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Factores de Riesgo, Nutrición y Prevención del recién nacido bajo peso al nacer

Resumen: El recién Nacido Bajo peso es una de las causas de aporte de Morbi Mortalidad Perinatal, realizamos una investigación de revisión buscando la relación entre el bajo peso factores de riesgos, nutrición y requerimientos. (E)
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Autor: Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández y Dra. Dalis Diago Caballero

-Índice
-Resumen
-Objetivo General
-Objetivos específicos.
-Material y Métodos.
-Introducción
-Desarrollo
-Conclusiones
-Recomendaciones 
-Bibliografía

Resumen
El recién Nacido Bajo peso es una de las causas de aporte de Morbi Mortalidad Perinatal, realizamos una investigación de revisión buscando la relación entre el bajo peso factores de riesgos, nutrición y requerimientos. 

En Cuba mostró un descenso llegando a tener cifras de 7,3%. En 1990 las condiciones económicas repercutieron en la nutrición de nuestra población elevándose rápidamente con cifras máximas en 1993 de 9,0%.,.

Los Factores de Riesgos más identificados en CUBA
-Embarazo en la adolescencia, desnutrición materna, peso menor a 100 libras, talla menos 150cm, bajo peso para la talla, ganancia insuficiente en la gestación.,hábito de fumar, antecedentes de niños bajo peso, abortos provocados, hipertensión gestacional, incompetencia cervical, embarazo gemelar, anemias, sepsis cervico –vaginales.

Reguerimientos nutricionales de los bajo peso al nacer

Líquidos, Energía, Proteína, Carbohidratos, Lípidos,.Vitaminas, vitamina D ,Minerales Calcio y Fósforo Y Sodio y potasio.

Programa del Bajo Peso al Nacer
Disminuyendo la Prevalencia del embarazo en la adolescencia, 
Hábito de fumar,.
Promover el estado nutricional correcto de la gestante,.
Dispensarizar como riesgo a la mujer con historias de abortos, bajo pesos anteriores, 
Especialista de Nutrición por territorios,.Propiciar medios anticonceptivos y consulta de planificación familiar,
Brindar educación y entrenamiento al personal de salud sobre los riesgos,
Pesquizaje y tratamiento de las infecciones Cerviño-vaginales,
Establecer desde la primera consulta la edad gestacional de la mujer para facilitar su correcto seguimiento, 
Pesquizaje y estudio de las gestantes de riesgos y curvas con escasa ganancia de peso,
Lograr el ingreso domiciliario o en hogares maternos precozmente,
Ingreso de las gemelares antes de las 20 semanas en hogares Maternos y después en el hospital, 
Reconocer precozmente los síntomas y signo de la Amenaza de parto pre término, 
Promover el apoyo familiar a las gestantes de riesgos.

Imbricando estos aspectos lograremos salud Materno Infantil y desarrollo para el milenio

Objetivo General
-Identificar los principales factores de riesgo del bajo peso al nacer , su manejo nutricional y Programas establecidos para lograr resultados de Salud Materno Infantil

Objetivos específicos
1-Mencionar los principales factores de riesgo del bajo peso al nacer y su incidencia en nuestro país.
2-Identificar el manejo nutricional del bajo peso al nacer.
3-Promover las objetivos y metas del Programa de salud Materno Infantil relacionadas con el Bajo peso al nacer

Introducción
El Bajo peso al Nacer es un problema Mundial pero se agudiza en los países subdesarrollados.

La UNICEF en 1996 muestra una incidencia de esta entidad en Irlanda, Finlandia y Noruega de solo el 4% sin embargo en Bangladesh es de un 50%.(1)

El concepto manejado actualmente de recién nacido bajo peso es cuando hablamos de pesos menos de 2500gr al nacer, independientemente de la causa y la duración de la gestación.(1,2)

Su caracterización es necesaria por varias razones dentro de ellas por las tipicidades de este grupo de neonatos que tienen:(1,3)
· 1-Durante mucho tiempo se considero que todo recién nacido de 2500gr era prematuro ,pero en la actualidad se ha visto que hasta un tercio de todos los bajo pesos al nacer son niños a términos.
· 2-La Mortalidad Neonatal suele ser directamente proporcional al número de neonatos que nacen vivos y pesos inferiores a 2500gr.
· 3-A pesar del avance tecnológico en los últimos años se ha logrado una disminución relativamente pequeña en la mortalidad neonatal de los bajo pesos al nacer ,lo que sugerirá que las posibles reducciones de mortalidad neonatal estarán relacionadas con la supervivencia de este grupo, pues son los Perinatólogos los encargados en lograr esa reducción ,al tratar mas correctamente el embarazo de riesgo y a los Neonatólogos lograr resultado en el intensivísmo neonatal.
· 4-Casi el 10% de los neonatos corresponden a Bajo Peso la Nacer.

Por el peso no podemos hacer una valoración correcta de la edad gestacional del neonato, parámetros que indudablemente poseen valor para al aspecto clínico ,ya que no es la misma evolución la de un recién nacido bajo peso adecuado para su edad gestacional ,que las entidades mas frecuentes son.(4) 
- La membrana hialina 
- La hiperbilirrubinemia que un recién nacido bajo peso pequeño para su edad gestacional es mas precoz y duradera.
- Hipoglucemia.
- Malformaciones
- Síndrome espirativo pulmonar(Liquido amniótico o meconio).,

Los Problemas mas frecuentes de esta entidad en el Neonato están
-
-Mala adaptación al medio ambiente.
- -Diversos impedimentos físico y mentales que se evidencian en la edad escolar.
- -Cuando se asocian al CIUR pudieran verse alteraciones en las funciones mentales y secuelas neurológicas e intelectuales, afectando el sistema de aprendizaje o el coeficiente de inteligencia.

Para poder desarrollar el tema tenemos que conocer sus principales características para evaluar su edad gestacional
1-Características físicas del neonato.(1,5)
- .El test de USHER es el más utilizado. para dicho calculo en los neonatos comprendidos entre 36 -40 semanas.

Esta considera los pesos y su porciento global
*- -Pliegues plantares
Hasta 36 sem.. 
.Van desde solo pliegues trasversales hasta planta cubierta de pliegues

* -Diámetro del nódulo mamario
. De 2mm hasta 7mm

* -Cabello
.Pabellón de las orejas,Flexible sin cartílago hasta rígido por cartílago grueso

* -Testiculo y escroto
.Testículo en posición inferior con conducto inguinal , escroto pequeño ,pocas arrugas hasta testículos colgantes ,escroto lleno de arrugas.

* -Genitales mayores 
.No cubren los menores hasta que labios mayores cubren los menores

2-Características neurológicas
La Dra AMIEL-TISON (1),desarrollo un test en el que puntean determinados parámetros ,actitud activa, tono muscular diversos reflejos etc.

3-Combinaciones de características físicas y biológicas
Dubowitz y cols.(1).
Desarrollaron un sistema de combinación del test de Amiel –Tison con otro basado en las características físicas del neonato, por medio de un sistema de puntuación de la semanas 30-32.

Por todos estos elementos los recién nacidos bajo peso, aun constituyen un problema de salud en los países subdesarrollados fundamentalmente y es necesario que el personal de salud en sus factores de riesgo,sus consecuencias y su estrecha relacion con la Morbi Mortalidad Materna y sobre todo Perinatal. 

Material y Métodos
Se realizó una investigación longitudinal descriptiva sobre el bajo Peso al Nacer con el objetivo es mostrar sus principales factores de riesgo, necesidades Nutricionales y Programa establecido para evitar su incidencia ,debido a las complicaciones que esto representa en la Morbi Mortalidad Perinatal, y Neonatal., en el mes de Noviembre en Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre en el año 2006.

Es importante crear estructuras educativas para evitar la incidencia de esta entidad y la preparación del personal medico (Perinatólogos y Neonatólogos) y paramédico a enfrentarse a sus complicaciones y su manejo .

Desarrollo
El Bajo peso al Nacer en Cuba mostró un descenso paulatino llegando a tener cifras de 7,3%. En 1990 las condiciones económicas repercutieron en la nutrición de nuestra población comenzando a elevarse rápidamente los recién nacidos bajo peso ,llegando a tener cifras máximas en 1993 de 9,0%.,el índice mas elevado fue en la Habana con 4,9% y Guantánamo con8,9%(6,7).

Frente a este problema de Salud que aumentó la morbi mortalidad neonatal fue necesario crear alternativas para su solución.(8,9)
- -Mejorando el estado Nutricional de las mujeres embarazadas.
- -Un nuevo enfoque en la alimentación en Hogares Maternos y Hospitales con apoyo estricto de la comunidad
- -Se incorporaron como programa especial a pesar de ser parte del Programa Materno Infantil de nuestro país.
- -Por su importancia forman parte de la carpeta metodológica.

Causas de bajo peso al nacer
** -Embarazos acortados 
** -Nacimientos antes del termino
** -Tener el feto una insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional o desnutrición intra útero
** -Perfil Bajo de crecimientos
** -Crecimiento intrauterino retardado (simétrico y asimétrico)
** -Mixtas

- Factores socio económicos
1964
1969

Han demostrado que la baja clase social influye con una mayor incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer , la influencia es mas marcada sobre el peso que sobre la edad gestacional.

Otros son la ilegitimidad ,mala nutrición materna y las peores condiciones de alojamiento familias

- Factores de riesgos mas relevante relacionados con el Pre Termino.
** -Edad Materna
Por debajo de los 20años y por encima de los 35años
** -Sucesión rápida de embarazos.
** -Periodos ínter genésicos por debajo de 2 años, donde la madre aun no se ha recuperado nutricionalmente, social y se afecta la crianza del propio recién nacido.
** -Dilataciones del cuello.

Relacionadas con procedieres invasivos del mismo con frecuencia como los legrados que erróneamente se utilizan por algunas mujeres como medio anticonceptivo, seguidamente la consecuencia de las insuficiencias cervicales y las lesiones del mismo.
** -Enfermedades asociadas al embarazo

Determinadas enfermedades provocan insuficiencia circulatoria que afecta también el estado nutricional del feto por insuficiencia placentaria sobre todo si estas están descompensadas como Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus ,Diabetes gestacional entre otras.

Reaccionadas con el CIUR.
-Desnutrición Materna.
Sobre todo en las que tienen el defecto antes de concebir.
-Factores Ambientales
-Factores Sociales.
-Pobreza.
-Socio Económicos-
-Habito de fumar

Talla y peso materno
La baja talla materna (1,47cm) y menos de 49kg influye por igualdad sobre la prematurudad e hipotrofia neonatal

Tabaquismo
Posee una indudable correlación con el bajo peso ,se ha visto relación entre las fumadas y el grado de afectación del crecimiento intrauterino.
Parece ser que el tabaco provoca una disminución del flujo sanguíneo placentario.

Raza
No tiene significancia puede ocurrir en todas

Antecedentes de prematuridad
La prematuridad como la hipotrofia tiene tendencia a repetirse por lo que la profilaxis tiene una gran importancia.

Multiparidad o espacio ínter genésico corto
Estadísticamente el Bajo peso al nacer es mas frecuente en los primogénitos y cuando el intervalo entre las gestaciones sea de menos de 2 años.

Enfermedad maternas generales
Las enfermedades maternas afecta indudablemente al recién nacido sobre todo si estas estuvieran descompensadas .

Causas Obstétricas
-Toxemia
-Hematoma retropalcentario
-Placenta previa
-Malformaciones 
-Miomas
-Endometritis
-
Causas fetales
El embarazo múltiple es una causa de prematuridad con el 11% de los gemelos y el 26% de los embarazos múltiples que terminan antes de las 37semanas
El 55% de los neonatos de partos múltiples pesan menos 2500gr
El menor tiempo de duración de la gestación es mas frecuente en estos embarazos.
La malformaciones congénitas son 10 veces mas frecuentes .

Los recién nacidos bajo pesos se clasifican en
-Prematuros. (66% de los casos)
-Recién Nacidos Hipo tróficos (CIUR)

Los Factores de Riesgos más identificados en CUBA.
*
-Embarazo en la adolescencia
* -Desnutrición Materna
* -Peso menor a 100libras
* -Talla menos 150cm
* -Bajo peso para la talla
* -Ganancia insuficiente en la gestación.
* -Habito de fumar
* -Antecedentes de niños bajo peso
* -Abortos proocados
* -Hipertensión gestacional
* -Incompetencia cerical
* -Embarazo gemelar
* -Anemias
* -Sepsis Cervico -vaginales.

Manejo nutricional del recién nacido 
Es esencial para lograr una exitosa transición de la vida intrauterina al ambiente post- natal. Deben cubrirse las altas demandas energéticas y de nutrientes del prematuro extremo sin causar estrés en su sistema digestivo, metabólico y excretorio aún inmaduros.(10,11)

1. CLASIFICACION
Prematurez leve 33-37 Semanas de gestación.
Prematurez moderada 29-33 Semanas de gestación.
Prematurez extrema 20-28 Semanas de gestación.
La viabilidad esta por encima de las 24 semanas de gestación, se considera prematuro extremo al menor de 1.000 gr.
En los últimos años se ha observado en las UCI neonatales una disminución en la morbimortalidad de estos niños.

CARACTERISTICAS DEL PREMATURO EXTREMO
. Baja reserva energética (Glucógeno y grasa).
. Alta rata metabólica intrínseca (SNC, corazón, hígado, hueso y músculo).
. Una mayor índice de recambio proteico dado por una mayor velocidad de crecimiento intrauterino.
. Mayores necesidades de glucosa por aumento de requerimientos por SNC.
. Mayor requerimiento de lípidos para alcanzar rata de depósito en útero.(12)

OTRAS CARACTERISTICAS
· Pérdidas insensibles excesivas de agua por piel inmadura. 
· Inmadurez renal que lleva a pérdida de agua y solutos. 
· Inmadurez del TGI anatómico, funcional, hormonal, enzimático y de motilidad. 
· Menor adaptación de respuesta al estrés. 
· Riesgo de lesión SNC irreversible. 

METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
En esto hay mucho debate con muy pocas bases, aún no se ha definido si lo ideal es alcanzar la meta de crecimiento intrauterino, pues se conoce que en la vida postnatal existen cambios drásticos debido al manejo médico, al estrés, a la maduración, distribución de agua, actividad estética en que se haya este prematuro.
Estudios realizados en RN a término no son comparables, pero similar es diferentes a madurez similar.

Se han determinado algunas estrategias para estudiar los requerimientos nutricionales en los prematuros extremos:
.1. Determinar rata de incorporación de nutrientes al feto a través de medir transferencia placenta - feto vía cordón umbilical
.2. Proveer nutrición que prevenga estados carenciales por ejemplo: Raquitismo del prematuro, enteropatia por zinc y/o que prevenga complicaciones: hemorragia intraventricular por deficiencia de vitamina E.
.3. Comparar con recién nacidos que han tenido un desarrollo adecuado.

METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL:
La dieta máxima de soporte de crecimiento que se aproxime a la del tercer trimestre de vida intrauterina sin que imponga estrés al desarrollo metabólico y/o al sistema excretor.

. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
*
. Líquidos:
Existen unos factores que determinan estos requerimientos, 
· Crecimiento: del 50% al 70% de agua. 
· Pérdida de agua por materia fecal de 5 - 10 ml 1Kg. 1 día. 
· Pérdida por evaporación: 4 - 5 ml 1 jg 1 día ó 100 - 125 cc 1 Kg 1 día está dado también por área de superficie corporal que es 6 veces mayor al del adulto y el doble que la del RN, mayor de 1300 gr teniendo en cuenta el exceso de liquido extracelular y queratinización de la piel. 
· Pérdidas renales: Aumentan las pérdidas al no concentrar el agua por inmadurez de la médula renal, no retiene agua a pesar de deshidratación. 
El niño prematuro <1000 gr tiene pérdidas insensible térmicas de 3-7 ml /Kg/ hora ésta pérdida varia y depende de las condiciones ambientales de la incubadora, los requerimientos de agua pueden ir de 100 - 150 cc / Kg 1 días.

* . Energía
En niño de 1000 gr prácticamente no tiene grasa en el tejido adiposo, tiene grasa en el cerebro pero esta no es movilizable. Por lo tanto, la reserva energética total es de menos de 100 calorías y entrara muy pronto en crisis energética. Si este niño utilizara toda la energía no duraría más de 3 días.
Existen factores determinantes:
- Tasa metabólica basal 50 Cal / Kg 1 día.
- Actividad 10 Cal / Kg 1 día.
- ADEA 8 Cal / Kg 1 día.
- Crecimiento 25 Cal / Kg 1 día.
- Pérdida fecal 12 Cal / Kg 1 día.

En el RNPE se encuentra disminuido el gasto por actividad y por termoregulación pero aumentado por crecimiento.

Los requerimientos pueden llegar a 150 Cal / Kg /día.

Se debe tener un balance entre calorías proteicas y calorías no proteicas el exceso del ingreso de calorías no proteicas puede llevar a un aumento en la acumulación de grasa y líquido extracelular con una disminución de tejido muscular magro llevando esto a baja longitud y parámetros cefálico. Relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno 120 a150 ó de 24 1 30 Cal/gr de proteína.

* . Proteína.
El uso temprano de a.a. reduce la pérdida de masa magra y agua intracelular y promueve el balance nitrogenado positivo, mejora la tolerancia a la glucosa, aumenta la secreción de insulina y la síntesis proteica, aumenta la respuesta ventilatoria y la función de los músculos respiratorios, previene la apnea, permite un crecimiento rápido.
Se requiere un aporte de 3 gr / Kg /día de proteína en estos niños para que exista una ganancia de peso ideal de 15 gr / Kg /día y una retención de nitrógeno. Estos niños no solo requieren de una cantidad, sino de una calidad de a.a. que son esenciales en esta etapa, dada su inmadurez enzimática, estos a.a. son:
-Cisteína
- Taurina
- Tirosina 
- Histidina.

La leche materna es rica en Cisteína y Taurina. La adición de L - Cisteina en las mezclas parenterales diminuye el pH y mejoran la solubilidad del calcio y del fósforo.

* . Carbohidratos.
Se debe tener en cuenta que el prematuro extremo:
· Tiene limitada capacidad de mantener concentraciones de glucosa. 
· Mayor susceptibilidad a hipoglicemia, por bajas reservas, que pueden lleva a daño neutológico (glicemias menores de 45 mg/dl). 
· Dado el tamaño de la cabeza aumenta el consumo de energía como glucosa. 
· Una excesiva ingesta de glucosa puede llevar: 
· Aumenta consumo de oxígeno y producción de CO2, aumentado problema respiratorio. 
· Produce infiltración grasa hepática. 
· Como hiperosmolar que puede llevar a hemorragia intracraneana. 
Los carbohidratos deben aportar aproximadamente el 50% de las calorías totales.

En estos niños dada su inmadurez enzimática tienen deficiencia de disacaridasas especialmente de lactasa.
* . Lípidos
Proporciona la principal fuente de energía. El prematuro digiere y absorbe de manera insuficiente los triglicéridos saturados, absorbiendo mejor los TCM.
Los ácidos grasos llegan al feto a través de la placenta y sus depósitos mantienen el crecimiento cerebral durante 2 o 3 días cuando no hay aporte exógeno, por esta razón es importante un aporte precoz.
La oxidación de las grasas producen menos CO2 que los carbohidratos por esto son tan importante en los niños con distrés respiratorio. 

Se deben administrar con cautela en pacientes con problemas de intercambio gaseoso.

* . Vitaminas
Las necesidades de las vitaminas en general son similares a las de los niños recién nacidos a término. Una de las vitaminas importantes en esta población es la vitamina D para ayudar a la absorción del calcio y el fósforo.

* Minerales
Calcio y Fósforo: 
-Los depósitos de estos minerales se hacen durante el último trimestre de vida intrauterina, estos prematuros poseen bajas reservas pero altas demandas para soportar el acelerado crecimiento, hecho que predispone la osteopenia. Problema frecuente del prematuro y el raquitismo.
Se requiere de un aporte de 200 a 2500 mg/Kg/día de Calcio y de 100 a125 mg/Kg/día de fósforo. Se recomienda guardar una relación de 1.7 a 1.
Sodio y potasio: 
-Los requerimientos de sodio de esta población oscilan entre 4 - 8 mEq/JKg/día y los de potasio de 2 - 4 mEq/Kg/día monitorizando continuamente los niveles séricos, teniendo en cuenta estado de hidratación, función renal y estado cardiovascular.

Programa del Bajo Peso al Nacer
Actividades de Prevención del Bajo Peso al Nacer en Cuba.
1-Disminuyendo la Prevalencia del embarazo en la adolescencia
2-Disminuyendo la Prevalencia del Hábito de fumar en gestantes.
3-Promover el estado nutricional correcto de la gestante , identificando desde su captación su valoración nutricional para realizar acciones de salud si fuese necesario de manera oportuna, seguimiento en consultas de su ganancia de peso.
4-Dispensarizar como riesgo a la mujer con historias de abortos, bajo pesos anteriores. 
5-Especialista de Nutrición por territorios y consulta de gestantes de riegos para su seguimiento con estrecha relación con hogares maternos y hospitales.
6-Propiciar medios anticonceptivos y consulta especializada con personal entrenado de planificación familiar para evitar los periodos ínter genésicos cortos
7-Brindar educación y entrenamiento al personal de salud sobre los riesgos del bajo peso al nacer y la gestante de alto riesgo obstétrico
8-Pesquizaje y tratamiento de las infecciones Cervico vaginales
9-Establecer desde la primera consulta la edad gestacional de la mujer para facilitar su correcto seguimiento.
10-Pesquizaje y estudio de las gestantes de riesgos y curvas con seca ganancia de peso a través del seguimiento clínico y ecográfico
11-Lograr el ingreso domiciliario o en hogares maternos precozmente.
12-Ingreso de las gemelares antes de las 20 semanas en hogares Maternos y después en el hospital.
13-Reconocer precozmente los síntomas y signo de la Amenaza de parto pre término
14-Promover el apoyo familiar a las gestantes de riesgos.

Todos esto es con el Objetivo de alcanzar metas de Salud para nuestra población infantil con PROPOSITOS de.
· Disminuir la incidencia del Bajo peso al nacer por debajo de 7,0 por 100 nacidos vivos
· Lograr tasa de Mortalidad Neonatal (menos de 28diaas)-por debajo de 6,0 por 1000 nacidos vivos
· Lograr mas del 95% de de dispensarización de mujeres con abortos espontáneos del segundo trimestre y bajo peso al nacer anterior
· Alcanzar mas del 95% de dispensarización de adolescente y mujeres con escasa ganancia de peso ,desnutrición, fumadoras ,con enfermedades descompensadas entre otras

SOLO ASI PODERMOS DAR SALUD A NUESTRA MUJERES Y NIÑOS, SIENDO LA BANDERA A SEGUIR EN MATERIA DE SALUD POR LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO.

Conclusiones
1-Los Factores de Riesgos más identificados en CUBA.
* -Embarazo en la adolescencia
* -Desnutrición Materna
* -Peso menor a 100libras
* -Talla menos 150cm
* -Bajo peso para la talla
* -Ganancia insuficiente en la gestación.
* -Habito de fumar
* -Antecedentes de niños bajo peso
* -Abortos provocados
* -Hipertensión gestacional
* -Incompetencia cervical
* -Embarazo gemelar
* -Anemias
* -Sepsis Cervico -vaginales.

2-Reguerimientos nutricionales 
* Líquidos de 100 - 150 cc / Kg 1 días.
* Energía. La reserva energética total es de menos de 100 calorías. 
* Proteína. Se requiere un aporte de 3 gr / Kg /día de proteína, los aminoácidos mas necesarios están.,Cisterna, Taurina, Tirosina , Histidina..
* Carbohidratos. Deben aportar aproximadamente el 50% de las calorías totales.. 
* Lípidos. Digiere y absorbe insuficientemente los triglicéridos saturados, absorbiendo mejor los TCM 
* .Vitaminas Tiene iguales necesidades, especialmente ,vitamina D 
* .MineralesCalcio y Fósforo:.( de 200 a 2500 mg/Kg/día) de Calcio y de 100 a125 mg/Kg/día de fósforo. Sodio y potasio: de 4 - 8 mEq/JKg/día y los de potasio de 2 -4 mEq/Kg/día Todas estos aspectos bien establecidos a través de Programa de Prevención.

3-Programa de Prevención del Bajo peso al Nacer para promover salud Materno Infantil

Bibliografía
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2-Elia Rosa Lemus Lago(1), Elba Lima Enríquez(2), Ricardo Batista Moliner(1) y Lorenzo de la Rosa Ocampo(2) Bajo peso al nacer, crecimiento y desarrollo en el primer año de vida Rev Cubana Med Gen Integral 1997;13(2)
3-Jordán J. Investigación nacional sobre crecimiento y desarrollo. Cuba 1972-1974. Diseño y Método. Rev Cubana Pediatr 1977; 49(8): 367-95. 
4-Albertson Wikland K. Longitudinal follow up at growth in children born small for gestational age. Act Paediatr 1993; 82(5): 438-43. 
5-Lubchenco Lula O. Assessement of gestational age and development at birth. Pediatr Clin North Am 1970;17(2):120-45. 
6-Taller Científico de los Avances en Cuba en cumplimiento del programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el desarrollo(CIPD-94).10 años después de la Conferencia de Población y Desaarrollo .La Habana ,Diciembre del 2004.
.7- Colectivo de autores. Parto prematuro. En: Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000. p. 406-20.
8-. Jiménez Acosta S. Alimentación y nutrición. vol 1. En: Álvarez Síntes R. Temas de Med Gen Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 106-112.
9-. Velázquez Pérez A, Larramendi Pita J, Rubio Batista J. Factores de desnutrición proteico energética en niños menores de 1 año de edad. Rev Cubana Nutr. 1998;12(2):82-5.
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AUTORAS
Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández
Especialista de segunda especialidad en Ginecología Obstetricia
Profesora Asistente de Ginecología Obstetricia 
Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre.

Dra. Dalis Diago Caballero.
Especialista de primer grado en Medicina Interna
Profesor Asistente de Medicina Interna
Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre.

2006

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