RESUMEN
El propósito de esta presentación es comunicar el caso de un paciente adulto
con fístula aortoentérica, cuya forma de presentación inicial fue dolor
abdominal y sangrado digestivo. Destacamos la muy baja incidencia de esta
patología como causa de hemorragia digestiva, su elevada mortalidad y la
necesidad de una alta sospecha clínica para el diagnóstico. Discutimos las
diferentes localizaciones de las fístulas aortoentéricas, los probables
mecanismos fisiopatológicos que las generan y su elevada asociación con la
presencia de prótesis vasculares.
INTRODUCCIÓN
La formación de un trayecto fistuloso entre la luz aórtica y el tracto
digestivo es una rara causa, en muchas ocasiones fatal, de sangrado intestinal.
El rango de mortalidad oscila, según las series más numerosas, entre el 30 y
el 85% (1,2), en particular en situaciones de diagnóstico tardío. Como
veremos, se trata de un cuadro que exige un alto índice de sospecha clínica,
en el que la anamnesis puede desempeñar un papel fundamental. Es por ello, que
nos hemos propuesto realizar este trabajo con el objetivo de presentar un caso
de fístula aortoentérica primaria en el Hospital Dr. Salvador Allende.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un caso de fístula aortoentérica que creemos demostrativos. En
este paciente no se sospechó dicha patología a su llegada al servicio de
urgencias, probablemente por el modo "atípico" de presentación. Además
hacemos una revisión del tema. Y presentamos fotografías de los hallazgos del
caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Historia Clínica # 872098
Se trata de un paciente masculino de la raza negra de 65 años de edad con
antecedentes patológicos personales de aneurisma de la aorta abdominal hacia 5
años. Que acudió a nuestro centro el día 11 de enero del 2006, porque desde
el día anterior estaba con deposiciones oscuras “como borra de café”, además
de nauseas y vómitos con sangre; fatiga, sudoración, frialdad. Por lo que se
decidió su ingreso en el servicio de Terapia Intermedia. Se le realizó
ultrasonido abdominal que informó; aorta dilatada enormemente, que impresiona
trombosada con un diámetro de 47 mm, luz de 26 mm, que no impresiona estar
rota. Se decidió entonces la intervención quirúrgica por resangrado masivo,
con el hallazgo intraoperatorio de aneurisma de aorta abdominal con fístula a
la tercera porción del duodeno. En las siguientes imágenes (Fig 1,2 y 3)
mostramos dichos resultados. Debido al grave compromiso hemodinámico el
paciente falleció en el quirófano.
DISCUSIÓN
La descripción original de las FAE primarias fue realizada en 1817 y desde
entonces se han comunicado alrededor de 230 casos1 . Los estudios de autopsias
han mostrado que alrededor del 3,5% de los episodios de hemorragias
gastrointestinales altas masivas son debido a FAE primarias2. La clásica tríada
clínica de presentación de la FAE primaria, con dolor abdominal e irradiación
lumbar, asociado a masa pulsátil abdominal y hemorragia intestinal más o menos
grave que cesa espontáneamente, es poco frecuente. El tiempo que transcurre
entre el primer sangrado y el evento catastrófico excede una semana en más del
40% de los casos7 .
Con el paso de los años, y asociado al comienzo de las cirugías vasculares, se
observó un aumento de la incidencia de las FAE secundarias. En el 90% de los
casos estas FAE son secundarias a comunicación entre el intestino y una prótesis
vascular, complicación que se manifiesta en 0,6%-2,3% de los pacientes con
injerto aórtico, pudiendo presentarse a los pocos meses de su implantación y
hasta 15 años más tarde3 . Dado que se trata de una entidad que conlleva una
elevada mortalidad, se requiere una alta sospecha clínica y una conducta quirúrgica
urgente para mejorar el pronóstico de esta infrecuente patología9 .
Tanto en las FAE primarias como en las secundarias la localización del trayecto
fistuloso puede establecerse con cualquier porción del tubo digestivo, siendo más
frecuente en el duodeno en alrededor del 80% de los casos (el 60% incluyen a la
tercera porción, del 5% al 8% a la cuarta, el 3% a la segunda y el 1% a la
primera). La localización menos común es la colónica 4 . El yeyuno y el íleon
están comprometidos en cerca del 4% de los casos5 .
La arterosclerosis es la causa patogénica presente en alrededor de dos tercios
de los casos de las FAE primarias2,3 ; otras causas incluyen adenocarcinoma
pancreático, litiasis vesicular, diverticulitis, apendicitis, cuerpos extraños,
aortitis sifilítica, tuberculosis, salmonelosis, infecciones bacterianas mixtas
y fúngicas, aneurisma aórtico postraumático, tratamiento radiante, etc. Tabla
1. En aquellos pacientes con aneurisma aórtico ateroesclerótico, sin implante
protésico y sin infección demostrable, la constante presión/pulsación de la
pared aneurismática presumiblemente erosionaría la pared intestinal provocando
la comunicación entre dichos órganos6 .
La fisiopatología de las FAE secundarias es controvertida. Se postula que serían
multifactoriales con intervención de infección del material protésico, estrés
mecánico de la prótesis y erosiones de la pared intestinal.
La fibroendoscopía digestiva alta es el método de estudio de primera elección,
aunque tenga una especificidad del 25% al 50%. La dificultad de encontrar el
sitio exacto de sangrado por vía endoscópica se debe: a) al gran volumen de
sangre volcado dentro del tracto intestinal superior; b) el endoscopio no puede
alcanzar zonas más distales, ya que la mayoría de las FAE comprometen la
tercera porción del duodeno como resultado de la proximidad anatómica con la
arteria aorta, y c) el hallazgo de otras lesiones potencialmente sangrantes.
La introducción de los modernos enteroscopios ha permitido el examen directo de
áreas cada vez más extensas de la luz intestinal. La laparotomía exploradora
con enteroscopía intraoperatoria empezó a utilizarse como método para el
diagnóstico de sangrado intestinal oculto hace ya algunos años, y constituye
el método de elección en pacientes con sangrado intestinal grave e
inestabilidad hemodinámica con sospecha de FAE, en los que una rápida actuación
es esencial10,11 . La angiografía convencional es de utilidad limitada,
especialmente si el sangrado es lento. Otros estudios como ecografía, estudios
radioisotópicos, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc., tienen
una apreciable utilidad cuando el sangrado no es masivo.
Estos pacientes presentan alta morbimortalidad perioperatoria. En una reciente
revisión de FAE primarias se concluye que alrededor de dos tercios de los
pacientes murieron durante la cirugía o dentro de los 30 días del
postoperatorio9 . Esta desfavorable evolución se ha evidenciado en el paciente
de nuestro trabajo.
CONCLUSIONES.
Podemos concluir, que a pesar de ser la fístula aortoentérica una causa
bastante infrecuente de sangramiento digestivo, presenta una alta mortalidad y
que es importante tener una elevada sospecha clínica para el diagnóstico
oportuno y disminuir así la mortalidad por dicha patología
Figura No. 1
Figura No. 2
Figura No. 3
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Ann Vasc Surg. 1996;10:40-7.
ISCM - HABANA FAC. Dr. Salvador Allende
HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO
DR. SALVADOR ALLENDE
AUTORES.
· Roberto A. Díaz Ríos. Estudiante de 4to. año de Medicina
Alumno Ayudante de Cirugía General
Edificio E-1412 Apto. 19, Micro 10, Alamar, Telf: 65 3315
· Dr. Rodolfo Cuza Serrano. Especialista 1er. Grado en Medicina Interna y
Terapia Intensiva. Profesor Asistente.
Edificio D-71, Apto. 10 Zona7, Alamar Telf: 65 0737
