientos desde la anatomía funcional que justifican de alguna forma los hallazgos alcanzados en esta breve investigación. Los movimientos de flexión, abducción, extensión y aducción de la articulación radiocarpal y de la articulación mediocarpal están relacionados íntimamente permitiendo a la mano describir un cono. Este movimiento no es tan libre como el de la articulación escápulo humeral ya que la abducción está más limitada que la aducción. Pero a lo anterior hay que adicionarle el poseer un conocimiento general acerca de cada uno de los movimientos explorados sabiendo así que la desviación radial y la cubital movimientos en el plano coronal. La desviación radial es el movimientos de separación a partir del plano mediosagital del cuerpo y la desviación cubital es el movimiento hacia este plano para todas las partes de las extremidades, excepto el pulgar y los dedos de las manos.

Conclusiones:

El tratamiento defectológico propuesto como terapia rehabilitatoria influyó satisfactoriamente en el aumento de la amplitud articular de la muñeca en pacientes con hemiparesia.

Referencia Bibliografica:

1. Van de Grass KM, Rhees RW. Anatomía y Fisiología Humana. México. 1999.
2. Evars Mc Collister, C and Cols. Surgery of the musculoskeletal SystemVI, Section 2. New York. Churchill Livinstone 1990. pg 787.
3. Prives M, Buskovivich L. Anatomía y Fisiología Humana.Ciudad de la Habana.1981.
4. Cole TM. Medida de la Función musculoesqueletica
5. Worthinghom, Daniels. Técnicas del Balance Muscular. Madrid, España. 2003.

Autores:

 Lic. Giselle Núñez González*, Lic. Neivis Torriente Herrera**, Lic. Dora Ma. Chongo Almerall ***, Nayoy Rodríguez Verde****, Lic. Pascual Hernández Trutié*****, Lic. Alina Ojalvo Menéndez*****. Lic. Alicia de las Nieves Florentino Valdés******.

*Técnico superior B en tratamiento médico. Departamento de Defectología, Centro Internacional de salud La Pradera.
**Especialista en Neurorehabilitación, Aspirante investigador. Laboratorio de Evaluación Integral, Centro Internacional de Restauración Neurologica.
***Licenciada en Psicología. Departamento de Neuropsicología. Centro Internacional de Restauración Neurológica.
****Especialista en Neurorehabilitación. Departamento de Logopedia, Clínica de Neurología Infantil, Centro Internacional de Restauración Neurológica.
***** Técnico superior B en tratamiento médico. Departamento de Defectología, Clínica de atención a Pacientes Cubanos, Centro Internacional de Restauración Neurológica.
*****Licenciada en Defectología. Departamento de Logopedia, Hospital “Calixto García”.
******Licenciada en Defectología. Departamento de Logopedia, Hospital Infantil “Pedro Borras”.

Centro Internacional de salud La pradera
Dirección: Calle 230 y 15, reparto Siboney. Playa. Ciudad de la Habana, Cuba .
Teléfono: ( 537) 33 7200 , 33 7473 al 74, Fax (537) 33 7198 al 99.

Correspondencia.
e-mail: giselle@neuro.ciren.cu
Dirección particular Calle 60 No. 1316 entre 13 y 15 apto 3. Playa. Cuidad de la Habana. Cuba

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