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Principales causas de infertilidad

Resumen: La infertilidad de la pareja se ha reconocido como un problema médico-social de la salud reproductiva en el nivel mundial. Las parejas que después de un período de 12 meses de actividad sexual sin utilizar métodos anticonceptivos, no logran embarazo se definen como infértiles y su incidencia varía notablemente en diferentes países, e incluso en diferentes zonas de un mismo país.
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Autor: Dra Loreta Pérez Gravié y Dra. Bárbara R. Miranda Veitía

INDICE
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
DESARROLLO
VALORACIÓN ECONOMICA y/o SOCIAL 
CONCLUSIONES 
RECOMENDACIONES 
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS 

RESUMEN
La infertilidad de la pareja se ha reconocido como un problema médico-social de la salud reproductiva en el nivel mundial. Las parejas que después de un período de 12 meses de actividad sexual sin utilizar métodos anticonceptivos, no logran embarazo se definen como infértiles y su incidencia varía notablemente en diferentes países, e incluso en diferentes zonas de un mismo país.

Se ha estimado que la prevalencia de infertilidad afecta entre 5 y 15 % de las parejas en edad reproductiva y que en el mundo hay 60-80 000 000 de parejas infértiles. A pesar de los más recientes avances tecnológicos en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, en el 10 al 20 % de las parejas no se logra reconocer la causa de la enfermedad.

En nuestro país la infertilidad constituye una preocupante cada vez mayor, por lo que nuestros estudiantes, futuros profesionales, deben ser preparados con el objetivo fundamental de que el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes sea cada vez más integral y completo.

Palabras claves:
infertilidad, diagnóstico, causas de infertilidad, tratamiento de parejas infértiles 

INTRODUCCIÓN
Infertilidad, por lo general se define como la incapacidad para concebir, gestar, o dar a luz a un niño. La causa más frecuente de infertilidad es la incapacidad para concebir. Los médicos pueden determinar la razón de que una pareja no consiga concebir o dar a luz a un hijo en cerca del 90% de los casos, y corregir la infertilidad en cerca del 50 por ciento. De cada 100 casos, 40 se deben a problemas en la mujer, entre 30 y 50 en el hombre, y el resto son producto de alteraciones en cada uno de los miembros de la pareja que al interactuar producen infertilidad. 

En un estudio multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cual contó con la participación de varios países incluyendo el nuestro, se estandarizó una metodología para la investigación y diagnóstico de ambos miembros de la pareja con el empleo de una secuencia lógica y un mínimo de procederes técnicos y analíticos, señalándose que mediante su empleo se puede obtener un diagnóstico más racional en aquellas parejas afectadas. La metodología de trabajo se realizó enfocada hacia 3 objetivos fundamentales: 1- la historia de la pareja; 2- el examen físico de ambos miembros y 3- los resultados de los procederes diagnósticos empleados. (1)

Se ha señalado que el período de mayor fertilidad en la mujer está comprendido entre los 20-24 años de edad y que la fertilidad desciende progresivamente a medida que aumenta la edad. Asimismo se ha comentado que la infertilidad de la mujer es doblemente más frecuente a los 35 años que a los 18 años. Se ha planteado que en las mujeres infértiles, la edad constituye un factor importante en cuanto a las posibilidades de lograr un embarazo.

Durante las relaciones sexuales, los espermatozoides se liberan en la zona más profunda de la vagina, cerca del cuello uterino (cérvix) y penetran en el útero atravesando el moco cervical y ascendiendo hacia las trompas de Falopio, donde tiene lugar la fecundación. Si ésta se produce, y coexisten otras condiciones favorables, el óvulo fecundado se implantará en la mucosa uterina, y se iniciará el embarazo. Sin embargo, una disfunción u obstrucción en cualquier punto de este proceso impide que el embarazo tenga lugar. (2)

Las causas de la infertilidad son muchas: anomalías hormonales o estructurales, enfermedades, consumo de alcohol en exceso y fármacos anticonceptivos, entre otras. El problema puede encontrarse en cualquier punto del proceso de la reproducción. Al principio del proceso, quizá se trate de la ausencia de ovulación en la mujer o en la producción insuficiente de volumen de espermatozoides en el hombre. En las fases posteriores, los problemas estructurales del útero o del cérvix tal vez los hagan incapaces de albergar un embarazo. Con frecuencia, los trastornos que contribuyen a la esterilidad son temporales o reversibles, como en el caso de malnutrición, obesidad, fiebre elevada asociada con enfermedad, o fatiga crónica.

Con el objetivo de profundizar en las principales causas de la infertilidad hemos decidido realizar el presente trabajo, que de seguro constituirá un pequeño grano de arena para que nuestros estudiantes se motiven y que contribuyan con su esfuerzo y su trabajo posterior a diagnosticar y tratar de forma integral a las parejas que acuden a nosotros, como profesionales de salud, para darle solución a este problema. 

DESARROLLO
En la mujer la causa más frecuente de infertilidad es la ausencia de ovulación. La segunda causa es la obstrucción de las trompas de Falopio. Sin embargo, la causa más frecuente de infertilidad masculina es un recuento bajo de espermatozoides.

Los informes indican que la incidencia de infertilidad está aumentando, aunque parte de este incremento se debe al mayor número de parejas que buscan asistencia médica al conocer que la infertilidad es tratable. Los médicos (ginecólogos en el caso de las mujeres y urólogos en el de los hombres) citan como otras causas posibles del aumento de la infertilidad la reciente elevación de la incidencia de enfermedades venéreas, que pueden lesionar gravemente el aparato reproductor masculino y femenino si no se tratan, y al uso generalizado de anticonceptivos orales y dispositivos intrauterinos para evitar el embarazo, ya que a veces su uso provoca infertilidad temporal o permanente (3)

Otros médicos relacionan el aparente aumento de infertilidad con la tendencia cada vez mayor de retrasar la maternidad, con frecuencia hasta que la mujer alcanza los treinta años, ya que la fertilidad, tanto en los hombres como en las mujeres, desciende con la edad. El pico máximo de fertilidad en la mujer se alcanza a los 18 o 19 años y sufre pocas variaciones hasta la mitad de los 20. Entonces la fertilidad experimenta un descenso lento hasta los 35, más marcado hasta los 49, y una caída muy rápida conforme la mujer se acerca a la menopausia. La fertilidad del hombre no declina con tanta rapidez, ni tiene un límite final claro, pero es más probable que un hombre de 50 años sea menos fértil que cuando tenía 25 o 30 años. (4,5)

CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA
DISFUNCION SEXUAL
IDIOPATICAS
TRASTORNOS AUTOINMUNES
ALTERACIONES DE LAS VIAS GENITALES
TRASTORNOS DE LA ESPERMATOGENESIS
SINDROME DE ESCROTO VACIO
INFERTILIDAD POR DISFUNCIÓN SEXUAL

Disminuye la posibilidad de un coito fecundante. Las causas más comunes son: 
Disfunción Eréctil.
Disfunción Eyaculatoria.
Eyaculación Retrógrada

SINDROME DE ESCROTO VACIO
(Fig. 1)
Las causas más frecuentes son:
Criptorquidia.
Ectopia Testicular.
Anorquía.

TRASTORNOS DE LA ESPERMATOGENESIS
Los trastornos de la espermatogénesis son la causa más frecuente de Infertilidad Masculina y pueden producirse por diferentes causas:
_Agentes Físicos: Aumento de la temperatura corporal o genital, temperaturas muy bajas, 
_Agentes Químicos: Pesticidas, alcohol, Plomo, tabaco.
_Agentes Biológicos: Infecciones virales y bacterianas, que pueden producir Orquitis. 
_Varicocele:
_ Alteraciones endocrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, Síndrome de Cushing, Addinson, adrenogenital, Diabetes Mellitus.
_Anomalías Cromosómicas y genéticas: Síndrome de Klinefelter.
_ Otros factores: Desnutrición, déficit vitamínico, reacciones alérgicas severas, trastornos psiquiátricos, shock emocional, administración de medicamentos y traumatismos. (4,5)

ALTERACIONES DE LAS VIAS GENITALES
Obstrucción Interna. Causado por infecciones seminales.
1. Traumatismos.
2. Compresión extrínseca de los conductos.
3. Agenesia de Epidídimo, Conducto Deferente y Conducto Eyaculador.

IDIOPATICAS
Después de descartar todas las posibles causas de infertilidad queda un 5-15 % de hombres a los cuales no se les diagnostica la causa.

CAUSAS DE INFERTILIDAD FEMENINA
VAGINAL
ENDOMETRIAL
CERVICAL
ENDOCRINAS
GENÉTICAS
TUBÁRICA
OVÁRICA
INMUNOLÓGICA
PSICOSOMÁTICA

VAGINAL
Estas son poco frecuente, 0.1 % de todos los matrimonios, dentro de ellas tenemos.
_Acidez vaginal excesiva: Ha sido tomada como mecanismo de acción de los métodos anticonceptivos que tienen su acción en la vagina, como las cremas espermicidas.
_Malformaciones. Estenosis, atresia, hipoplasia o agenesia de vagina.
_Vaginitis intensa.
_Vaginismo. Contracción de la musculatura perineal y vaginal cuando se intenta penetrar el pene, es una reacción de defensa, puede llegar a imposibilitar el coito por somatización de la distonía en los músculos perineales.

ENDOMETRIAL
Impiden la nidación del huevo fecundado. El fracaso en la nidación se debe a:
_
Falta de preparación secretora del endometrio: Causada por una pobre estimulación progestacional.
_Inflamación de la mucosa: Provocando una preparación endometrial defectuosa, aún en presencia de una secreción de progesterona normal. Los métodos anticonceptivos intrauterinos (DIU) producen una reacción similar en el endometrio evitando la concepción. 
_
Deformidad en la cavidad uterina: Pólipos, miomas, malformaciones, neoplasias y útero retroverso.
_Adherencias intrauterinas.
_Congestión pélvica. (6)

CERVICAL
El paso de los espermatozoides por el cuello cervicales una de las causas de infertilidad, estas nunca llegan a determinar total y plena esterilidad.
_Hostilidad cervical: Frena o dificulta la penetración de los espermatozoides. Sí estos tienen una capacidad de penetración normal el cuello hostil no es un impedimento, pero en caso de hipospermia asociada a una alteración cervical puede determinar una falta completa de descendencia.
Conocer las características del moco cervical facilita utilizarlo como método anticonceptivo natural BILLING. 
_
Cervicitis crónica: Destruye los espermatozoides y puede causar esterilidad. (6)

ENDOCRINAS
1. HIPOTALAMO-HIPOFISARIA: 
Falla Hipotálamo Hipofisaria. 
Disfunción Hipotálamo_Hipofisaria. 
Amenorrea con tumor en la región Hipotálamo_Hipofisaria. 

2. TIROIDEA: Factores Tiroideos. 

3. ADRENALES:
Factores Adrenales. 
Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

4. OVARICA: Falla Ovárica. 
Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
Alteraciones Congénitas o Adquiridas del Tracto Genital.
Como consecuencia final se produce anovulación con o sin trastornos menstruales, representan la tercera parte de las pacientes infértiles. (7)

Para hablar de las causas tubáricas tenemos que pensar primero en un espermatozoide que no pueda llegar a fecundar a un ovocito. 
Puede deberse a:
_Obstrucción tubárica. La oclusión de las tubas es la causa más frecuente e importante de esterilidad femenina. La obstrucción puede estar localizada en el orificio abdominal de la tuba o en la región del istmo. Se produce por salpingitis puerperales, gonocóccicas y endometriales. El bloqueo de la tuba de tipo artificial como método anticonceptivo (salpingectomía) tiene su mecanismo de acción basado en la obstrucción del paso del huevo fecundado hacia el útero. 
_
Parálisis de las tubas: Se produce cuando hay fracaso en los movimientos de las tubas, los que favorecen el transporte del espermatozoide hacia el ovocito y del cigoto hacia el útero. Esta parálisis se produce por adherencias postinflamatorias de las tubas.
_
Falta de nutrición tubárica: Las inflamaciones de la mucosa tubárica causan falta de nutrición del cigoto en su tránsito hacia el útero. (8) 

CAUSA DE INFERTILIDAD OVÁRICA
_Ciclo anovulador: Es un trastorno de la función ovárica caracterizada por la falta de la ruptura folicular, acompañada de la muerte del ovocito. Los métodos anticonceptivos HORMONALES provocan esta misma acción sobre la ovulación. 
_
Insuficiencia progestacional: Se caracteriza por un defectuoso desarrollo del cuerpo amarillo, por lo tanto la secreción de progesterona es escasa afectando la Fase 
Secretora o Progestacional del Endometrio.
_
Inmadurez o tendencias letales del ovocito: Se produce una ovulación normal con muerte del ovocito en la tuba uterina antes o inmediatamente después de ser fecundado.

INFERTILIDAD DE CAUSA INMUNOLÓGICA
(Fig.2)
El eyaculado puede inmunizar a la mujer, provocando los anticuerpos celulares "aglutinantes" o "paralizantes" también llamados de transplante o de histocompatibilidad, estos se ubican dentro del sistema antigénico llamado H-1 ó HL-2 que actúa sobre los linfocitos de huésped; provocando la aparición de anticuerpos que destruyen la capacidad fecundante causando esterilidad.

CAUSA DE INFERTILIDAD PSICOSOMÁTICA
Los estímulos psíquicos pueden, a través de los sistemas reticular y límbico influir en la inervación del sistema vegetativo de todo el organismo, cuando hay una ruptura del tono basal entre el sistema nervioso simpático y el nervio vago puede afectar a uno o varios órganos. Sí afecta al ovario, tubas uterinas o canal vaginal producen esterilidad.

Ovario:-
Inhiben la secreción de los factores de liberación de la hipófisis (FSH y LH). Inhiben directamente el ovario impidiendo la ovulación.
Tubas: Produce. Espasmos tubáricos. Disminuye la secreción tubárica. No hay captación ovular.
Canal genital: Produce espasmos del istmo, cuello, vulva y vagina. 

CAUSA DE INFERTILIDAD GENÉTICA
Paciente con:
Fenotipo femenino.
Genitales Ambiguos.
Síndrome Dismorfológico 
Disgenesia gonadal pura. 
Síndrome de Turner. Se caracteriza por tener un complemento cromosómico (45 XO), ovarios atróficos, esterilidad, amenorrea primaria, tórax ancho, pezones separados, membrana cervical y baja estatura.
Hipoplasia ovárica constitucional. 
Síndrome de feminización testicular.
Hipogonadismo hipogonadotrópico.
Hermafroditismo verdadero.
Agenesia gonadal.
Déficit de la enzima 17-hidroxilasa adrenal y ovárica.
Síndrome de ovarios poliquísticos.

De todo lo anterior se deduce que antes que todo, es necesario promover una campaña de prevención de la infertilidad, con el fin de disminuir los factores que la causan. Esta debería de incluir a los medios de comunicación y la educación formal, así como un plan preventivo desarrollado por el sistema nacional de salud. 

Previniendo la infertilidad se habrá ganado mucho camino a nivel social. Pero en los casos en que – aún así – la patología se presente, será necesario recurrir a tratamientos que eliminen el problema en su origen. En el caso de infertilidad masculina, la oligospermia puede ser una manifestación de varicoceles, lo cual se puede solucionar ligando la vena espermática correspondiente, mejorando la calidad del semen y las probabilidades de embarazo en un 53 % de los casos. La oligospermia también puede tratarse con clomifeno, y los que la padecen deberán evitar el consumo de alcohol, tabaco y drogas, así como la exposición del escroto al calor y al frío excesivo. 

Por su parte, el hipotiroidismo se puede tratar con suplementos de hormonas tiroides, y la impotencia o galactorrea es tratable en algunos pacientes con bromocriptina. Como se puede ver, existen tratamientos para la infertilidad masculina, no obstante se requieren además de médicos especialistas en urología, especialistas en andrología, que están más capacitados que un endocrinólogo general para atender los problemas hormonales masculinos

En cuanto a la infertilidad femenina, cuando se debe a anovulación u oligoovulación, el problema también se puede tratar hormonalmente. En caso de que la ovulación marche bien, para descartar que el problema se deba a un factor cervical, será necesario hacer exámenes para la detección de Chlamydia, gonorrea, micoplasma T, tricomonas, infecciones micóticas o las causadas por la Garderella, y se deben someter al tratamiento según proceda. Las anomalías estructurales y los pólipos cervicales se tratan por medio de procedimientos quirúrgicos. La mala calidad del moco cervical se puede tratar hormonalmente, y para la presencia de anticuerpos hostiles a los espermatozoides (infertilidad inmunológica), se recomienda terapia aislante por 6 o 9 meses hasta que desaparezcan los anticuerpos. En cuanto a los factores uterinos como fibromas, útero bicorne o tabicado, desviado hacia atrás y móvil, los pólipos endometriales y la menorragia, así como la senequias, pueden ser tratados clínicamente, al igual que la endometriosis y el síndrome de ovario poliquístico. Ahora bien, en el caso que más nos interesa, el tratamiento de factores tubáricos es posible con tuboplasia, como la salpingolisis, la fimbriolisis, la salpingostomía , la implantación tubárica in útero, así como la escisión del segmento ocluído y la unión de los extremos permeables. El éxito de la microcirugía tubárica es aproximadamente del 25 %, mucho mayor que el éxito de la FIVET, y sin las pérdidas embrionarias de ésta, y corrigiendo el problema en el origen; aunque el equipo médico que cure de esta manera la infertilidad no aparezca luego por la televisión.

Finalmente, hay que poner la atención en la infertilidad por causa no conocida (idiopática), que como se indicó anteriormente constituye más del 10 % de los problemas de infertilidad. Hay que señalar que es evidente la necesidad de continuar con la búsqueda de modelos de diagnóstico más precisos y profundos de la causa de la infertilidad. Sin duda entre ellos se encuentran los factores psicológicos en la pareja.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen una epidemia en todo el mundo. Se ha considerado que son las causas más importantes y prevenibles de infertilidad tanto en el hombre como en la mujer.

Los estudios clínicos y epidemiológicos ofrecen pruebas suficientes acerca del vínculo entre las infecciones de transmisión sexual y la infertilidad, tanto en el hombre como en la mujer.

Hace referencia a que el incremento en el riesgo de infertilidad como consecuencia de una obstrucción tubárica puede estar relacionado con infecciones provocadas por
T. vaginalis, el propio autor plantea que una historia de infección por Neisseria gonorrhoeae y T. vaginalis, se encuentra asociada a una infertilidad tubárica primaria.

VALORACIÓN ECONÓNICO-SOCIAL
Este es un trabajo que tiene solo una valoración social ya que aportará a los estudiantes e interesados un resumen de las principales y más frecuentes causas de infertilidad tanto en hombres como en mujeres, pues como sabemos es este un problema de salud importante por el que buscan un porciento bastante elevado de población, el consejo del personal da salud mejor preparado y con mayor conocimiento con relación a esta situación clínica tan preocupante.

Además pretendemos que los estudiantes, principal personal al que esta dirigido el presente trabajo cuente con un material más de apoya para la preparación que deben recibir, para convertirse en ese personal general integral que tanto necesita la Revolución y todos los pueblos que en el mundo reciben la ayuda solidaria del nuestro. 

CONCLUSIONES 
La infertilidad es una causa frecuente de consulta en parejas de todo el mundo, llegando el porciento a cifras tan alarmantes como 54.1 % en algunos países del África. 
Las mujeres son infértiles o infecundas con mayor frecuencia que los hombres, siendo las trompas de Falopio el sitio de mayor incidencia, ya sea por causa intrínseca o post – quirúrgicas

Las causas de infertilidad son múltiples y muy complejos los mecanismos a través de los cuales pudiéramos incidir para poder disminuir las preocupantes que aquejan a la población, que lamentablemente en alguna etapa de su vida a precisado del conocimiento médico para poder aclarar o indagar porque no puede tener descendencia.
Múltiples son las variantes que se pudieran presentar en nuestra función como profesionales y debemos conocer al menos la formas en que esta problemática se puede presentar en nuestra labor.

Conocer y prevenir algunas, es lo menos que podemos hacer para contribuir con nuestra labor social. 

RECOMENDACIONES
Fomentar el seguimiento por parte de nuestro Sistema de Salud y en especial por el médico de atención primaria de aquellas parejas que no hallan podido concebir en un tiempo prudente para poder valorar la posibilidad el tratamiento adecuado.

Brindar apoyo en todo momento a aquellas parejas que a pesar de haber hecho o agotado todas las posibilidades, no hallan logrado concebir; para convencerlos de la posibilidad de adoptar un hijo que les brindaría el cariño que necesitan y recibiría la familia que no tiene. 

Continuar el estudio sobre este interesante tema. 

BIBLIOGRAFÍA
1- Hernández Hernández, Alina. Caracterización de la mujer infértil: resultados de un estudio estandarizado.Rev. Cub. End.1999; 10(11):16-24.
2- Certié Bresler Martha Lucía. “El factor uterino como causa de Infertilidad femenina”. Rev.Cub. de Obstetricia y Ginecología; 200, 26(1):54-61.
3- Suárez Soto, Carizad. Microdeleciones del cromosoma Y asociados a la infertilidad masculina. Rev. Cub. De Investigaciones Biomédicas; v.19. n.3, Ciudad de la Habana, Sep- Dic. 2000.
4- Los hombres contribuyen a la infertilidad y sufren la causa: Network en Español: 2004. Vol.23.No2.
5- Santana Méndez, Julie. Infertilidad en los hombres. Rev. Cub. Med. Tropical 2003 20(2):13-81.
6- Rojaz Rivera Lázara. Frecuencia de infección por tricomonas vaginalis en parejas con trastornos de la fertilidad. Rev. Cub. Médica Tropical 2002. 34(2):15-90.
7- Las Hormonas y usted. Pagina de información para pacientes www.hormona.org.
8- Hernández de Ávila, Armando de J. S eguimiento de parejas infertiles durante 2 años. Rev. Cub. De Endocrinol.1999;8(2):126-134.
9- Alba Zayas, Lázaro E. Trabajo de Revisión” El estrés oxidativo en la infertilidad masculina”. Rev.Cub. de Investigaciones Biomédicas 2002; 19(3):202-5.
10- Quintero Pérez, William. Relación entre las diferentes subpoblaciones celulares, la enzima súper óxido dismutasa y a calidad seminal. Rev.Cub. de Investigaciones Biomédicas v.21n.2 Cuidad de la Habana Abr-Jun. 2004. 
11- Cobas Pérez, Alfredo. Los antioxidantes mejorarían la calidad del semen. ”. Rev.Cub. de Investigaciones Biomédicas.2001. 31(3):12-84. 
12- Vega Conejo, Viviana. Defectos cromosómicos y fallas reproductivas. Un estudio de 452 pacientes. Rev. Cub. De Obstetricia y Ginecología 2003; 25(1): 19-23.

ANEXOS

Figura 1. Muestra la ausencia de testículo en las bolsas escrotales 

Figura 2. Formación ce anticuerpos que reconocen a los espermatozoides y disminuye su capacidad fecundante.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
FACULTAD DE MEDICINA Dr. SALVADOR ALLENDE
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MORFOLOGICAS

Autores: 
Dra. Bárbara R. Miranda Veitía*
Dra Loreta Pérez Gravié**

Especialista de 1er grado en Embriología Humana. Profesora Asistente
Especialista de 1er grado en Anatomía Humana. Profesora Asistente

CUIDAD DE LA HABANA
MAYO 2006

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